Appunti di un giovane medico

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Continuità Assistenziale (ex Guardia Medica)

Il servizio di Continuità Assistenziale, garantisce gratuitamente, in caso di assenza del Medico di Famiglia l’assistenza medica di base per situazioni non urgenti che rivestono carattere di non differibilità.

“Si definisce emergenza medica una qualsiasi condizione acuta ad insorgenza inattesa che mette a rischio la vita o l’integrità fisica di un individuo e che richiede una gestione immediata.”
-Segen’s Medical Dictionary

“Si definisce urgenza medica una condizione che se non trattata si trasformerà in breve tempo in una condizione di emergenza con conseguente rischio per la vita o l’integrità fisica di un individuo."

Secondo le Linee di indirizzo nazionali sul Triage Intraospedaliero del 2019 del Ministero della Salute si definisce emergenza una condizione in cui si realizza un’interruzione o compromissione di una o più funzioni vitali (codice rosso) mentre si definisce urgenza un rischio di compromissione delle funzioni vitali con rischio evolutivo o dolore severo (codice arancione).

Secondo le stesse Linee Guida viene definita non urgenza una condizione che rappresenta un problema non urgente o di minima rilevanza clinica (codice bianco).

Per contattare il servizio di Continuità Assistenziale è necessario comporre il Numero Europeo Armonizzato, unico a livello regionale, 116117.

Rivolgersi al numero 116117 anche per l’accesso all’Ambulatorio di Continuità Assistenziale.

Il servizio è attivo

• Sette giorni su sette dalle ore 20.00 alle ore 8.00 del mattino successivo
• Sabato e prefestivi anche dalle ore 10.00 alle ore 20.00
• Domenica e festivi anche dalle ore 8.00 alle ore 20.00

Attività ambulatoriale

• nei giorni feriali dalle ore 20.00 alle ore 24.00
• sabato e prefestivi dalle ore 10.00 alle ore 24.00
• domenica e festivi dalle ore 8.00 alle ore 24.00

Prestazioni effettuate dai medici di continuità assistenziale

I medici del servizio, allertati dalla Centrale Unica Armonizzata 116117, effettuano le seguenti prestazioni:

• Visite mediche
• Prescrizione di farmaci per le terapie di urgenza e per un ciclo di massimo tre giorni
• Proposta di ricovero ospedaliero in caso di necessità
• Rilascio di certificati di malattia, in caso di necessità e per un periodo massimo di tre giorni

ASL CDT | Pagina sulla CA ASL AT | Pagina sulla CA

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Numero Unico europeo per le Emergenze (NUE): 112

Il Numero di emergenza unico europeo (NUE) 112 (uno-uno-due) è il numero di telefono per chiamare i servizi di emergenza in tutti gli Stati dell’Unione Europea.

E' possibile chiamare il Numero di emergenza Unico Europeo per richiedere urgentemente un intervento:

• delle Forze di Polizia
• dei Vigili del Fuoco
• dell'assistenza sanitaria
• dell'assistenza in mare

L’operatore dell'112, inoltra la chiamata alla Centrale operativa competente per tipologia di emergenza.

E' possibile chiamare il Numero di emergenza Unico Europeo, 112, gratuitamente da rete fissa o mobile anche quando il telefono non ha SIM, è bloccato o non si ha credito telefonico.

Il modello organizzativo prevede una Centrale unica di risposta (CUR), nella quale vengono convogliate le linee 112, 113, 115 e 118.

All’interno della Centrale gli operatori, formati per gestire la prima risposta alla chiamata, smistano le telefonate agli Enti responsabili della gestione delle emergenze (Polizia di Stato, Arma dei Carabinieri, Vigili del Fuoco o il Soccorso sanitario.

Salute.gov.it | Numero Unico Emergenze (NUE)

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PATOLOGIE

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CEFALEA

• Caratteristiche del dolore
  • dolore medio-lieve perdurante da 30 min a diversi giorni, non pulsante, costrittivo o gravativo, bilaterale tipicamente in regione occipitale (a cerchio, a fascia, a casco) } Cefalea muscolo-tensiva
  • medio-intenso perdurante da 4h a 72h, unilaterale, pulsante, aumenta con lo sforzo, associato a vomito, fotofobia, fonofobia, irritabilità, scarsa concentrazione ed eventualmente preceduto da aura (60 min) con scotomi scintillanti, parestesie degli arti o afasia momentanea} Emicrania
• Misurare
  • PAO } Cefalea ipertensiva
  • FC
  • T(°C)
  • SaO2%
• Valutare
  • rigidità nucale } Cefalea da meningite
  • anisocoria
  • segni neurologici focali

Segni di allarme

• prima comparsa dopo i 50 anni
• di nuovo inizio o diversa dal solito
• iniziata con la massima severità
• subacuta che peggiora nel tempo
• peggiora con la manovra di valsalva
• associata a segni neurologici o convulsioni
• associata a febbre, mialgia, ipertensione, perdita di peso, tensione cuoio capelluto

CEFALEA PRIMARIA

Cefalee benigne (90%) come emicrania, cefalea muscolo-tensiva o cefalea a grappolo.

Cefalea Muscolo-tensiva

• FANS al minimo dosaggio efficace
  • Ibuprofene (Brufen) cpr
    • 400 mg per episodio ripetibile
  • Paracetamolo (Efferalgan) cpr
    • 1000 mg per episodio ripetibile dopo 4h fino a un max di 3000 mg nelle 24 h
  • Naprossene (Naprosyn) cpr
    • 250 mg per episodio
  • Chetoprofene (Orudis) cps
    • 50 mg per episodio
  • ASA (Aspirina) cpr
    • 500-1000mg per episodio da assumere preferibilmente a stomaco pieno
    • controindicata nei bambini per il rischio di Sindrome di Reye

Cefalea premestruale

Estremamente diffusa può essere trattata e preventua con:

• Ibuprofene (Brufen) 40o mg ripetibile eventualmente associato a diazepam (valium) 5 mg ripetibilie fino a 10 mg nelle 24 h eventualmente associato a idroclorotiazide (esidrex) 25 mg una volta al giorno

Cefalea ipertensiva

Risponde al trattamento dell'ipertensione

• idroclorotiazide (Esidrex)
  • 25 mg una volta nelle 24h
• eventualmente associato a diazepam (Valium) cpr da 5 mg assunta 2 volte al giorno per un totale di 10 mg/die oppure clordiazepossido (Librium) cpr da 10 mg assunta 2 volte al giorno per un totale di 20 mg/die.

Cefalea da esercizio

• Indometacina (Indoxen) cpr 50 mg ripetibile fino a 3 volte in 24h

Emicrania

• Sumatriptan (imigran) cpr
  • 50 mg (100 mg nelle forme severe) ripetibili dopo 2h fino a un max di 300 mg nelle 24h
• Rizatrpitancpr
  • 10 mg ripetibili dopo 2h fino a un max di 2 dosi nelle 24h
• Paracetamolo + caffeina (Tachicaf)to

Cefalea a grappolo

• Ossigeno 100% con maschera facciale a 8L/min per 15 min } risolve solitamente da solo l'episodio acuto
• Sumatriptan (imigran) cpr
  • 50 mg (100 mg nelle forme severe) ripetibili dopo 2h fino a un max di 300 mg nelle 24h
• Didroergotamina 
  • 15-30 gtt per os

CEFALEA SECONDARIA

Cefalea da trauma cranico o da trauma cervicale, cefalea da disturbo vascolare, cefalea da crisi ipertensiva, cefalea da ipotensione liquorale, cefalea da abuso o sospensione di sostanze, cafalea da infezioni o altro.

• Valutare la gravità e valutare la necessità di ospedalizzazione del paziente

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ANSIA

• Nell'episodio di ansia acuto il farmaco di scelta sono le benzodiazepine
  • Formulazione in gocce per titolazione, specie in anziani
    • Diazepam (Valium) da 10gtt (2mg) assunte 2-3 volte il giorno a 25gtt (5mg) 1-2 volte il giorno
    • Lorazepam (Tavor) tipicamente assunto alla dose di 20gtt (1mg) assunte 2-3 volte il giorno; nelle forme severe, sotto controllo dello Specialista Psichiatra, dose massima di 50gtt (2,5mg) 3-4 volte il giorno
    • Alprazolam (Xanax) da 10gtt (1mg) assunte 2-3 volte il giorno
    • Prazepam (Prazene) da 20gtt (10mg) assunte 2-3 volte il giorno
  • Formulazione intramuscolare
    • Diazepam (Valium) 10mg iniezione intramuscolo al bisogno in forme acute di agitazione
• Al persistere del disturbo di ansia in forma cronica avviare trattamento con Sertralina (Zoloft) 50mg al mattino, possibile incrementare a 100mg/die nelle forme gravi

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LACRIMAZIONE

• Collirio a base di camomilla (Eumill)
  • fiale monodose da 0,5 mL da usare al bisogno

• altri preparati Arnistil

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BRUCIORE OCULARE

Trattamento sintomatologico per secchezza o irritazione oculare con causa aspecifica (utilizzo prolungato di lenti a contatto, espozione prloungata a monitor, stanchezza, etc.)

• Lacrime artificiali (collirio) 1-2 gtt per occhio al bisogno (Optive fusion)

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FEBBRE

Si definisce febbre una temperatura corporea superiore ai 37,5°C

• Paracetamolo (efferalgan | tachipirina sciroppo)
  • 1000 mg ogni 8h fino a un max 3000 mg nelle 24h assunti a distanza di almeno 4h

  • TACHIPIRINA SCIROPPO PEDIATRICO
    Peso	Età (approssimata)	Dose singola	Dose giornaliera
    da 7,2 kg	5-6 mesi	4.5 ml	Fino a 4 volte (ogni 6 ore)
    da 8 kg	7-10 mesi	5 ml	Fino a 4 volte (ogni 6 ore)
    da 9 kg	11-14 mesi	5.5 ml	Fino a 4 volte (ogni 6 ore)
    da 10 kg	15-19 mesi	6 ml	Fino a 4 volte (ogni 6 ore)
    da 11 kg	20-23 mesi	6,5 ml	Fino a 4 volte (ogni 6 ore)
    da 12 kg	2 anni	7,5 ml	Fino a 4 volte (ogni 6 ore)
    da 14 kg	3 anni	8,5 ml	Fino a 4 volte (ogni 6 ore)
    da 16 kg	4 anni	10 ml	Fino a 4 volte (ogni 6 ore)
    da 18 kg	5 anni	11 ml	Fino a 4 volte (ogni 6 ore)
    da 20 kg	6 anni	12,5 ml	Fino a 4 volte (ogni 6 ore)
    da 22 kg	7 anni	13,5 ml	Fino a 4 volte (ogni 6 ore)
    da 25 kg	8 anni	15,5 ml	Fino a 4 volte (ogni 6 ore)
    da 28 kg	9 anni	17,5 ml	Fino a 4 volte (ogni 6 ore)
    da 31 kg fino a 32 kg	10 anni	19 ml	Fino a 4 volte (ogni 6 ore)

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SINGHIOZZO

• Clopromazina (Largactil 25mg)
  • 1 compressa se singhiozzo, ripetibile dopo 12h (Massimo 2 comoresse dì). Fascia A.

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TOSSE

• Diidrocodeina [drocode] (Paracodeina) 20-30 gtt assunte in tre o quattro volte al giorno
  • negli adolescenti sotto i 16 anni ridurre a 10-15 gtt assunte tre o quattro volte al giorno
  • nei bambini tra i 2 e i 10 anni ridurre a 5-10 gocce assunte da una a tre volte al giorno
• oppure Destrometorfano (Aricodiltosse) 15-30 gtt assunte due o tre volte al giorno
  • nei bambini tra 4 e 12 anni ridurre a 8-15 gtt assunte due o tre volte al giorno
  • nei bambini tra 2 e 4 anni ridurre a 5-10 gtt assunte due o tre volte al giorno
  • usare con prudenza in gravidanza
• oppure Destrometorfano (Bronchenolo tosse) sciroppo assunto 3-4 cucchiai (15mL) al giorno (ogni 6-8 ore)
  • Adulti: 3-4 cucchiai (da 15 ml) al giorno, un cucchiaio ogni 4-6 ore.
    Dosaggio massimo giornaliero: 60 mL
  • Bambini al di sopra dei 12 anni: 3-4 cucchiai (da 15 ml) al giorno, un cucchiaio ogni 4-6 ore.
    Dosaggio massimo giornaliero: 60 mL
  • Bambini da 6 a 12 anni: 3-4 mezzi cucchiai (da 7,5 ml) al giorno, mezzo cucchiaio ogni 4-6 ore.
    Dosaggio massimo giornaliero: 30 mL
  • Controindicato sotto i 6 anni, così come:
    • in insufficienza respiratoria
    • insieme a i-MAO
• oppure Levodropropizina (Levotuss) in sciroppo 1 cucchiao (10 mL) assunto fino a 3 volte al giorno
  • controindicato in gravidanza
• nei bambini di età maggiore di 1 anno si può somministrare grintuss (integratore)

Altre terapie sintomatologiche:

• Sciroppo per la tosse a base di Cloperastina (Seki)

Se tosse con catarro associare mucolitico:

• acetilcisteina (fluimucil) compresse effervescenti 600 mg una al giorno ogni sera fino alla risoluzione del catarro
• oppure in alternativa carbocisteina (fluifort) sciroppo 90mg/mL da assumere:
  • Adulti: 15 ml 2-3 volte al dì
  • Bambini oltre i 5 anni: 5 ml 2-3 volte al dì
  • Bambini da 2 a 5 anni: 2,5 ml 2-3 volte al dì
  • Controindicato sotto i 2 anni
  • Controindicato
    • in gravidanza e allattamento
    • ulcera gastrica
    • contiene minime quantità di alcol, non somministrare in associazione a farmaci con effetto dissulfiram simile

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ASMA

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BPCO

Forme lievi

≤1 riacutizzazione/anno, mMRC 0-1, CAT <10

• Anticolinergico a breve durata d'azione
  • ipatropo (Atem) fino a 4 inalazioni per volta ripetibili ogni 4 ore
  • oxitropo (Oxivent) 2-3 inalazioni al giorno
• oppureSABA:
  • salbutamolo (Vetolin) 1-2 puff al bisogno (100mcg/puff)

Forme moderate

• LAMA:
  • tiotropo (Spiriva Handihaler | Spiriva Respimat) una somministrazione al giorno
  • aclidinio (Bretaris) 2 inalazioni (322 mcg) al giorno
  • glicopirronio (Seebri) una inalazione (44 mcg) al giorno
  • umeclidino (Incruse) una inalazione (55mcg) al giorno
    • come complicanza può favorire nasofaringiti o infezioni del tratto respiratorio superiore
• oppure LABA:
  • Salmeterolo (Serevent) 1-2 inalazioni (25 mcg) al giorno
  • Formeterolo (Foradil) 2 inalazioni eseguite una o due volte al giorno
  • Indacaterolo (Onbrez) una inalazione al giorno
  • Olodaterolo (Striverdi) due inalazioni al giorno
• oppureLABA +CCS:
  • Salmeterolo + Fluticasono (Seretide | Seretide Diskus) una inalazione due volte al giorno
    • Dosaggi da 25/50, 50/100, 125/250, 250/500
  • Formoterolo + Budesonide (Symbicort) una inalazione due volte al giorno
    • Dosaggi da 4.5/80, 4.5/160, 4.5/320
  • Vilanterolo + Fluticasono (Relvar) una inalazione al giorno
    • Dosaggi 22/92

Forme gravi

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EPISTASSI

• Nel caso di un episodio di sanguinamento deve essere inizialmente valutata la possibilità che sia indicato l'accesso del paziente in Pronto Soccorso in presenza di particolari elementi anamnestici o di criteri di allarme:
  • Ipotensione (possibile espressione di ipovolemia o di shockemorragico)
    • monitoraggio PAO
    • emocromo per valutazione Hb
      • eventuale trasfusione
  • Paziente in terapia anticoagulante (TAO/NAO)
    • esami di laboratorio per coagulazione: piastrine, aPTT, PT/INR, fibrinogeno
    • eventuale somministrazione di antidoto
  • Segni cutanei di una malattia emorragica
    • esami di laboratorio per coagulazione: piastrine, aPTT, PT/INR, fibrinogeno
  • Sanguinamento incoercibile non controllato dalle manovre di compressione diretta o dall'impego di farmaci
    • valutazione ORL
      • tamponamento posteriore
      • cauterizzazione con nitrato d'argento o elettrocauterio
    • monitoraggio PAO e parametri vitali
    • emocromo per valutazione Hb
      • eventuale trasfusione
  • Episodi multipli di epistassi di eziologia non acclarata
    • possibile espressione di disturbo della coagulazione o malattia oncologica
      • esami di laboratorio per coagulazione: piastrine, aPTT, PT/INR, fibrinogeno
      • valutazione specialistica ematologica
  • Trauma facciale con possibile presenza di fratture
    • esame TC massiccio facciale eventualmente esteso a tutto il cranio per trauma cranico
• Trattamento medico
  • tamponamento manuale
    • comprimere le ali nasali per 10 minuti
  • nel caso il solo tamponamento manuale non fosse sufficiente proseguire il tamponamento per altri 10 minuti ricorrendo ad un batuffulo di cotone imbibito di farmaco procoagulatorio o vasocostrittore:
    • un batuffolo di cotone imbevuto con acido tranexamico (Ugurol)
    • un batuffolo di cotone imbevuto con fenilefrina 0,25% (Nasomixin) e un anestetico topico lidocaina 2%
  • in alternativa si può inserire un tampone nasale di schiuma espandibile
    • a scopo sia lubrificante che profilattico contro infezioni è possibile aggiungere una pomata topica a base di bacitracina o mupirocina
  • in aggiunta è possibile assumere una fiala di acido tranexamico (Ugurol) disciolta in mezzo bicchiere d’acqua, eventualmente con zucchero

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EMOFTOE

• Acido tranexamico (Ugurol) assumere una fiala disciolta in mezzo bicchiere d’acqua eventualmente con zucchero

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RINORREA (RAFFREDDORE)

• Argento + efedrina (Argotone) assunto 3 gocce per narice 2-3 volte al giorno per massimo 7 giorni.
  • controindicato in:
    • pazienti sotto i 12 anni
    • malattie cardiache e ipertensione grave
    • glaucoma
    • IPB
    • ipertiroidismo
    • feocromocitoma
    • non assumere insieme a inibitori delle mono-amino-ossidasi (IMAO)
• Ibuprofene + pseudoefedrina (Nurofen Influenza E Raffreddore) in compressa da 200 mg + 30 mg compresse rivestite da assumere 1-2 compresse ogni giorno per massimo 5 giorni.
  • Non superare i 3 giorni di trattamento nei soggetti tra 12-18 anni.
  • controindicato in:
    • soggetti con età inferiore ai 12 anni
    • ulcera peptica
    • emoraggia gastrointestinale o perforazione
    • ipersensibilità ad ASA o FANS
    • grave insufficienza renale o epatica
    • insufficienza cardiaca NYHA classe IV
    • gravi malattie cardiovascolari
    • ipertiroidismo
    • DM2
    • feocromocitoma
    • glaucoma
    • IPB
    • gravidanza
    • allattamento
    • coassunzione di iMAO
• Paracetamolo + Pseudoefedrina (Vivinduo febbre e congestione nasale) 500 mg + 60 mg in granulato per soluzione orale da assumere 2-3 volte al giorno disciolti in acqua per massimo 5 giorni negli adulti e 3 giorni tra i 12 e i 18 anni
  • Controindicato in:
    • bambini sotto i 12 anni di età
    • gravidanza
    • allattamento
    • insufficienza epatica
    • insufficienza epatica
    • insufficenza renale
    • aritmie
    • ipertiroidismo
    • asma
    • DM2
    • glaucoma
    • anemia emolitica
    • coassunzione di iMAO

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RINITE ALLERGICA

• Azelastina Spray (Vividrin spray)

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CONGIUNTIVITE ALLERGICA

• Azelastina collirio (Vividrin occhi)

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FARINGODINIA

• Flurbiprofene (Froben gola) spray 0.25%
  • 2 spruzzi al bisogno fino a un massimo di 3 volte al giorno

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VERTIGINI

DIAGNOSI DIFFERENZIALE DI DOLORE AURICOLARE

• Vertigine posizionale benigna
• Malattia di Ménière
• Nueronite vestibolare
• Apoplessia labirintica
• Vertigini auricolari
• Attacco ischemico del territorio vestibolare
• Emicrania dell'arteria basilare
• Neurinoma dell'acustico
• Vertigine da patologia del tronco cerebrale e del cervelletto
• Cause minori
  • Epilessia
  • Sifilide congenita
  • Sidrome di Cogan
  • Sclerosi Multipla
  • ipotiroidismo
  • Malformazione di Arnold-Chiari

TRATTAMENTO SINTOMATOLOGICO

• Nella vertigine posizionale benigna è possibile ricorrere alla manovra di Eply
• Cinnarizina + Dimenidrinato 20 mg + 4o mg (Arlevertan) assumere una compressa dopo i pasti al bisogno fino a tre volte al giorno in soggetti di età maggiore di 18 anni
  • usare con cautela in insufficienza renale
  • non usare in insufficienza epatica
  • non indicato nella popolazione pediatrica
• Betaistina (Vertiserc | Microser) da 2 a 4 compresse da 8-16 mg dopo i pasti
  • controindicato in:
    • gravidanza
    • ulcera peptica
  • usare con prudenza in:
    • asmatici
    • feocromocitoma
  • può indurre:
    • sonnolenza
    • nausea
    • cefalea
• Nel caso di vertigine acuta si può somministrare 1 fiala di Prometazina (Farganesse) per via endovenosa
  • controindicato in:
    • gravidanza
    • sindromi depressive
  • non assumere bevande alcoliche in concomitanza
  • può indurre:
    • xerostomia
    • offuscamento del visus
    • sonnolenza
    • disturbi gastroenterici
• Nella vertigine acuta si può somministrare Levosulpiride (Levopraid) 15 gtt tre volte al giorno prima dei pasti
  • non somministrare in presenza di aritmie cardiache

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OTALGIA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE DI DOLORE AURICOLARE

• Corpi estranei
  • bambini
  • visibili in otoscopia
• Herpes Zoster del VIII nervo
  • rash vescicolare
  • tinnito
  • vertigine
  • Sindrome di Ramsay Hunt
• Mastoidite
  • dolore auricolare profondo e severo
  • febbre con brivido
  • gonfiore
  • tensione sulla mastoide
• Sinusite
  • dolore esteso ai seni frontali e mascellari
• Ascesso peritonsillare e retrofaringeo
  • febbre elevata
  • aspetto flogistico dell'orofaringe
• Miringite bollosa
  • all'otoscopia bolla sopra la membrana timpanica in corso di otite esterna con secrezione siero-ematosa
• Barotrauma
  • dolore che inizia durante la discesa in aereo o durante l'utilizzo di un respiratore subacqueo
• Colesteatoma
  • dolore associato a
  • perdita unilaterale dell'udito
  • all'otoscopia area biancastra della membrana timpanica o polipo che protrude attraverso foro della membrana timpanica
• Disordini dell'articolazione temporo-mandibolare
  • dolore intermittente, unilaterale, accentuato alla palpazione dei muscoli masticatori
• Otalgie con esame auricolare nella norma
  • Infarto miocardico
  • Dissezione aortica
  • Arterite temporale
  • Paralisi di Bell
  • Reflusso gastroesofageo
  • Neoplasie testa-collo
  • Nevralgia del trigemino
  • Nevralgia del glossofaringeo

TRATTAMENTO SINTOMATOLOGICO

•  Fenazone+Procaina (Otalgan | Cerulisina Dolore) instillare nel condotto uditivo esterno 2-4 volte al giorno:
  • Adulti: 5-8 gocce ogni volta
  • Bambini: 4-5 gocce ogni volta
• Farmaci simili impieganti per l'automedicazione da parte dei pazienti ma non necessariamente efficaci:
  • Anaurette: spray a base di sostanze di origine naturale impiegato per la dissoluzione e la rimozione del cerume accumulato nelle orecchie di adulti e bambini.
  • Cerulisina: soluzione otologica a base di Dimetilbenzene e olio di Mandorle dolci, utile per eliminare l'eccesso di cerume.
    • inclinare la testa da un lato e instillare le gocce nell’orecchio, rimanere con la testa inclinata per 5-10 minuti, lavare l’orecchio con acqua tiepida
    • ripetere l’instillazione 2-3 volte al giorno, continuando il trattamento per 3-5 giorni
    • Non confondere con Cerulisina Dolore che invece presenta i medesimi principi attivi dell'Otalgan con effetto antidolorifico

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DOLORE

Toolbox di farmaci utilizzabili nella gestione del dolore e dei sintomi e stati fisici annessi.

Come indicazione generale è bene utilizzare la minima dose efficace per il minor tempo efficace e mantenere minima la dose sfruttando l'associazione di più principi attivi per incrementare per effetto sinergico l'azione antidolorifica e ridurre gli effetti collaterali.

• Paracetamolo (Efferalgan)
  • 1000 mg ogni 8h fino a un max 3000 mg nelle 24h assunti a distanza di almeno 4h
• Ibuprofene (Brufen) cpr
  • 400-6'' mg per episodio ripetibile
• Chetoprofene (Orudis) cps da 50 mg assunte fino a 2-3 volte al giorno dopo i pasti
  • negli stati di dolore grave è possibile raddoppiare la dose con tre somministrazioni da 100 mg al giorno
• Paracetamolo+ibuprofene (Tachifene)
• Narpossene (Naprosyn) assuntao dopo i pasti nella dose di 500 mg cpr come prima dose di attacco seguita da 250 mg al giorno per tre-sette giorni
  • Nel caso di dolore intenso non controllato è possibile usare una dose di 1000 mg come prima dose d'attacco seguita da 500 mg al giorno
  • In alcuni trial ha dimostrato minori effetti collaterali cardiaci per cui risulta da preferire tra i FANS nei pazienti con comorbidità cardiovascolari
• Nimesulide (Aulin) una compressa o bustina da 100 mg assunta una o due volte al giorno dopo i pasti
  • controindicato nei pazienti con comorbidità gastrointestinali per la presenza di importanti effetti collaterali
• Eterocoxib (Arcoxia) una compressa da 60-90-120 mg una volta al giorno
  • da preferire nei pazienti con rischio gastointestinale
  • controindicato nei pazienti affetti da malattie cardiovascolari
    • cardiopatia ischemica
    • scompenso cardiaco moderato o grave
    • patologie arteriose periferiche
    • patologie cardiache in generale
• Ketorolac (Lixidol) potente FANS in fiale da 30mg viene somministrato per via intramuscolare in dosi da 10 mg ripetibili ogni 4-6 ore per trattamenti di breve durata (necessariamente inferiori a 2 giorni da scheda tecnica) per il trattamento del dolore da colica renale o per il dolore post-operatorio, ogni ulteriore impegno è off-label
• Paracetamolo+Codeina (Co-efferalgan) in cpr da 500+30 mg assunto da una a tre voltre il giorno con un intervallo minimo di sei ore per un massimo di tre giorni
• Paracetamolo+Tramadolo (Kolibri) di cui vanno assunte due compresse da 325+37,5 alla prima somministrazione a cui segue una o due compresse ogni sei ore fino a un massimo di otto compresse al giorno (con una dose totale equivalente pari a 300 mg di tramadolo e 2600 mg di paracetamolo)
• Tramadolo (Contramal) di cui si somministrano compresse o fiale da 50-100 mg al bisogno ad un intervallo minimo di sei ore fino ad una dose massima di 400 mg/die
  • nel dolore cronico preferire la formulazione retard da 100 mg
  • controindicato nel pazienti che hanno subito un recente trauma cranico o che sono affetti da ipertensione endocranica
  • oppiode sintetico con importante azione analgesica, somministrare sempre la minima dose efficace
• Ossicodone/Naloxone (Targin) avviare la terapia somministrando cpr da 10+5 mg ogni 12 ore e titolando fino a raggiungere la minima dose efficace che deve essere comunque inferiore a 160+80 mg di dose giornaliera totale
  • nei pazienti oncologici con precedenti somministrazioni di farmaci oppioidi si deve considerare che la dose utile potrà essere più elevata della popolazione generale
• Tiocolchicoside (Muscoril) somministrato per via intramuscolare come una fiala da 4 mg due volte al giorno per al massimo 5 giorni oppure come cps 4-8 mg due volte al giorno per os per non oltre 7 giorni
• Betametasone (Bentelan fiale) il fiale da 4 mg in 2 mL eseguire una iniezione intramuscolare al giorno per tre giorni nel trattamento del dolore muscolare

DOLORE NEUROPATICO

• Amitriptilina (Laroxyl) cps da 25 mg in genera assunta a dosi di 25-50 mg in unica dose serale
• Pregabalin (Lyrica) compresse assunte in dose abituale da 75 mg due-tre volte al giorno

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CERVICALGIA

• Spesso il dolore è legato ad una contrattura ed è maggiormente responsivo
• Diclofenac (Voltaren Emulgel) ad uso topico applicato sulla regione interessata una o due volte al giorno (sera / mattina e sera)
• eventualmente associato a Tiocolchicoside (Muscoril) somministrato per via intramuscolare come una fiala da 4 mg due volte al giorno per al massimo 5 giorni oppure come cps 4-8 mg due volte al giorno per os per non oltre 7 giorni
• Betametasone (Bentelan fiale) il fiale da 4 mg in 2 mL eseguire una iniezione intramuscolare al giorno per tre giorni

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LOMBOSCIATALGIA (IN ERNIA DEL DISCO)

• Riposo a letto con articolazione delle anche e delle ginocchia in posizione semiflessa
  • posizionare dei cuscini sotto le ginocchia
  • alcuni autori suggeriscono di ridurre il periodo di allettamento al solo periodo necessario con un successivo recupero precoce delle attività quotidiane più leggere
• Cerotti medicati contenenti piroxicam 14 mg (Brexidol) da applicare una volta al giorno, non di più, per massimo 7 giorni
  • controindicato in:
    • età < 12 anni
    • gravidanze e allattamento
    • terapia anticoagulante
    • allergia ai FANS
    • ulcera peptica in fase attiva
    • asma bronchiale
    • storia di emorragia gastrointestinale
• Diclofenac (Voltaren)
• Naprossene (Naprosyn)
• Dicloreum lento rilascio 150 mg dopo pranzo + tachidol bustine 500mg+30mg ogni 12 ore (mattina e sera) per 4 giorni + expose compresse 100mg dopo colazione e cena per 10 giorni oppure sirdalud 2mg alla sera (può dare sopore).
• Nelle forme gravi può essere somministrata un'associazione tra paracetamolo e ossicodone a basso dosaggio (Depalgos) 352 mg+5 mg
  • oppure in alternativa paracetamolo e codeina (tachidol) 500 mg + 30 mg
• a scopo di integrazione farmacologica può essere associata levoacetilcarnitina (Nicetile) da assumere una compressa da 500 mg 2- volte al giorno

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STIRAMENTO

• Borsa del ghiaccio o ghiaccio secco applicato direttamente sulla lesione
• Arnica (Arnithei) ad uso topico applicato sulla regione interessata tre o quattro volte al giorno
  • l'effetto dell'arnica sul dolore è dubbia nelle letteratura EBM
  • può comunque esercitare un effetto placebo in forme lievi dove il trattamento farmacologico non risulta necessario in pazienti motivati al trattamento
  • la scelta del farmaco è fortemente legata all'esperienza del medico
• Diclofenac (Voltaren Emulgel) ad uso topico applicato sulla regione interessata una o due volte al giorno (sera / mattina e sera)
• Nel caso di dolore di maggior rilievo è possibile applicare una formulazione di Diclofenac al 4% (Dolaut)

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STRAPPO

• Borsa del ghiaccio o ghiaccio secco applicato direttamente sulla lesione
• Diclofenac (Voltaren Emulgel) ad uso topico applicato sulla regione interessata una o due volte al giorno (sera / mattina e sera)

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EMATOMA

• Borsa del ghiaccio o ghiaccio secco applicato direttamente sulla lesione
  • il freddo esercita un'azione vasocostrittiva che limita il rifornimento dell'ematoma nella fasi precoci
• Arnica (Arnithei) ad uso topico applicato sulla regione interessata tre o quattro volte al giorno
  • l'effetto dell'arnica sul dolore è dubbia nelle letteratura EBM ma ha dimostrato un'efficacia superirore a placebo nel velocizzare il riassorbimento di ecchimosi ed ematomi
• Diclofenac (Voltaren Emulgel) ad uso topico applicato sulla regione interessata una o due volte al giorno (sera / mattina e sera)
• Negli ematomi più voluminosi e severi dopo aver valutato la stabilità emodinamica del paziente, valutato l'anamnesi farmacologica e patologica ed escluso la possibilità di contestuali sanguinamenti interni è opportuno inviare ad una valutazione ospedaliera per valutazione ecografica e drenaggio ecoguidato o chirurgico associato ad eventuale embolizzazione del vaso che rifornisce l'ematoma

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DISTORSIONE

• Eseguire un RX per valutare l'assenza di lesioni ossee associate
• Valutare l'esecuzione di un'ecografia dei tessuti superficiali nel caso si sospettino lesioni tendinee o legamentose associate
• Borsa del ghiaccio o ghiaccio secco applicato direttamente sulla lesione
• Diclofenac (Voltaren Emulgel) ad uso topico applicato sulla regione interessata una o due volte al giorno (sera / mattina e sera)

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LUSSAZIONE

• Dopo aver escluso la presenza di lesioni vascolari che posso richiedere una stabilizzazione emodinamica inviare il paziente, anche con mezzo proprio, ad un servizio di DEA al fine di
  • esegugire un RX per escludere lesioni associate
  • esegugire una manovra di riduzione da Specialista Ortopedico seguita da una RX post-procedurale per escludere fratture derivanti dalla manovra
• Per il trattamento del dolore è possibile sommonistrare antidolorifici
  • mono-somministrazione di di Diclofenac (Voltaren fiale) per via intrumoscare IM
  • Narpossene (Naprosyn) assuntao dopo i pasti nella dose di 500 mg cpr come prima dose di attacco seguita da 250 mg al giorno per tre-sette giorni
    • Nel caso di dolore intenso non controllato è possibile usare una dose di 1000 mg come prima dose d'attacco seguita da 500 mg al giorno

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FRATTURA

• Dopo aver escluso la presenza di lesioni vascolari che posso richiedere una stabilizzazione emodinamica inviare il paziente, anche con mezzo proprio, ad un servizio di DEA al fine di
  • eseguire un RX (seguita da eventuale TC) per confermare la diagnosi di frattura e definire il tipo di frattura
  • riduzione e gessatura della frattura o indiciazione ad intervento di chirurgia ortopedica
• Per il trattamento del dolore è possibile sommonistrare antidolorifici
  • mono-somministrazione di di Diclofenac (Voltaren fiale) per via intrumoscare IM
  • Narpossene (Naprosyn) assuntao dopo i pasti nella dose di 500 mg cpr come prima dose di attacco seguita da 250 mg al giorno per tre-sette giorni
    • Nel caso di dolore intenso non controllato è possibile usare una dose di 1000 mg come prima dose d'attacco seguita da 500 mg al giorno

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DOLORE TORACICO

Il dolore toracico cardiaco viene definito come “qualsiasi dolore, riferito dalla base del naso all’ombelico anteriormente e dalla nuca alla 12 vertebra toracica posteriormente, che non abbia una causa traumatica o chiaramente identificabile che la sottenda”.

Il Paziente con tale sintomi deve essere sistematicamente inviato in PS d'urgenza allertando personalmente il 112 e rimanendo a disposizione del malato.

Il PS il sintomo viene inquadrato al triage con codice rosso e giallo e i primi rilievi strumentali che vengono eseguiti sono un ECG e la determinazione degli enzimi cardiaci, in particolare la troponina.

Un ecg significativo (con o senza sopra-slivellamento del tratto ST) e/o un significativo incremento della troponina, permettono di scremare la gran parte dei pazienti che debbano essere avviati a terapia rivascolarizzante.

In caso di ECG e/o enzimi non dirimenti questi vengono ripetuti a 2-4 ore per valutarne la evoluzione.

In questo caso, in associazione al rilievo di altri parametri quali:

• l'emogasanalisi
• il tipo di dolore e la sua irradiazione
• la asimmetria dei polsi periferici
• il d-dimero
• il radiogramma del torace

• Score 0 - 4: Rischio basso
• Score 4 - 6: Rischio medio
• Score 7 - 10: Rischio alto

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CALCOLOSI RENALE

Prevenzione

• Abbondante idratazione (>2L acqua al giorno), riduzione della concentrazione delle urine
  • unica indicazione di prevenzione EBM
• Assunzione giornaliera di citrato di potassio (Lithos), effetto alcalinizzante sulle urine
  • l'efficacia è dubbia secondo EBM

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COLICA RENALE

Trattamento del dolore con:

• Applicazione di impacchi caldi sulla regione dolente (eventualmente sostituiti da aria calda tramite phon)
• Ketorolac (Lixidol) potente FANS in fiale da 30mg somministrato per via intramuscolare in dosi da 10 mg ripetibili ogni 4-6 ore per trattamenti di breve durata (necessariamente inferiori a 2 giorni da scheda tecnica) per il trattamento del dolore da colica renale o per il dolore post-operatorio, ogni ulteriore impegno è off-label
• oppure Diclofenac (Voltaren fiale) una fiala per via intramuscolare
• eventualmente associato a una fiala da 10 mg per via intramuscolare di Scopolamina (Buscopan fiale)
  • l'utilità della somministrazione di antispastici nella colica renale è dubbia in letteratura
  • controindicato nel caso di
    • Glaucoma ad angolo acuto non trattato
    • Tachicardia o Tachiaritmie cardiache
    • Ipertrofia prostatica associata a ritenzione urinaria.
    • Stenosi pilorica ed altre condizioni stenosanti il canale gastroenterico quali
      • Ileo paralitico o ostruttivo, megacolon, colite ulcerosa
      • Esofagite da reflusso
      • Atonia intestinale dell'anziano e dei soggetti debilitati
    • Miastenia grave
• eventualmente associato nelle forme più severe a Tramadolo (Contramal) di cui si somministrano compresse o fiale da 50-100 mg al bisogno ad un intervallo minimo di sei ore fino ad una dose massima di 400 mg/die

Trattamento della nausea con una fiala per via intramuscolare da 10 mg di metoclopramide (Plasil fiale) oppure per os (Plasil)

Trattamento espulsivo con:

• tamsulosina 1 cps da 0,4 mg
• associata a metilprednisolone 16 mg/die
• e idratazione forzata
  • l'utilità di associare il cortisone e l'idratazione forzata è dubbia in letteratura

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DISPEPSIA

• Biochetasi 2 bustine o 2 compresse effervescenti fino a 3 volte al giorno sciolte in mezzo bicchiere d'acqua [OTC]
• Una bustina di Geffer al bisogno [OTC]
• Levosulpiride (Levopraid) compresse da 25 mg 3 volte al giorno prima dei pasti
  • controindicato in
    • gravidanza
    • allattamento
    • epilessia
    • stati maniacali
    • maniaco-depressive
    • feocromocitoma
    • mastopatia maligna

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NAUSEA E VOMITO

• Metoclopramide (Plasil fiale) una fiala da 10 mg mezz’ora prima dei pasti principali tre volte al giorno, non assumere alcolici in concomitanza
• Eventualmente è possibile somministrare domperidone (Raxar) in compresse orosolubili (fascia C) da 10 mg tre volte al giorno prima dei pasti fino al miglioramento dei sintomi e al più per una settimana.
  • la forma orosolubile permette una buon assorbimento anche in presenza di vomito
• In caso di emesi incoercibile e impossibilità di somministrare farmaci per os si può ricorrere a:
  • Peridon supposte (fascia C) massimo una supposta da 30mg al giorno
  • Plasil in fiale intramuscolo (fascia A) massimo da 30mg al giorno
  • Limican in fiale intramuscolo (fascia A)
• Periodo di digiuno seguito da reintroduzione graduale di liquidi e successivamente di alimenti solidi in piccole assunzioni durante il giorno
  • evitare cibi ricchi di grassi, bevande gassate, acide o zuccherate
• Se nausea e vomito non controllati con solo metoclopramide (specie nei Pazienti oncologici) si può somministrare Ondaserton 4mg compresse orosolubili (massimo 2 compresse al giorno per masimo 2-3 giorni consecutivi). Fascia A.
• Nel caso di nausea in gravidanza o in pazienti pediatrici si può ricorre ad integratori:
  • Nausil, un integratore alimentare a base di vitamine del gruppo B, zenzero e citrati da assumere con acqua e zucchero
    • 15 gocce due volte al giorno nei bambini (anche al di sotto dei 6 anni)
    • 30 gocce due volte al giorno negli adulti
• Nel caso di episodi di vomito entro 30 minuti dall'assunzione di un farmaco per OS è come se la  somministrazione non fosse avvenuta e si deve considerare di somministrare nuovamente il farmaco
  • questo non vale per i farmaci orosolubili che vengono assorbiti dalla mucosa orale

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COLICA BILIARE

Trattamento del dolore con:

• Rociverina (Rilaten) 1 fiala da 20 mg in 1 mL da sommonistrare per via intramuscolare
• oppure Diclofenac (Voltaren fiale) 75 mg per via intramuscolare
• associato a Plasil per via intramuscolare in caso di vomito
• associato a una fiala da 10 mg di Valium somministrata intramuscolo in caso di agitazione
• sono controindicati oppioidi o oppiacei
  • provocano una contrazione dello sfindetere di Oddi esacerbando l'ostruzione delle vie biliari
• in caso di febbre associare ampicillina (Ampital) 1 fiala per via intramuscolare tre volte al giorno per un periodo di 6-7 giorni

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IPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA

• Nel caso di sintomi lievi in paziente giovane si può provare un primo trattamento con un'integratore a base di Serenoa Repens quali possono esssere
  • Serenoa + Ortica 160mg + 120 mg (Prostaplant)
  • altri integratori a base di Serenoa con dosaggio intorno ai 320 mg
• Repentina (Permixon) 320 mg capsule molli 1 o 2 capsule al giorno in base ai sintomi
• eventualemnte associata a Silodosina (Urorec) di 4 mg (incrementabile anche ad 8 mg) ogni sera
• eventualemnte associata a Beclometasone 3 mg supposte (Topster) ogni 12 ore per 10 giorni

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METEORISMO

• Carbone vegetale
• Simeticone (Simecrin)

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COLICA ADDOMINALE

• Assumere 1-2 compresse di Scopolamina (Buscopan) fino a 3 volte al giorno fino alla risoluzione del sintomo
  • controindicato nel caso di
    • Glaucoma ad angolo acuto non trattato
    • Tachicardia o Tachiaritmie cardiache
    • Ipertrofia prostatica associata a ritenzione urinaria.
    • Stenosi pilorica ed altre condizioni stenosanti il canale gastroenterico quali
      • Ileo paralitico o ostruttivo, megacolon, colite ulcerosa
      • Esofagite da reflusso
      • Atonia intestinale dell'anziano e dei soggetti debilitati
    • Miastenia grave
  • si può utilizzare con cautela in gravidanza
  • si può utilizzare a basse dosi in allattamento
    • la scheda tecnica suggerisce di evitare
    • il farmaco viene impiegato sia in gravidanza che in caso di cure paliative anche nei neonati
      • quindi non tossico nel bambino anche piccolo per quanto da usare con moderazione

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DIARREA

Emissione di feci di consistenza diminuita o liquida, tipicamente auto-limitantesi in 2-3 giorni.
Viene definita persistente de perdura da 14 a 29 giorni e poi cronica se di durata superiore a 30 giorni.

• Indicazioni alimentari:
  • adeguata idratazione orale, consigliabile consumare nelle 24h una bevanda composta da:
    • 1L di acqua
    • 4 cucchiai di zucchero
    • 1 cucchiaio di sale
    • succo di due arance
    • 1 cucchiaio di bicarbonato
  • dieta povera di grassi e priva di caffè o alcolici, lattosio, spezie e peperoncino
  • possono essere consigliati pesce bollito, yogurt, pollo, banane, patate e pane tostato
• Diosmectite + elettroliti (Catidral) da assumere fino a 6 volte al giorno per i primi tre giorni e successivamente 3 volte al giorno fino alla risoluzione dei sintomi
• Diosmectite (Diosmectal) da assumere una bustina 3 volte al giorno
• Loperamide (Imodium): 2 compresse dopo la prima scarica e poi 2 ad ogni ulteriore scarica. Massimo 6-8cp/die. Fascia C.
• Fermenti lattici (Codex) 1 compressa tutti i giorni

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STIPSI

Definita come evacuazione inferiore a tre volte a settimana o come emissione difficoltosa e poco frequnete di feci dure.

Indicazioni comportamentali:

• Attività fisica, spesso la stipsi è secondaria alla sedentarietà
• Assunzione alimentare di fibre associata a un incrementata assunzione di liquidi (1,5-2 L/die)

Manovre:

• Nel caso di fecalomi è possibile provare a romperli all'esplorazione rettale oppure eseguire un clistere evacuativo

Trattamenti farmacologici:

• Macrogol (Movicol): 1 bustina al giorno (fino a un massimo di 4 bustine/die)
• Lattulosio (Laevolac) da assumere 1 cucchiaio da cucina (10 mL) per 3 volte al giorno (Massimo 3 cucchiai x 3 volte al giorno). Fascia C.
• Senna foglia (Pursennid): 2 compresse alla sera. Fascia C.

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DIVERTICOLOSI

Nelle forme lievi può essere utile Fibrolax una bustina alla sera

Nelle forme lievi/moderate senza segni di diverticolite viene spesso prescritto nella pratica clinica, per quanto con scarsa letteratura a supporto, Rifamixina (Normix) 200mg cpr ogni 6-8 per 7 giorni, eventualmente da ripetere la prima settimana ogni mese.

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DIVERTICOLITE

Nel caso di febbre e dolore addominale (tipicamente in fossa iliaca sinistra) in noto quadro di diverticolosi va sospettata una diverticolite acuta.

Il paziente andrebbe indirizzato in un Pronto Soccorso per eseguire una RX addome ed eventualmente una TC per ricercare raccolte.

Il trattamento è basato su antibiotici per os:

• Ciprofloxacina (Ciproxin) 500mg ogni 12 oer per 10-14 giorni
• in alternativa Amoxicillina e Acido Clavulanico (Augmentin) 875mg+125mg ogni 8 ore per 10-14 giorni
• oppure in alternativa Metronidazolo (Flagyl) 500mg ogni 8 ore
• oppure in contesto ospedaliero Piperacillina/Tazobatam (Tazocin) per ev

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ERITEMATOSI

• Nel caso di eritematosi lieve aspecifica è possibile provare un primo trattamento "empirico" con crema a base di ossido di zinco (Vea Zinco) al bisogno
  • possibile impiegare in gravide e neonati
  • utile per le eritematosi da pannollino nel lattante

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ORTICARIA O PRURITO

Terapia topica:

• Applicazione cutanea localizzata di Reactifargan 2% crema fino a 3-4 volte al giorno
• oppure in alternativa applicazione topica di Fenistil 0.1% gel da applicare 2-3 volte al giorno per massimo 5-7 giorni
• oppure in alternativa applicazione topica di  Foille sole crema dermatologica fino a 3-4 volte al giorno

Terapia orale:

• Cetirizina (Zirtec) 10 mg compresse da assumere 1 compressa alla sera
  • se i sintomi persistono dopo 2-4 settimane è possibile aumentare la dose fino a 3-4 volte (fino a 40 mg/die) [SIMI Handbook]
    • insufficienza epatica o renale richiedono una dose ridotta
• Idrossizina (Atarax) 25 mg assunte tre volte al giorno oppure in unica dose serale da 50-75 mg alla sera; può causare sonnolenza eventualmente sfruttabile nel trattamento del prurito nervoso
• Ciproeptadina (Periactin) in compresse da 4 mg da assumere fino a 4 volte al giorno, utile nell'orticaria da freddo
• Loratidina (Clarityn) 10 mg al giorno, antistaminico non sedativo privo di significativo rischio aritmico.

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TROMBOSI VENOSA SUPERFICIALE

• La Trombosi Venosa Superficiale (TVS) è causata a un coagulo all'interno di una vena superficiale degli arti superiori o inferiori
  • meno frequentemente, possono essere coinvolte una o più vene del torace o del seno (Malattia di Mondor).
• La TVS dell'arto superiore il più delle volte deriva da un'infusione o cateterismo EV;
• le vene varicose sembrano essere il principale fattore di rischio per l'arto inferiore
  • in particolar modo nelle donne
• La TVS raramente provoca complicanze gravi e solo raramente porta alla formazione di emboli.
• I sintomi tipici sono
  • dolore
    • esacerbato alla palpazione/compressione della vena interessata
  • indolenzimento
  • tumefazione cordoniforme contigua alla vena superficiale palpabile
  • la cute sovrastante si presenta
    • calda
    • eritematosa

Diagnosi della trombosi venosa superficiale

• La diagnosi si basa sull'anamnesi e sull'esame obiettivo.
• I pazienti con trombosi venosa superficiale sopra il ginocchio presentano un aumentato rischio di trombosi venosa profonda e devono essere sottoposti a ecografia.

Trattamento della trombosi venosa superficiale

• Il trattamento tradizionale della trombosi venosa superficiale comprende:
  • Impacchi caldi
  • Farmaci Antinfiammatori Non Steroidei (FANS)
  • Nelle forme lievi si può somministrare terapia topica con hirudoid 25000 u.i. da applicare due volte al giorno sulla porzione interessata per 3-4 giorni, successivamente dimezzare la dose fino alla scomparsa della sintomatologia; in alternativa è possibile preparare un'impacco medicato.
• Nei pazienti con estesa trombosi venosa superficiale, l'anticoagulazione (p. es., con eparina a basso peso molecolare, fondaparinux) è spesso utile.
  • Il regime ottimale e la durata sono sconosciuti, ma la maggior parte degli esperti consiglia di trattare per circa 1 mese con eparina a basso peso molecolare
    • enoxaparina (Clexane) 40 mg sottocute 1 volta/die
    • fondaparinux (Arixtra) 2,5 mg sottocute 1 volta/die

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TROMBOSI VENOSA PROFONDA

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EMORROIDI

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Dolore anale esacerbato alla defecazione ed in postura seduta più o meno associato a perdite di sangue alla defecazione:

• Malattia emorroidaria
• Ragade anale
• Neoplasie del colon-retto

DIAGNOSI

• Esame obiettivo ed esplorazione rettale
  • per conferma del sospetto diagnostico ed esclusione del sospetto di ragade
• Esame specialistico proctologico con anoscopio o rettoscopio
• Colonscopia
  • nei soggetti di età maggiore di 40 anni o con fattori di rischio per neoplasia del colon che hanno presentato sangue nelle feci al fine di escludere una neoplasia del colon

PROGNOSI

• La malattia emorroidaria è classificata in quattro gradi:
  • Grado I: sanguinamento senza procidenza
  • Grado II: procidenza che si riduce spontaneamente
  • Grado III: procidenza che richiede una riduzione manuale
  • Grado IV: procidenza irriducibile
• le emorroidi di I-II grado guariscono più frequentemente con la sola terapia medica
  • le emorroidi di secondo stadio che non rispondono a terapia medica vengono trattate chirurgicamente
• le emorroidi di III-IV grado tendono a necessitare di terapia chirurgica

PREVENZIONE

• Evitare la sedentarietà
• Dieta ricca di fibre e buona idratazione
• Moderata attività fisica quotidiana

TERAPIA COMPORTAMENTALE

• Evitare condizioni di stipsi con una dieta ad alto residuo (ricca di fibre), una buona idratazione e movimento quotidiano
  • nel caso di paziente non deambulanti o dove necessario è possibile utilizzare supposte lubrificanti di glicerina oppure lassativi non irritanti
• Abolire alimenti che il paziente individua come possibili fattori scatenanti
• Vietare al paziente di rimanere lunghi periodi di tempo seduto in bagno
• Per il trattamento del dolore locale possono essere utili delle immersioni in bagno caldo
• Ridurre le emorroidi procinenti con l'aiuti di una pomata lubrificante (Luan)

TERAPIA FARMACOLOGICA

• Applicare Fluocinolone Acetonide + Ketocaina (Proctolyn) in crema 2-3 volte al giorno a livello della regione anale
• oppure in alternativa si può applicare Idrocortisone + Esculoside + Amilocaina + Benzocaina + Benzalconio Cloruro (Proctosedyl) in crema 2-3 volte al giorno a livello della regione anale
• è utile associare per supporto parafarmacologico unguento anale a base di lievito a funzione lubrificante (Formulazione H) fino a 2-3 volte al giorno, quando possibile, dopo ogni evacuazione
• è inoltre utile associare Diosmina + Esperidina (Daflon) per una settimana (7 giorni di trattamento, non di più senza prima una rivalutazione) da assumere 3 compresse 2 volte al giorno dopo i pasti principali (pranzo-cena) durante i primi 4 giorni di trattamento mentre nei 3 giorni successivi la dose giornaliera è di 2 compresse dopo pranzo e due compresse alla sera.
• è inoltre possibile ottenere un'effetto antinfiammatorio con supposte di mesalazina (Asamax) assunte una o due volte al giorno.

TERAPIA CHIRURGICA

• Nel caso di coaguli sottocutanei che portano a forme molto dolorose si può procedere ad evacuazione con incisione chirurgica
• Nelle emorroidi sintomatiche resistenti al trattamento conservativo si può ricorrere a:
  • Iniezioni sclerosanti
  • Legatura elastica
  • Criochirurgia
  • Laserchirurgia
  • Fotocoagulazione
  • Elettrocoagulazione
  • Emorroidectomia chirurgica

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MALATTIE INFETTIVE

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MALATTIE ESANTEMATICHE

Scarlattina

• Infezione da Streptococchi beta-emolitici di gruppo A (SBEA) produttori di tossina eritrogena
• Incubazione di 2-5 giorni
• Clinica
  • Esordio acuto con faringodinia, febbre levata, cefalea, nausea, vomito
    • Faringite essudativa 
    • Enantema } punteggiatura rossa del palato molle su base eritematosa
    • Lingua disepitelizzata
      • Segno della "lingua a fragola"
  • Esantema maculo-papulare su cute iperemica dopo 12-36 ore dall'esordio
    • Segno della mano gialla } cute giallastra dopo compressione con mano
• Diagnosi
  • Clinica
  • Tampone faringeo per SBEA } non indispensabile ai fini della diagnosi territoriale, può essere sufficiente la clinica
  • Elavaziono titolo ASLO dopo l'infezione  } non indispensabile ai fini della diagnosi territoriale,
• Trattamento
  • Isolamento per 3 giorni dall'inizio dell'antibiotico
  • Azitromicina (Zitromax) una compressa da 500mg al giorno per tre giorni
  • oppure Eritromicina (Eritrocina)
• Complicazioni
  • Otite media
  • Sinusite acuta
  • Adenite suppuratica
  • Ascessi peritonsillari
  • Al giorno d'oggi risultano rare le complicazioni settiche a distanza quali meninigite, ascesso cerebrale, endocardite oppure osteomielite.

Morbillo

Varicella

• Trattamento generale
  • indicato isolamento fino alla scomparsa delle croste
  • utilizzo di guanti e maschere in ambiente ospedaliero
  • riposo a letto fino alla regressione della febbre
  • dopo la risoluzione del periodo febbrile mantenere la cute pulita con frequenti docce o bagni
  • mantenere le unghia corte (soprattutto nei bambini per evitare danni cutanei al grattamento e una possibile sovrainfezione batterica
• Terapia cutanea
  • nel caso di sovrainfezione batterica locale delle vescicole applicare pomata locale di mercurocromo 2%
• Terapia sintomatologica
  • paracetamolo (Tachipirina) al bisogno per la febbre
    • è CONTRONIDICATO somministrare aspirina in età pediatrica per il rischio della Sindrome di Reye
  • idrossizina (Atarax) negli adulti una compressa da 25 mg tre volte al giorno per il trattamento del prurito
    • dose incrementabile , con criterio, negli adulti fino a 100 mg tre volte a giorno
    • per ridurre la sonnolenza il farmaco può essere somministrato in un unica assunzione da 50-75 mg alla sera prima di andare a dormire
    • nei bambini
  • oppure, nel caso di prurito, dimetindene (Fenistil), disponibile in compresse da 1mg o gocce 0,1%
    • negli adulti una compressa da 1 mg assunta tre volte al giorno
    • nei bambini 1 gtt/kg assunta tre volte al giorno
  • oppure, nel caso di prurito, ciproeptadina (Periactin) compresse da 4 mg assunte quattro volte al giorno
• Terapia antivirale
  • solo nel caso di pazienti immunodepressi o in presenza di complicanze quali polmonite, interessamento corneale o del nervo trigemino.
  • aciclovir (Zovirax) una compressa da 800mg assunta 5 volte a giorno per 7 giorni
• Terapia antibiotica, nel caso di sovrainfezione da stafilococchi, in aggiunta alla disinfezione locale
  • amoxicillina/clavulanico (Augmentin) compresse da 875 mg + 125 mg in adulti (e bambini > 40 kg) una compressa ogni 12 ore per 10 giorni
    • nei bambini < 40 kg utilizzare sospensione con dosaggi pro/kg

Quinta Malattia

Sesta Malattia

Bocca-Mani-Piedi

• Malattia esantematica dei neonati e dei bambini dovuta a infezione da Enterovirus (Coxsackie A16, Enterovirus 17)
• Trasmissione per contatto diretto con muco, saliva o feci di soggetto infetto
• Incubazione 4-6 giorni
• Presentazione clinica con febbricola, malessere, esantema vescicolo prurigginoso a dorso delle dita, palmo delle mani, piedi e talora regione glutea, esantema vescicoloso sulla lingua
• Diagnosi clinica
• Terapia sintomatologica con antipiretici
• Profilassi con comuni norme igieniche
  • evitare di rompere le bolle per non aumentare la contagiosità del virus
• Complicazione rara: meningite asettica, miocardite

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HERPES SIMPLEX

• Aciclovir e analoghi della stessa classe (Valaciclovir, Famciclovir) sono controindicati in gravidanza e allattamento
• La maggior parte degli episodi di herpes ricorrente è di lieve entità e può non richiedere terapia
• Alla comparsa di manifestazioni oculari (congiuntivite, cheratite, corioretinite) consultare per parere specialistico l'oculista
• La riattivazione avviene tipicamente in corrispondenza di
  • infezioni virali
  • stress
  • traumi
  • fase premestruale
  • esposizione alla luce solare
• La diagnosi è tipicamente clinica ma nel caso si può ricorrere
  • allo striscio del liquido delle vescicole
  • ricerca di anticorpi anti-HSV
    • durante l’infezione acuta si ha un innalzamento degli anticorpi specifici di classe M (IgM) seguito dall’aumento delle IgG, che permangono tutta la vita.
    • il test rivela la presenza delle IgM sia verso l'HSV1 che verso l'HSV2 dove in caso di positività delle IgM, si ricerca la presenza della IgG (anti-HSV1 o anti-HSV2) che permette di differenziare tra infezione da Herpes virus di tipo 1 o 2.

HERPES SIMPLEX LABBIALE

• Infezione sostenuta principalmente da Herpes Simplex Virus tipo I (HSV-1)
  • Manifestazioni orali: gengivo-stomatite, faringite
  • Manifestazioni cutanee: patereccio ungueale

Trattamento farmacologico

• Trattamento topico con aciclovir crema (Zovirax crema) da applicare più precocemente possibile sulla lesione ogni 4 ore per 7 giorni.
  • usare un guanto monouso per prevenire la diffusione del virus
• Nel caso di infezione primaria orolabiale, nelle ricorrenze soprattutto se estese e negli episodi prolungati è possibile trattare per os con:
  • aciclovir (Aciclin) una compressa da 200 mg assunta quattro volte al giorno (ogni 6 ore) per 5 giorni (estendibile fino a 7-10 giorni in caso di necessità)
    • prescrizione non prevista in NOTA 84 e quindi da prescrivere a carico del Paziente su Ricetta Bianca
  • oppure in alternativa con valaciclovir

HERPES SIMPLEX GENITALE

• Infezione sostenuta principalmente da Herpes Simplex Virus tipo II (HSV-2)
  • Manifestazioni genitali: uretrite, vaginite, cervicite, endometrite, salpingite, proctite
    • la presentazione clinica può avvenire spesso in modo atipico con fissurazioni perianali e vulvari, cerviciti, irritazione e secrezione vaginale e uretrale, disuria, dolore pelvico cronico neuropatico
• Nel caso di infezione da HSV-2 in gravidanza è necessario orientare ad una gestione specialistica ginecologica
  • in presenza di manifestazioni cliniche in prossimità del parto la gravida viene avviata al parto cesareo altrimenti non indicato

Indicazioni generali

• I soggetti affetti da HSV-2 dovrebbero in generale fare sempre uso di profilattico per evitare la diffusione del virus che può avvenire anche in senza lesioni clinicamente evidenti (asymptomatic shedding)
• I soggetti affetti da HSV-2 sono maggiormente a rischio di infezione da HIV
• E' necessario astenersi dall'attività sessuale durante il periodo di riattivazione del virus e presenza di vescicole e utilizzare rigorosamente il profilattico per alcuni mesi dopo la guarigione
• Le donne con HSV-2 dovrebbero aumentare la frequenza del Pap-Test (ogni anno) per l'aumentato rischio di cancro

Trattamento farmacologico

• La maggior parte degli episodi di herpes genitale ricorrente è di lieve entità e non richiede terapia
• Trattamento topico con aciclovir crema (Zovirax crema) da applicare più precocemente possibile sulla lesione ogni 4 ore per 7 giorni.
  • usare un guanto monouso per prevenire la diffusione del virus
• Nel caso di infezione primaria orolabiale, nelle ricorrenze soprattutto se estese e negli episodi prolungati è possibile trattare per os con:
  • aciclovir (Aciclin) una compressa da 200 mg assunta quattro volte al giorno (ogni 6 ore) per 5 giorni (estendibile fino a 7-10 giorni in caso di necessità)
    • prescrizione non prevista in NOTA 84 e quindi da prescrivere a carico del Paziente su Ricetta Bianca
  • oppure in alternativa con valaciclovir

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HERPES ZOSTER

Nel caso di interessamento oculare è necessario indicare di accedere in Pronto Soccorso per una valutazioni specialistica dell'Oculista.

• Herpes Zoster del VIII nervo
  • rash vescicolare
  • tinnito
  • vertigine
  • Sindrome di Ramsay Hunt

Contrariamente a quanto talvolta indicato gli antivirali non hanno alcun effetto sul dolore né sulla guarigione delle lesioni cutanee ma riducono significativamente la gravità delle delle complicanze viscerali.

• Aciclovir (Aciclin) una compressa da 800 mg da assumere 5 volte al giorno (ogni 4 ore, saltando le dosi notturne) per 7 giorni
• oppure in alternativa Valaciclovir (Zelitrex) una compressa da 1000 mg ogni 8 ore per 7-10 giorni
• oppure in alternativa Brivudina (Brivac) una compressa da 125 mg al giorno per 7-10 giorni
• associato a Chetoprofene (Orudis) 100 mg assunto 2-3 volte al giorno dopo i pasti per il trattamento della nevrite erpetica in fase acuta
• associato a cerotti di Lidocaina 5% (Versatis) come terapia di prima linea per la nevralgia post-herpetica da applicare ogni 12 ore con pause di 12 ore tra le applicazioni per una settimana (non più di due settimane)

NEVRALGIA POST-HERPETICA

La nevralgia post-herpetica si verifica nel 50% dei pazienti anziani

• Amitriptilina (Laroxyl) due o tre compresse da 25 mg da assumere insieme alla sera

VACCINAZIONE CONTRO HERPES ZOSTER

• La vaccinazione sottocutanea con Zostravax è indicata e suggerita in tutti i soggetti di età superiore ai 50 anni
  • controindicata in:
    • ipersensibilità a farmaco o eccipienti
    • immunodeficienza primitiva o secondaria
    • terapia immunosoppressiva o corticosteroidi ad alta dose
    • tubercolosi attiva
    • gravidanza

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IMPETTIGINE

• L'area interessata deve essere lavata delicatamente con acqua e sapone più volte al giorno per rimuovere eventuali incrostazioni
• Nelle forme localizzate si può trattare con un unguento antibiotico a base di mupirocina (Bactroban) applicato 3 volte al giorno per 7 giorni
  • oppure in alternativa con ozenoxacina crema 1% (Dubine) ogni 12 ore per 5 giorni
  • oppure in alternativa con acido fusidico 2% in crema (Fucicort) 3 volte al giorno per 7 giorni
• Nei pazienti immunocompromessi con lesioni di impetigine resistenti o estensive o evolute in ectima si  ricorre alla terapia antibiotica per os
  • Cefalexina (Keforal) 250 mg ogni 6 ore oppure 500 mg ogni 12 ore per 10 giorni
    • nei pazienti allergici alla penicillina, possono essere utilizzati clindamicina (Dalacin-C) 300 mg ogni 6 ore ma vi sono casi di resistenza
  • Doxiciclina (Bassado) 100 mg ogni 12 ore per 10 giorni

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SCABBIA

• Diagnosi
  • Prurito generalizzato che peggiora nelle ore notturne
  • Esame obiettivo dermatologico
    • Cunicoli cutanei: lesioni grigie lineari di 5-10 mm desquamanti in sede interdigitale, al palmo e ai polsi.
    • Papule o noduli desquamanti sul seno, genitali esterni, natiche, pieghe ascellari
  • Esame microscopico del materiale ottenuto da raschiamento del cunicolo
• Trattamento
  • Lavaggio serale con sapone e asciugatura seguito da trattamento topico
  • Applicazione di crema a base di permetrina 5% (Scabiacid 5% crema) la sera su tutto il corpo dal collo alla pianta dei piedi dopo il lavaggio
    • ripetere applicazione dopo 24 ore
    • dopo 24 ore dalla seconda applicazione effettuare lavaggio di tutto il corpo
    •  
  • associare trattamento con antistaminici per os come cetirizina (zirtec) 10 mg compresse ogni sera
  • Necessario cambiare lenzuola e indumenti intimi
  • Necessario trattamento anche di conviventi e di partner sessuale

Alla sera ( lavaggio con sapone → asciugatura → permetrina 5% da collo a pianta piedi → dopo 24 ore senza ulteriori lavaggi → permetrina 5% da collo a pianta piedi → dopo altre 24 ore senza ulteriori lavaggi → lavaggio con sapone → asciugatura)

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SINUSITE

In generale evitare macrolidi o cotrimossazolo per la diffusa presenza di resistenze

• Nelle forme non complicate in pazienti senza fattori di rischio il trattamento può limitarsi alla solo utilizzo di antinfiammatori/antipiretici generali quali paracetamolo (tachipirina) 1000 mg fino a 3 volte a giorno oppure ibuprofene (brufen) 400 mg fino a 3 volte al giono associati ad anticongestionati della mucosa nasale quali:
  •  oximetazolina (Vicks Sinex Spray) con 1-2 inalazioni per narice
  • oppure in alternativa fenilefrina (Neosynephrine gocce) da appliacare 1-2 gtt a narice fino a 3 volte al giorno per non più di 5 giorni
  • è possibile associare con profitto mucolitici come ambroxolo (Mucosolvan aerosol) in aerosol 2-3 volte al giorno
  • inoltre nelle forme subacute o croniche possono essere aggiunti steroidi per via intranasale come beclometasone (Rinoclenil spray) assunto con 2 inalazioni per narice al giorno oppure in forma aerosol beclometasone (Clenil)
• Nei pazienti con fattori di rischio (età >65 anni, ospedalizzazioni nell'ultimo anno, diabete mellito, insufficienza cardiaca, assunzione di cortisonici orali) oppure comorbidità di rilievo o complicanze associate quali polmonite, mastoidite o ascesso peritonsillare o durata della malattia oltre la durata prevista di 8 giorni è indicata terapia antibiotica con:
  • Amoxicillina (Velamox) compresse da 1000 mg ogni 8 ore per 5-7 giorni
  • oppure in alterantiva Amoxicillina + Acido Clavulanico 875 mg + 125 mg (Augmentin) assunto 3 volte al giorno per 5-7 giorni
  • oppure in atlernativa nei pazienti allergici alle penicilline Levofloxacina (Levoxacin) una compresssa da 500 mg al giorno per 5-7 giorni
  • oppure nelle forme severe in paziente adulti Ceftriaxone (Rocefin) 1000 mg come iniezione intramuscolo una volta al giorno
• Nelle forme complicate ricorrenti può essere appropiata una valutazione specialistica otorinolaringoiatrica (ORL) per l'indicazione ad eventuali esami di imaging di secondo livello quali TC del massiccio facciale o Risonanza Magnetica per escludere la presenza di neoformazione

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MENINGITE

REGIONE PIEMONTE - MENINGITE E SEPSI AD ETIOLOGIA BATTERICA: PROTOCOLLO D’INTERVENTO | Giugno 2017

Epidemiologia e trasmissione

• Trasmissione per via aerea tramite droplets (>5mcm) durante la fonazione, la tosse o gli starnuti; i soggetti a rischio esposti sono tutti coloro che si trovano a esposti entro 1 metro di distanza dal malato.
• La colonizzazione asintomatica delle alte vie respiratorie è frequente e costituisce la fonte di diffusione di Neisseria meningitidis.
• Il periodo di incubazione varia da 1 a 10 giorni (solitamente <4 giorni).
• Il 97% dei casi rimane singolo.
• Sebbene il rischio tra i contatti sia basso, il rischio assoluto e relativo più elevato si ha tra i conviventi del caso.
• Il rischio è più alto nei primi 7 giorni dopo l’esordio clinico nel caso indice, e scende rapidamente durante le settimane successive.
• Se la chemioprofilassi non viene somministrata, il rischio assoluto in un convivente è pari a 1 su 300 entro i primi 30 giorni e tra gli altri contatti stretti è 1 su 1500 (scuola dell’infanzia), 1 su 18000 (scuola primaria) e 1 su 33000 (scuola secondaria).
• Il caso indice contrae solitamente l’infezione da un contatto stretto o da un convivente che è portatore asintomatico.

Terminologia

• Contatti stretti 
  • soggetti che frequentano “regolarmente” (quotidianamente) il paziente
    • partners sessuali, compagni di classe, compagni di lavoro che condividono la stessa stanza, operatori sanitari esposti, persona seduta accanto per almeno 8 ore.
• Conviventi
  • tutti coloro che condividono con il paziente la stessa abitazione.
• Contatto casuale
  • nessuna storia di esposizione diretta alle secrezioni orali del paziente affetto
    • compagni di scuola di altre classi; colleghi di lavoro non a stretto contatto con il caso
• Contatto indiretto
  • contatto esclusivamente con un contatto ad alto rischio, nessun contatto diretto con il paziente indice

Clinica

Esordio improvviso con:

• febbre con brivido
• prostrazione
• cefalea
• vomito
• alterato stato mentale
• irritazione meningea
  • rigidità nucale
  • segno di Kernig
  • segno di Brudzinsky

Laboratorio

Menigiti a liquor limpido

Meningite a liquor torbido

Profilassi

• Nei soggetti esposti senza sintomi si può assumere
  • negli adulti >18 anni una singola compressa di ciprofloxacina (ciproxin) da 500 mg
    • oppure in caso di allergia alla ciprofloxacina una compressa di Rifampicina da 600 mg ogni 12 ore per 2 giorni (4 compresse totali)
    • oppure in caso di allergia alla ciprofloxacina in soggetti > 15 anni una singola iniezione intramuscolo di ceftriaxone (Rocefin) 250 mg

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OTITE

OTITE ESTERNA ACUTA

• Tipicamente a decorso benigno in soggetti diabetici e immunocompromessi può evolvere in osteomielite
• Evitare grattamento e non introduzione alcun mezzo traumatico nel canale auricolare
• Rimuovere il materiale purulento per permettere una migliore penetrazione delle gocce
• Gocce auricolari Polimixina B + Neomicina + Lidocaina (Anauran):
  • Adulti instillare 4-5 gocce per 2-4 volte al giorno
  • Bambini instillare 2-3 gocce per 3-4 volte al giorno
• Gocce auricolari Polimixina B + Idrocortisone + Lidocaina (Mixotone):
  • 3 -4 gocce al giorno nel canale auricolare per al massimo 7 giorni di trattamento

• Nei bambini di età superiore a 6 mesi si può trattare con terapia orale somministrando:
  • Cefixoral sospensione orale 100mg/5mL dosato sul peso
    • è indicato in tutte le affezioni otorinolaringoiatriche pediatriche
    • controindicato nel casodi allergia a penicilline o cefalosporine

OTITE MEDIA ACUTA

• L'otite media acuta è un'infezione dell'orecchio medio che si verifica principalmente nei bambini di età <5 anni ed è rara negli adulti, manifestandosi in genere come complicanza di un'infezione virale delle vie aeree superiori
  • deriva dall'edema della tuba di Eustacchio con accumulo di essudato e muco che viene colonizzato da batteri, tipicamente:
    • Streptocuccus Pneumoniae
    • Haemophilus Pneumoniae
    • Streptococcus Pyogenes
• Manifestazione clinica
  • Insorgenza acuta di dolore auricolare (mono o bilaterale)
    • il dolore peggiora nelle ore notturne
    • senso di pressione auricolare
  • riduzione dell'udito
  • febbre (≥38,0ºC)
  • possibile secrezione auricolare
    • cuscino macchiato sul lato coinvolto durante il sonno
  • Otoscopia
    • necessaria per la diagnosi definitiva, se disponibile
      • tumefazione
      • infiammazione/congestione della membrana timpanica può essere opaca/mostrare mobilità ridotta
        • eritema con possibili bolle
        • ridotta mobilità della membrana timpanica 
• Test microbiologici
  • Di solito non necessari salvo sospetta complicanza
  • Le colture di pus da timpani perforati non vanno usate per orientare il trattamento
• Imaging
  • Di solito non necessario salvo sospetta complicanza
    • mastoidite
    • ascesso cerebrale
• Sovrapposizione con prevenzione delle infezioni delle vie aeree superiori; sono utili l’igiene delle mani, la vaccinazione contro S. pneumoniae e i virus influenzali
• Trattamento
  • La maggior parte dei casi può essere trattata in modo sintomatico senza trattamento antibiotico
    • istruire i pazienti a monitorare i sintomi e riferire se peggiorano o persistono dopo alcuni giorni
  • Gli antibiotici vanno presi in considerazione se:
    • sintomi gravi
      • importante malessere generale
      • dolore all'orecchio nonostante gli analgesici
      • febbre ≥ 39°C
• Trattamento sintomatico
  • Ibuprofene (Brufen)
    • una compressa da 200-400 mg ogni 6-8 ore (Max 2,4 g/die)
  • Paracetamolo (Tachipirina)
    • una compressa da 500 mg-1 g ogni 4-6 ore (Max 4 g/die)
    • in caso di insufficienza epatica/cirrosi (Max 2 g/die)
• Trattamento antibiotico
  • Il trattamento antibiotico non è richiesto nella grande maggioranza dei casi
    • Nei bambini di età >2 anni con forme non complicate la patologia può essere tratta con analgesici orali e gocce locali ed il trattamento antibiotico può essere evitato se la sintomatologia non si protrae per più di 48h
  • Tutti i dosaggi si intendono per una funzionalità renale normale.
    • 1°scelta: Amoxicillina (Zimox)
      • 500 mg ogni 8 ore per 5 giorni
    • 2°scelta: Amoxicillina+acido clavulanico (Augmentin)
      • 875 mg+125 mg ogni 8 ore per 5 giorni

• Nei bambini di età superiore a 6 mesi si può trattare con terapia orale somministrando:
  • Cefixoral sospensione orale 100mg/5mL dosato sul peso
    • è indicato in tutte le affezioni otorinolaringoiatriche pediatriche
    • controindicato nel casodi allergia a penicilline o cefalosporine

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AFTA

• Aftacol collutorio da applicare tramite risciacqui 2-3 volte al giorno
• nel caso di forme avanzate è possibile ricorrere ad una terapia cortisonica topica associata ad antibiotico: Diflucortolone 1,2 mg/ml + Josamicina 5,34 mg/ml (Cortifluoral) da applicare ogni 12 ore con poche gocce eventualmente applicate con un cotton fioc direttamente sulla lesione

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STOMATITE

• Aftacol collutorio da applicare tramite risciacqui 2-3 volte al giorno
• oppure in casi di marcata infiammazione usare un collutorio antinfiammatorio
  • Flurbiprofene collutorio (Benactiv gola)
  • Benzidamina collutorio/spray/pasta dentale (Tantum verde)

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CARIE DENTALE

• Necessaria valutazione odontostomatolgica, terapia antidolorifica e disinfettante ed eventualemente antibiotica:
  • Il trattamento di supporto prevede risciacqui orali con clorexidina (Plak Out) da ripetere 2-3 volte al giorno dopo i pasti per più di 15 secondi associata a chetoprofene (Oki) 80 mg dopo i pasti fino a 3 volte al giorno
  • eventualmente associato a trattamento antibiotioco con
    • Amoxicillina (Zimox) compresse da 500 mg ogni 8 ore
    • oppure in atlernativa in pazienti allergici alle penicilline si può somministrare Cefalexina (Keforal) in compresse da 500 mg ogni 12 ore (o un altra cefalosporina di I°/II° generazione,
    • oppure in alterantiva Azitromicina (Zitromax) compresse 500 mg una volta al giorno per 3 giorni
    • oppure in alterantiva Claritromicina (Klacid) in compresse da 250 mg ogni 12 ore per 5  giorni

COLLUTTORI DISINFETTANTI ORALI

Colluttori nel complesso equilvalenti a base di clorexidina di cui per praticità riassuntica si riportano le indicazioni da scheda tecnica:

• Broxodin indicato per la disinfezione della mucosa orale
• Plak Out indicato ai fini di igiene orale
• Corsodyl (presente anche in formulazione gel nel caso di gengiviti o parodontiti):
  • azione disinfettante del cavo orale prima e dopo estrazioni dentarie o piccoli interventi odontostomatologica e protettiva contro le infezioni nei portatori di protesi fisse o mobili
  • azione antiplacca coadiuvante nella prevenzione di gengiviti e periodontiti

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ASCESSO ODONTOGENO

• Trattamento con clorexidina (Plak Out) da ripetere 2-3 volte al giorno dopo i pasti per più di 15 secondi associata a chetoprofene (Oki) 80 mg dopo i pasti fino a 3 volte al giorno
• associato a trattamento antibiotioco con
  • Amoxicillina (Zimox) compresse da 1000 mg ogni 8 ore per 5-7 giorni
  • oppure in atlernativa nei pazienti allergici alle penicilline Clindamicina (Dalacin-C) alla dose di 300 mg (2 compresse da 150 mg) da assumere 3 volte al giorno
  • oppure in alterantiva Amoxicillina + Acido Clavulanico 875 mg + 125 mg (Augmentin) assunto 3 volte al giorno per 5-7 giorni eventualmente associato nelle forme resistenti a Metronidazolo (Flagyl) da assuemere alla dose di 500 mg (2 compresse da 250 mg) 3 volte al giorno
• inviare a valutazione odontostomatologica per procedere all'apertura di eventuali otturazioni responsabili e favorire il drenaggio del pus o nei casi gravi a valutazione chirurgica in PS per eventuale drenaggio

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TONSILLITE-FARINGITE (FARINGOTONSILLITE)

• In genere non è indicato il trattamento antibiotico a meno che non vi sia il sospetto di faringite streprococcica o la presenza dei seguenti fattori:
  • Comorbidità
    • cardiache
    • respiratorie
    • renali
    • epatiche
    • neuromuscolari
    • immunodepressione
  • Complicanze
    • mastoidite
    • ascesso peritonsillare
    • polmonite
  • Età > 80 anni
  • Età > 65 anni associata a due tra i seguenti:
    • ospedalizzazione nell'ultimo anno
    • DM2
    • insufficienza cardiaca
    • assunzione di cortisonici
• Terapia topica sintomatologica (forme lievi):
  • trattamento disinfettante topico con Xibornolo (Bornilene) 4-6 puff in faringe al giorno
  • associato a spray a base di flurbiprofene (Forben)
• Terapia antibiotica
  • Amoxicillina 1000 mg (Zimox) assunto 2-3 volte al giorno per 5-7 giorni
    • indicato alla stessa pologia per 10 giorni nel caso di faringotonsillite streptococcica 
  • oppure in alternativaAmoxicillina + Acido Clavulanico 875 mg + 125 mg (Augmentin) assunto 2-3 volte al giorno per 5-7 giorni
    • indicato alla stessa pologia per 10 giorni nel caso di faringotonsillite streptococcica 
  • oppure in alternativa in allergici alle penicillineDoxiciclina 100 mg (Bassado) assunto 2 volte al giorno per 10 giorni
    • controindicato per note resistenze in caso di faringotonsillite streptococcica
  • oppure in alternativa in allergici alle penicillineTrimetoprim + Sulfometossazolo 800 mg + 160 mg (Bactrim) assunto 2 volte al giorno per 10 giorni
    • controindicato per note resistenze in caso di faringotonsillite streptococcica
  • oppure in caso di forme severe con insufficienza respiratoria o pregressi episodi infettivi durante l'anno Levofloxacina 500-750 mg (Levoxacin) al giorno per 8-10 giorni
    • controindicato per note resistenze in caso di faringotonsillite streptococcica
  • oppure in alternativa in allergici alle penicilline nel caso di faringotonsillite streptococicca è possibile somministrare Cefixima 400 mg (Cefixoral) assunto 1 volta al giorno per 10 giorni
• Linee Guida Italiane per la gestione della faringotonsillite in età pediatrica
  • non è possibile fare diagnosi eziologia di sbea su base clinica
  • un punteggio di Centror/McIsaac Score = 0-1 in contesti di bassa prevalenza di febbre reumatica è sufficiente a escludere la necessità di eseguire un tampone antigenico rapido per SBEA
  • nel caso di tampone rapido antigenico positivo per SBEA è indicato il trattamento antibiotico

TONSILLITE RICORRENTE

• Nei pazienti con ripetuti episodi di faringodinia con tampone positivo per streptococco di gruppo A (SBEA) è in genere indicato un tampone faringeo così come ai loro conviventi e ai soggetti sintomatici che condividono il posto di lavoro.
  • Terapia antibiotica
    • Cefalexina (Keforal) 1000 mg assunto 3 volte al giorno per 10 giorni
    • Clindamicina (Dalncin C) 300 mg assunto 4 volte al giorno per 10 giorni
  • Indicazioni alla tonsillectomia:
    • Quattro o più episodi di faringite l'anno
    • Complicanze quali ascesso peritonsillare o sepsi in corso di tonsillite
    • Ostruzione delle vie aeree o eventuale apnee notturne
    • Tonsillite cronica (indicazione relativa)
    • Sospetto di patologia maligna

ASCESSO PERITONSILLARE

• Sintomi clinici:
  • trisma
  • difficoltà alla masticazione
  • scialorrea
  • asimmetria e spiazzamento in avanti del palato molle
• In genere indicato accesso in DEA per ospedalizzazione per effettuare
  • drenaggio del ascesso
  • esami microbioloci
  • trattamenti antibiotico mirato
  • eventuale tonsillectomia

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MICOSI ORALE

Se comparsa di afte o lingua bincastra Nistatina (Mycostatin) sospensione: risciacqui del cavo orale 3 volte al giorno, lontano dai pasti per 7 giorni.

Per prevenzione → H2O 500mL + cucchiaino da tè di bicarbonato + 2 bustine di camomilla in infuso: sciacqui al cavo orale 3 volte al giorno.

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LARINGITE

• Trattamenti non farmacologici
  • riposo vocale (parlare solo in caso di stretta necessità)
  • abolizione del fumo
  • trattare eventuali flogosi rinosinusali o faringee
  • sedare la tosse
  • mantenere un'adeguata idratazione
  • umidificare l'ambiente
  • evitare gargarismi con sostanze irritianti
• Nelle forme protratte può essere consigliato un ciclo di aerosol terapia ogni 12 ore con metilprednisolone (Urbason)

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BRONCHITE

Nessuna terapia antibiotica

• Trattamento sintomatico
  • Ibuprofene 200-400 mg q6-8h (Max 2,4 g/die)
  • Paracetamolo (acetaminofene) 500 mg-1 g q4-6h (max 4 g/die)
    • Insufficienza epatica/cirrosi: Max 2 g/die
• Broncodilatatori (in caso di dispnea), agenti mucolitici o antitussivi, possono essere considerati in base alle pratiche locali e alle preferenze del paziente
  • Salbutamolo + Ipotropo 0.9475% +0.075% (Breva) aerosol 5 gocce sciolte in fisiologica sterile 2-3 volte al giorno
    • controindicato nel caso di cardiopatia

I pazienti devono essere informati che:

• La maggior parte dei casi sono autolimitanti e a eziologia virale.
• La tosse può durare diverse settimane

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BRONCO-POLMONITE

La polmonite acquisita in comunità (PAC) è una malattia acuta che colpisce i polmoni, causata da agenti patogeni (più spesso batteri e virus).

• Clinicamente si presenta con:
  • tosse di nuova insorgenza (<2 settimane) o in peggioramento
  • febbre (≥38,0°C),
  • espettorato
  • dispnea
  • tachipnea (<20 atti/min)
  • ridotta saturazione di ossigeno
  • crepitii all'auscultazione polmonare
  • dolore/fastidio toracico senza spiegazione alternativa
  • Negli anziani e nei pazienti immunosoppressi la febbre può essere assente e possono essere prevalenti caratteristiche extrapolmonari
    • confusione
    • disorientamento

CURB 65

Per decidere il setting di trattamento del paziente affetto da polmonite può si può applicare il CURB-65.

Score	Comportamento
0-1	Non ospedalizzare, trattamento sul territorio (MMG, CA)
2	Ospedalizzazione breve (DEA, OBI) o in alternativa trattamento sul territorio con frequenti controlli (MMG, CA, Caregiver)
3-4-5	Ospedalizzazione con possibile ricovero in ICU.

Abbreviated Mental Test Score (AMTS)

Secondo il CURB-65 per valutare con se un paziente è confuso si può ricorrere al Mental Test Score.

Si pongono 10 domande al Paziente ed ogni risposta corretta vale 1 punto; un punteggio totale inferiore a 8 è suggestivo di un'alterazione dell'orientamento e con un punteggio totale inferiore a 6 si può parlare di delirium o demenza:

1. Chiedere l'età
2. Quanto manca all'ora più vicina
3. Dire al paziente un indirizzo e chiedergli di ripeterlo alla fine del test (Via Roma 10)
4. In che anno siamo
5. Indicare il numero civico della residenza del paziente o il nome dell'Ospedale in cui si trova
6. Chieder di riconoscere due persone (figli, parenti, medico, infermiera)
7. Chiedere la data di nascita
8. Domanda storica: in che anno è sono cadute le Torri Gemelle
9. Il nome dell'attuale Presidente o Primo Ministro
10. Contare al contrario da 20 a 1

Abbreviated Mental Test - 4 (AMT4)

Per senso pratico esiste una versione ulteriormente abbreviata del Abbreviated Mental Test Score (AMTS) ridotta a 4 sole domande:

1. Quanti anni ha?
2. Quando è nato?
3. Dove ci troviamo?
4. In che anno siamo?

Un punteggio di totale di 3 correla con un valore di AMTS di 8/9.

Esami microbiologici

Tipicamente non necessari sul territorio ma utili in casi ospedalieri gravi o selezionati

• In casi gravi
  • emoculture
  • antigeni urinari per L.pneumophila e S.pneumoniae
• Casi selezionati (a seconda dell'epidemiologia e dei fattori di rischio)
  • test molecolare rapido dell'espettorato per M. tuberculosis
  • tampone rinofaringeo per virus influenzali e SARS-CoV-2
  • test HIV in ambienti con elevata prevalenza di HIV e in caso di polmonite ricorrente e/o grave

Imaging

• RX torace non necessaria nei casi di polmonite lievi

Trattamento farmacologico

• Nelle forme lievi-moderate (CURB-65 minore o uguale a 1) si può trattare con Amoxicillina 1000 mg (Zimox) oppureAmoxocillina + Acido Clavulanico 875 mg + 125 mg (Augmentin) ogni 8 ore per 5 giorni
  • oppure in alternativa doxiciclina (Bassado) da assumere 100 mg ogni 12 ore per 5 giorni
• Nelle forme moderate-gravi (CURB-65 uguale a 1-2) si può trattare con Ceftiaxone 1000 mg (Rocefin) somministrato per via intramuscolare dove in caso di (CURB-65 uguale o maggiore a 2) risulta utile associare 500 mg di claritromicina (Klacid) ogni 12 ore

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MIOCARDITE

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PERICARDITE

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GASTRITE

• Per il trattamento del dolore gastrico urente
  • Magaldrato (Riopan gel) 2 busitine dopo i pasti più una bustina al bisogno
  • oppure in alternativa specie se associato a dispepsia o nausea una bustina di Geffer al bisogno
  • Pantoprazolo (Pantorc) 40mg 1 compressa al mattino a digiuno

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COLECISTITE

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EPATITE

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GASTROENTERITE

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PIELONEFRITE

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CISTITE

• La batteriuria asintomatica, specialmente in portatori di catetere vescicale dove è presente di norma, non deve essere trattata a meno che non vi siano condizioni di rischio quali:
  • Gravidanza
    • amoxicillina
    • amoxicillina + acido clavulanico
    • azitromicina
    • nitrofurantoina
    • cefalosporine
  • in seguito a procedure urologiche consanguinamento
    • trattamento antibiotico
• La cistite, come in generale infezioni delle vie urinarie in generale (IVU),  si distingue in:
  • forme non complicate
    • nella donne tutte le condizioni, che si presentano non in gravidanza, in cui i sintomi durano meno di 7 giorni
  • forme complicate, tutte le condizioni che si presentano in associazione a:
    • ostruzione delle vie urinarie
    • diabete
    • gravidanza
    • catetere vescicale
    • anomalie anatomiche
    • immunodepressione 
• Per il trattamento antibiotico empirico nelle forme non complicate nella donna si può somministrare:
  • Fosfomicina (Monuril) 1 busta la sera (da ripetere la sera successiva al persistere di sintomi importanti)
  • in alternativa o in associazione all'antibiotico nelle forme lievi si può somministrare un integratore per ridurre i sintomi tipo Monurelle Plus una compressa da 100 mg ogni 12 ore per 5 giorni
  • in alternativa Nitrofurantoina (Marcodantin) una compressa da 100 mg ogni 12 ore per 5 giorni
  • in alternativa Trimetoprim + Sulfametossazolo (Bactrim) una compressa da 160 mg + 800 mg ogni 12 ore per 3 giorni
  • in alternativa Ciprofloxacina (Ciproxin) una compressa da 500 mg una volta al giorno per 3 giorni
  • in alternativa Levofloxacina (Levoxacin | Tavanic) una compressa da 250 mg una volta al giorno per 3 giorni
  • in alternativa Norfloxacina (Noroxin) una compressa da 400 mg una compressa ogni 12 ore per 3 giorni
  • in caso di inefficacia del trattamento o di recidiva può essere opportuno eseguire un'ecografia reno-vescicale ed eventualmente su indicazione specialistica una cistoscopia o ureterografia
• Per il trattamento antibiotico empirico nelle forme non complicate nell'uomo si può somministrare:
  • Ciprofloxacina (Ciproxin) una compressa da 500 mg due volte al giorno per 7 giorni
  • Trimetoprim + Sulfametossazolo (Bactrim) una compressa da 160 mg + 800 mg ogni 12 ore per 7 giorni
• Per il trattamento antibiotico nelle forme complicate il trattamento di prima scelta (escluse le donne in gravidanza) deve essere guidato dall'antibiogramma anche se spesso consiste in fluorochinolonici:
  • Ciprofloxacina (Ciproxin) una compressa da 750 mg da assumere ogni 12 ore per 7-14 giorni
  • oppure in alternativa Levofloxacina (Levoxacin | Tavanic) una compressa da 500 mg una volta al giorno per 7-14 giorni
  • oppure in alternativaCeftriaxone (Rocefin) un'iniezione intramuscolo di una fiala da 1000 mg al giorno per 7 giorno
    • durata di trattamento del rocefin adattata dalla gestione delle infezioni delle vie urinarie superiori secondo le Linee Guida AWare pubblicate dall'OMS
• Per la profilassi delle IVU dopo rapporti sessuali nelle donne che presentato forme ricorrenti è possibile ricorrere a mono-somministrazione di Trimetoprim + Sulfametossazolo (Bactrim) in singola compressa da 160 mg + 800 mg dopo il rapporto
• In gravidanza il trattamento antibiotico della batteriuria asintomatica e della cistite consiste in:
  •  Amoxicillina (Velamox) una compressa da 1000 mg ogni 12 ore per 7 giorni
  • oppure in alternativa Cefalexina (Ceporex) una compressa da 500 mg ogni 6 ore per 3-7 giorni
  • indipendentemente dall'antibiotico utilizzato in gravidanza andrà ripetuta un'urinocoltura dopo il trattamento e una dopo un mese dalla fine del trattamento

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PROSTATITE

La prostatite viene distinta in:

• prostatite batterica (5%) } secreto prostatico con batteri e cellule infiammatorie
  • acuta
  • cronica
• prostatite infiammatoria non batterica (64%) } secreto prostatico con cellule infiammatorie
• dolore prostatico (31%) } secreto prostatico normale

PROSTATITE BATTERICA ACUTA

• Nelle forme lievi-moderate è possibile proporre un trattamento antibiotico in base all'età del Paziente:
  • nei soggetti di età inferiore a 35 anni (dove prevalgono Clamidia e Gonococco):
    • Ceftriaxone (Rocefin) intramuscolare una fiala da 1 g il primo giorno seguito da doxiciclina (Bassado) una compressa da 100 mg ogni 12 ore per 10 giorni
  • nei soggetti di età superiore a 35 anni (dove prevalgono Enterobacteriacee):
    • Ciprofloxacina (Ciproxin) 500 mg ogni 12 ore per 15-30 giorni
    • Trimetoprim + Sulfametossazolo (Bactrim) una compressa da 160 mg + 800 mg ogni 12 ore per 15-30 giorni
• Nelle forme severe il trattamento avviene in regime ospedaliero con terapia antibiotica endovenosa e necessità di monitoraggio clinico della funzionalità renale (trattamenti a base di aminoglicosidi ev).

PROSTATITE BATTERICA CRONICA

• In generale, l'efficacia della terapia antibiotica nella prostatite cronica è scarsa e si basa sulla somministrazione di antibiotici a buona penetrazione prostatica o sulla base dell'antibiogramma. Inoltre, in considerazione della lunga durata dei trattamenti tali terapie sono spesso di gestione Specialistica Urologica.
• Tra le possibili terapie antibiotiche vi sono:
  • Ciprofloxacina (Ciproxin) 500 mg ogni 12 ore per 4-6 settimane
  • Trimetoprim + Sulfametossazolo (Bactrim) una compressa da 160 mg + 800 mg ogni 12 ore per 4-6 settimane
• Laddove la terapia antibiotica non porti a risultato è indicato procedere chirurgicamente con un intervento di resezione prostatica transuretrale (TURP) o in alternativa di postatovesciculectomia totale.

PROSTATITE NON BATTERICA

• Costituisce la principale causa di prostatite
• Rassicurare il Paziente sulla natura cronica e benigna della malattia
  • Non vi sono controindicazioni all'attività sessuale
  • Evitare i cibi piccanti e l'alcol solo se accentuano i disturbi
• Avviare trattamento antinfiammatorio con ibuprofene (Brufen) in compresse da 600 mg ogni 12 ore
• Anche in presenza di esami colturali negativi (possibili patogeni che non crescono nei comuni terreni di coltura quali Mycoplasma, Chlamidia, Ureaplasma) si può ricorrere a terapia antibiotica ex juvantibus:
  • Doxiciclina (Bassado) una compressa da 100 mg ogni 12 ore per 14 giorni
  • oppure in alternativa Minociclina (Minocin) una compressa da 100 mg ogni 12 ore per 14 giorni
• Qualora non si ottenessero risultati favorevoli non bisogna proseguire con ulteriori trattamenti antibiotici

DOLORE PROSTATICO

• Trattamento non antibiotico con ansiolitici eventualmente associati ad alfabloccanti adrenergici:
  • Diazepam (Valium) una compressa da 5 mg da assumere 3 volte al giorno
  • associato con doxazosina (Cardura)
  • oppure in alternativa associato con terazosina (Itrin)

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URETRITE

• Si distingue tipicamente in uretrite gonococcica (Neisseria gonorrhoeae) e uretrite non gonococcica (Chlamydia Trachomatis o Ureaplasma urealyticum) più raramente dovuta a Trichomonas vaginalis o Herpes genitalis
• Per la diagnosimicrobiologica è necessaria la colorazione di gram (OMS - Laboratory diagnosis of sexually transmitted infections)
  • nell'uomo su essudato uretrale raccolto prima della minzione (eventualmente con "spremitura" dell'uretra distale)
  • nella donna con tampone uretrale
• Nel caso di diagnosi in minori sotto i 12 anni è utile chiedere consulto specialistico e considerare la possibilità che sia stato oggetto di violenza sessuale
• Il trattamento antibiotico consiste
  • Ciprofloxacina (Ciproxin) una compressa da 500 mg ogni 12 ore per per 7 giorni
  • Azitromicina (Zitromax) assumere in un'unica somministrazione 2 compresse da 500 mg (1000 mg di dose totale)
  • Doxiciclina (Bassado) una compressa da 100 mg ogni 12 ore per 7 giorni
  • nel sospetto di una uretrite gonococcica associare alla terapia antibiotica in singola mono-somminstrazione una fiala intramuscolo di 1000 mg di ceftriaxone (Rocefin)
  • nel sospetto di una uretrite gonococcica è necessario procedere al trattamento profilattico del partner sessuale anche senza procedere al indagini di laboratorio
• Trattamento antibiotico per uretrite gonococcica
  • Azitromicina (Zitromax) con assunzione contemporanea di 2 compresse da 500 mg (1000 mg di dose totale) associate ad un'iniezione intramuscolo di una fiala di 1000 mg di ceftriaxone (Rocefin)
  • somministrare il trattamento antibiotico come profilassi anche ai partner sessuali senza necessità di procedere ad esami di laboratorio
  • secondo le Linee Guida AWare dell'OMS il trattamento in singola somministrazione per l'uretrite gonococcica in pazienti con funzionalità renale di norma può consistere in:
    • Azitromicina (Zitromax) con assunzione contemporanea di 2 compresse da 500 mg (1000 mg di dose totale) associate ad un'iniezione intramuscolo di 250 mg di ceftriaxone (Rocefin)
    • oppure in alternativa come terapia per os Azitromicina (Zitromax) con assunzione contemporanea di 2 compresse da 500 mg (1000 mg di dose totale) associate ad una singola assunzione orale di 400 mg di cefixima (Cefixoral)
    • oppure in alternativa come terapia per os monoassunzione di una singola compressa da 400 mg di cefixima (cefixoral) assocaita ad una singola somministrazione intramuscolo di 250 mg di ceftriaxone (Rocefin)
• Trattamento dell'uretrite in gravidanza
  • Amoxicillina (Velamox) una compressa da 1000 mg ogni 12 ore per 7 giorni
  • oppure in alternativa azitromicina (Zitromax)

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DIAGNOSI DIFFERENZIALE DEL DOLORE SCROTALE ACUTO

• Orchite
  • dolore e gonfiore ad inizio graduale } ecografia
• Torsione del testicolo
  • dolore ad insorgenza violenta ed improvvisa con nausea e vomito
  • testicolo dislocato in alto con posizione trasversa
  • perdita di flusso ematico a livello del cremastere } Ecografia +  ECD
• Epididimite
  • dolore improvviso ma ad inizio meno brusco della torsione del testicolo
  • nodularità fissa e dolente dell'epididimo
  • il dolore col tempo tende a coinvolegere anche il testicolo
• Torsione dell'annesso
  • Nodularità isolata e tesa al polo superiore del testicolo/epididimo } Ecografia dell'annesso
  • "Segno del punto blu"
    • segno patognomonico
    • areola bluastra visibile sullo scroto
• Malattia di Fournier
  • dolore perineale con edema ed eritema associato a febbre, vomito, letargia che tende rapidamente ad evolvere in sepsi e shock
    • consulenza chirurgica urgente per sbrigliamento chirurgico e successiva antibiotico terapia ad ampio spettro
• Ernia incarcerata o strozzata
  • dolore inguinale e scrotale associato a gonfiore } ecografia della parete addominale anteriore
• Trauma
  • trauma in anamnesi } ecografia e consulenza urologica
• Appendicite acuta
  • dolore maggiormente localizzato a livello addominale e al più solo irradiato a livello scrotale } ecografia addominale o eventuale tc addome
• Aneurisma dell'aorta addominale
  • dolore intenso continuo o intermittente al fianco sinistro che evolve in tachicardia e ipotensione dopo la rottura dell'aneurisma } Angio-TC urgente

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ORCHITE

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EPIDIDIMITE

Si presenta con febbre, dolore testicolare, disuria e tumefazione dell'epididimo.

• Riposo a letto con elevazione delle scroto
• Nelle forme a trasmissione sessuale dovrebbe essere trattato anche il partener
  • Doxiciclina (Bassado) 100 mg ogni 12 ore per 10 giorni
  • associato ad una fiala di 500 mg di Ceftiaxone (Rocefin) in singola dose
• Nelle forme non a trasmissione sessuale (derivanti da infezioni urinarie o prostatiti) sarebbe necessario eseguire antibiogramma dato che la durata del trattamento può arrivare dino a 21-28 giorni:
  • Levofloxacina (Tavanic) 500-750 mg una compressa al giorno per 10-14 giorni
  • oppure nelle forme severe piperacillina/tazobactam (Tazocin) 1 fiala ev per tre volte al giorno in regime di ricovero 

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VAGINITE

• Esame microscopico a fresco del secreto vaginale per Trichomonas vaginalis o Candida albicans (con KOH)
• Esame microscopico del secreto vaginale con colorazione di Gram per gonococco
• Esame colturale del secreto vaginale per germi comuni (Gardnerella vaginalis o germi anaerobi) responsabile della vaginite aspecifica
• Anticorpi per Chlamydia
• Pap Test
• Consulenza gincologica ed esame ispettivo del canale vaginale e della cervice uterina mediante speculum.

VAGINITE MICOTICA DA CANDIDA

Secreto biancastro, denso, con prurito intenso.
Non è necessario trattare anche il partener sessuale o al più eseguire un trattamento topico.

• Clotrimazolo + Metronidazolo (Meclon | Meclon ovulo) 1 ovulo vaginale da 100 mg + 500 mg al giorno per 7-10 gioni
• oppure in alternativa clotrimazolo (Gyno-Canesten) una tavoletta vaginale al giorno per 7 giorni
  • il clotrimazolo topico in crema o compresse vaginali può essere applicato anche in gravidanza o in allattamento
• oppure in alternativa econazolo (Pevaryl) un ovulo vaginale al giorno per 7 giorni
• eventualmente associato a lidocaina crema (Vagisil crema)

VAGINITE DA TRICHOMONAS

Secreto verdastro, acquoso, odore specifico e con prurito intenso.
Necessario trattare anche il partener sessuale.

• Clotrimazolo + Metronidazolo (Meclon | Meclon ovulo) 1 ovulo vaginale da 100 mg + 500 mg al giorno per 7-10 gioni
• oppure in alternativa metronidazolo (Flagyl) un ovulo vaginale da 500 mg al giorno per 10 giorni
  • è importante non interrompere il trattamento per tutta la sua durata
  • da scheda tecnica il prodotto non deve essere somministrato in gravidanza accertata o presunta e durante l'allattamento.
• eventualmente associato a lidocaina crema (Vagisil crema)

VAGINITE BATTERICA

Secreto grigiastro, torbido, maleodorante con odore di pesce.
Non è necessario trattare anche il partener sessuale.

• Clotrimazolo + Metronidazolo (Meclon | Meclon ovulo) 1 ovulo vaginale da 100 mg + 500 mg al giorno per 7-10 gioni
• oppure in alternativa metronidazolo (Flagyl) un ovulo vaginale da 500 mg al giorno per 10 giorni
  • è importante non interrompere il trattamento per tutta la sua durata
  • da scheda tecnica il prodotto non deve essere somministrato in gravidanza accertata o presunta e durante l'allattamento.
• oppure in alternativa clindamicina (Dalacin-C) compresse da 150 mg da assumere 2 volte al giorno per 7 giorni
• eventualmente associato a lidocaina crema (Vagisil crema)

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MALATTIE A TRASMISSIONE SESSUALE (MTS)

• Il Centro di riferimento per la cura dei Pazienti affetti da MTS sul territorio di Torino è il Centro multidisciplinare per la Salute Sessuale (Ce.Mu.S.S.) presso il Presidio Oftalmico – via Juvarra 19, nel seminterrato.
• L’accesso alle prestazioni del Centro è possibile esclusivamente dopo colloquio telefonico con il personale infermieristico al numero 011-5666069 (numero telefonico con messaggio in cui sono precisati giorni e orari).
• L’accesso viene programmato dopo la valutazione dell’Operatore che fisserà il primo appuntamento
• Non è necessaria la ricetta del medico curante
• Nello specifico il centro si occupa di:
  • colloqui per educazione al sesso sicuro
  • visite per cure farmacologiche specifiche
    • profilassi pre esposizione HIV
    • terapia soppressiva herpes genitale ricorrente
    • contatti post esposizione HIV
    • sifilide
    • gonorrea
    • clamidia
  • valutazione rischi e invio
    • a vaccinazione anti HAV
    • a vaccinazione anti HBV
    • a vaccinazione anti HPV in gruppi specifici di popolazione
  • visite specialistiche per accertare i rischi di infezioni contratte mediante rapporti sessuali non protetti (ad esempio sifilide, gonorrea, clamidia, tricomonas, HIV, herpes) con trattamento in loco
  • diagnosi e cura dei condilomi e molluschi genitali derivanti da esposizione sessuale
  • inquadramento delle problematiche relative alla salute sessuale ed invio presso i Servizi di secondo livello
    • Consultori Familiari
    • Consultorio Giovani
    • Centro per la Dermatologia Genitale
    • Centro Soccorso Violenza Sessuale
    • Centro Disturbi Identità di Genere
    • colloquio psicologico per problematiche legate alla sessualità
  • Assistenza alle vittime di tratta e sfruttamento sessuale di esseri umani
  • Assistenza alle vittime di violenza sessuale (in collaborazione con l’Ospedale S. Anna)

Le malattie a trasmissione sessuale (MTS) comprendono:

Sifilide

• Sifilide primaria
  • Sifiloma: lesione nodulare esulcerata, rotondeggiante, dura al tatto, indolente, di colore rosso scuro
    • tra contagio e insorgenza possono passare da 10 a 90 giorni
    • può comparire sui genitali, sull’ano, in bocca o in gola
    • guarisce spontaneamente senza esiti nel giro 3-6 settimane
• Sifilide secondaria
  • si manifesta dopo 2-8 settimane
  • comparsa sulla pelle di macchie rosate di varia forma (roseola sifilitica)
    • interessano prima il tronco e successivamente gli arti, risparmiando il volto
    • tipiche localizzazioni palmo-plantari
  • le manifestazioni cutanee sono spesso accompagnate da una linfoadenopatia generalizzata con linfonodi mobili, duri e indolenti
  • manifestazioni sistemiche quali febbre, mal di gola, disturbi gastrointestinali, dolori ossei
  • anche senza trattamento i segni e i sintomi della sifilide secondaria scompaiono, ma se non trattata l’infezione progredisce verso la fase latente
• Diagnosi sierologica
  • i test sierologici vengono distinti in test treponemici e non treponemici
    • la sequenza test non treponemico – test treponemico è considerata l'algoritmo classico per la diagnosi di sifilide.
    • i primi si basano sulla ricerca degli anticorpi diretti contro antigeni specifici del Treponema pallidum e vengono utilizzati a fini diagnostici
      • tra i test treponemici quelli più utilizzati sono
        • TPHA/TPPA
        • i test immunometrici IgG/IgM
        • FTA-ABS
      • i test treponemici, ricercano gli anticorpi contro antigeni del treponema e la loro positività di solito persiste per tutta la vita
      • presentano un’eccellente specificità (i falsi positivi sono rari)
    • i secondi si basano sulla ricerca di anticorpi prodotti contro sostanze liberate dai tessuti per azione patogena del treponema e servono per valutare l’evoluzione della malattia e la risposta terapeutica
      • tra quelli non treponemici i più diffusi sono il VDRL/RPR
      • i test non treponemici sono diretti contro un antigene lipidico che deriva dal batterio o dalla sua interazione con l’ospite
      • possono dare esito falsamente positivo; pertanto richiedono l’effettuazione di un test treponemico per la conferma
        • una falsa positività ai test non treponemici si osserva talvolta in caso di malattie infettive
          • leptospirosi
          • malattia di Lyme
          • malaria
          • lebbra
          • tripanosomiasi
          • mononucleosi
          • tubercolosi
          • toxoplasmosi
        • o in altre condizioni condizioni fisio-patologiche
          • collagenopatie
          • gravidanza
          • età avanzata
          • tossicodipendenza
• Trattamento della sifilide primara, secondaria e recidivante entro l'anno dall'ultimo trattamento
  • Due fiale da 1.200.000 U di Benzil-penicillina (Wycillina A.P.) per iniezione intramuscolo in unica somministrazione
  • oppure in alternativa come terapia per os doxiciclina (Bassado) una compressa da 100 mg ogni 12 ore per 14 giorni

Uretrite da clamidia

Infezione gonococcica

Cancroide

Linfogranuloma venereo

Granuloma inguinale

Infezione da micoplasma

Verruche genitali e anorettali

Herpes genitale

Mollusco contagioso

Infezione da HIV

Tricomoniasi

Scabbia

Pediculosi del pube

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ANTICOCCEZIONALE D’URGENZA

• Ulipristal (EllaOne) compressa da 30mg da assumere quanto prima dopo il rapporto non protetto e comunque entro 5 giorni dal rapporto sessuale.
  • in caso di assunzione di terapia estroprogestinica questa può essere continuata
  • è importante informare la Paziente che dopo l'assunzione di un contraccettivo ormonale di emergenza l'efficacia del trattamento anticoncezionale estroprogestinico non è garantito fino all'inizio del ciclo successivo di terapia (successivo mese terapeutico a seguito del ciclo mestruale)
  • la vendita della pillola anticoncezionale d'emergenza non richiede prescrizione medica
  • vista la dose elevata di estrogeni e il conseguente effetto teratogeno, nel caso in cui una gravidanza si verifichi malgrado può essere consigliato l'aborto terapeutico

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LESIONI CUTANEE E MEDICAZIONI

Ustioni

Morso di zecca

• Rimuovere la zecca con apposite pinzette
  • afferrare la zecca quanto più vicino alla base d'impianto
  • non spreseme la zecca
  • tirare in maniera costante e continuativa senza alcuna rotazione
  • idealmente rimuovere ogno parte della zecca
  • nel caso il rostro o una sua piccola parte permanga in sede tentare la rimozione, se non possibile lasciare in sede aspettando che esca spontaneamente nei giorni successivi indicando osservazione clinica al Paziente
    • può essere utile associare una pomata antibiotica locale come la gentamicina (Gentalyn)
• Qualora possibile la zecca andrebbe conservata in alcool non denaturato al 70% oppure congelata per permettere eventuali indagini molecolari successive
• La profilassi antibiotica con la monosomministrazione di 200 mg di doxiciclina (Bassado) è consigliata solo in presenza contemporanea di tutti i seguenti criteri:
  • zecca in sede da più di 36 ore
  • assunnzione della profilassi entro 72 ore dalla rimozione del parassita
  • incidenza locale della malattia di Lyme maggiore del 20%
    • La borreliosi di Lyme in Italia è annoverata tra le malattie rare
    • Nel 2018, le diagnosi di Malattia di Lyme registrate in Piemonte sono 21 delle 39 complessive segnalate nell’ultimo triennio (2016 – 2018), pari a un tasso di incidenza di 5 casi per milione
  • assenza di controindicazioni alla somministrazione di doxiciclina
    • non in gravidanza
    • età > 8 anni
• Procedere al richiamo della vaccinazione antitetanica (Anatetal) se necessario

Morso di animale selvatico

Morso di scoiattolo 🐿️

• Amoxicillina + Acido Clavulinico (Augmentin) 875mg + 125mg ogni 8-12 ore per 7 giorni
• Richiamo vaccinazione antitetanica (Anatetal) se ultima dose eseguita più di 5 anni fa

Puntura di ape, vesca, calabrone

Morso di ragno

Lesioni da tracine (pesci ragno)

• Rimuovere eventuali spine o sabbia dalla lesione
• Irrorare tempestivamente con acqua molto calda in quanto il veleno della tracina è termolabile
• Non utilizzare il ghiaccio
• Somministrare terapia antibiotica per prevenire le frequenti sequele infettive che possona andare fino alla necrosi dei tessuti muscolari
• Somministrare terapia antinfiammatoria per controllare il dolore, anche molto intenso, che può persistere fino a 24 ore.

Lesioni da meduse

• Lavaggio della lesione con acqua salata (acqua di mare o soluzione fisiologica)
  • l'acqua dolce può portare alla rottura delle vescicole contenenti sostanze urticanti non ancora rotte
  • meglio se l'acqua salata è calda in quanto il veleno delle meduse è termolabile
• Rimuovere le i residui di medusa con molta delicatezza utilizzando oggetti dalla superficie liscia
• Non strofinare le lesioni con garze o altro materiale
• Viene sconsigliato di usare alcol oppure ammonia a per la disinfezione ma è indicato prediligere aceto oppure acqua e bicarbonato
• Preferire pomate a base di cloruro di alluminio che forniscono sollievo immediato
• Evitare pomate cortisoniche che hanno un effetto tardivo e vanno riservate ai casi di lenta risoluzione della lesione
• Viene consigliato di non esporre la zona lesa alla luce solare fino alla sua guarigione (circa una settimana) per evitare la formazione di discromie cutanee

Lesioni da riccio di mare

• Rimuovere le spine senza scavare nella cute
  • talvolta posso permanere aree residue di pigmentazione nerastra che scompaiono nei giorni successivi
• Accurata disinfezione cutanea
• Acqua calda e ripetuti impacchi di aceto che possono favorire anche nei giorni successivi l'espulsione delle spine

PATOLOGIE E FARMACI FOTOSENSIBILIZZANTI

• Patologie
  • Lupus Eritematoso Sistemico (LES)
  • Albinismo
  • Xeroderma Pigmentoso
  • Trapianto d'organo
• Farmaci
  • Antibiotici
    • tetracicline
    • fluorochinolonici
  • FANS
    • chetoprofene
  • Diuretici
    • furosemide
    • tiazidici
  • Ipoglicemizzanti
    • sulfonilurea
  • Altri
    • acido retinoico
    • fenotiazine
    • amiodarone

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GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO

Indicazioni generali in gravidanza:

• mantenere una vita attiva evitando le attività sedentarie specie se protratte
• ridurre l'assunzione di tè, caffè o cola
• smettere di fumare in quanto il fumo incrementa il rischio di:
  • prematurità
  • abruptio placentae
  • placenta previa
• astenersi dall'alcol in quanto fattore di rischio per la sindrome alcolica fetale (FAS)
• lavare spesso le mani specie dopo il contatto con carni crude o animali oppure dopo il contatto con bambini piccoli (specie le loro deiezioni)
  • fino al 20% dei bambini è portatore sano asintomatico di Citomegalovirus (ToRCH)
  • animali (specie gatti) o carni crude possono essere vettore di Toxoplasma (ToRCH)
• sono sconsigliati viaggi in aereo in aree endemiche per malaria o febbre gialla
• è preferibile evitare viaggi in aereo prima della 18°settimana e dopo la 30° settimana di gestazione

Indicazioni alimentari in gravidanza:

• evitare carni crude o poco cotte
• nel caso di dieta vegetariana è necessaria una integrazione di vitamina B12 (Vitamina B12 KOS) durante la gravidanza
• evitare qualsiasi tipi di dieta dimagrante ma al contempo evitare eccessivi incrementi ponderali (l'introito calorico va aumentato di 300kcal/die esclusivamente nel III° trimestre)

Integrazioni in gravidanza:

• acido folico (Folina) una cps da 5 mg ogni giorno
• ferro solfato (Ferrograd) una cpr da 105 mg ogni giorno
• carbonato di calcio (Cacit) una cpr eff da 1000 mg ogni giorno o a giorni alterni
  • l'apporto di calcio può essere (e andrebbe preferibilemente) soddisfatto anche con una dieta ricca di latte e latticini

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NAUSEA IN GRAVIDANZA

• Nausea lieve:
  • indicazioni comportamentali quali
    • ridurre al minimo i muovimenti del capo
    • fare pasti piccoli e frequenti
    • assunzione (masticazione) di zenzero alimentare
• Nausea moderata:
  • Vitamina B6 (Benadon) per os 1 cpr da 300 mg una o due volte al giorno
    • nel caso di nausea associata a vomito somministrare per via intramuscolare (Benadon fiale IM)
• Nausea severa:
  • Vitamina B6 (Benadon) per via intramuscolare (IM) 1 fl da 300 mg una o due volte al giorno
  • associata a Prometazina (Farganese) per via endovenosa (EV) mezza fiala da 50 mg (25 mg di dose somministrata)
  • oppure associata a Metoclopramide (Plasil) una fiala da 10 mg per via endovenosa (EV) ogni 6-8 ore
• Nausea severa incoercibile (Hyperemesis gravidicum):
  • proporre ospedalizzazione per osservare un digiuno di 48 ore con la necessità di supplementare 2-3 L di soluzione salina e vitamine al giorno per via paraenterale

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FARMACI IN GRAVIDANZA

Indicazioni generali sul trattamento farmacologico in gravidanza:

• prestare particolare attenzione nel I°trimestre

Farmaci utilizzabili in gravidanza

Classe farmacologica	Farmaco
Antibiotici	Penicillina Amoxicillina (Zimox) Amoxicillina +clavulanico (Augmentin) Ampicillina (Ampital) Azitromicina, solo 2° e 3° trimestre Clindamicina (Dalacin C) Eritromicina (Eritrocina)
Antivirali	Aciclovir (Zovirax)
Antiprotozoari	Metronidazolo (Flagyl), controindicato in allattamento
Antipiretici / Antidolorifici	Paracetamolo (Tachipirina), mantenere dosi non elevate Diclofenac (Voltaren), possibile nel I° e II° trimestre mentre assolutamente controindicato nel III° trimestre Ossicodone (Oxycontin)
Anticoagulanti	Eparina a basso peso molecolare (enoxaparina)
Antipertensivi	Metildopa (Aldomet)
Antiepilettici	Levitiracetam
Antiemetici	Piridossina (Vit B6) Doxilamina+Piridossina
Antistaminici	Cetirizina (con cautela)
Antidiabetici	Insulina
Gastroprotettori	Omeoprazolo Ranitidina Famotidina (Famodil)
Vitamine	Acido folico (Vitamina B9) Vitamina B6 (Benadon) Vitamina D (Calcitriolo), controindicata a dosi > 400 U/die)
Integratori	Solfato ferroso (Ferrograd)
Lassativi	Lattulosio (Laevolac)
Ormoni	Levotiroxina (Eutirox)

Farmaci controindicati in gravidanza

Classe farmacologica	Farmaco
Antibiotici	Aminoglicosidi (Gentamicina, Tobramicina) Tetracicline (Doxaciclina)
Antipiretici / Antidolorifici	FANS (assolutamente nel III trimestre dalla 30° settimana)
Anticoagulanti	Eparina non frazionata Dicumarolici (Warfarin)
Antiepilettici
Antiemetici	Metoclopramide
Antipertensivi	ACE-inibitori (ramipril, lisinopril, captopril) Sartani (Olmesartan) Antialdosteronici (Spironolattone, Canrenone)
Antitussigeni	Levodropropizina (Levotuss)
Antistaminici
Diuretici	Tiazidici (idroclotiazide, clortalidone, metolazone, indapamide)
Antidiabetici
Antidislipidemici	Statine
Gastroprotettori
Vitamine	Vitamina A (Acido Retinoico)
Ormoni	Estrogeni Progestinici
Ansiolitici	In generale tutti, più nello specifico: Benzodiazepine
Antidepressivi	Antidepressivi triciclici
Antipsicotici	Fenotiazine
Chemioterapici	Tutti
Vaccini	Vaccini vivi: morbillo, parotite, rosolia (MPR)
Alimenti	Alcol

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FARMACI IN ALLATTAMENTO

Indicazioni generali sul trattamento farmacologico in allattamento:

• preferire farmaci già utilizzati in precedenza
• se possono essere somministrati al lattante possono essere somministrati anche alla donna che allatta
• preferire il farmaco con emivita minore e con minor lipofilia
• i farmaci con somministrazione locale (topica, inalatoria, intranasale) hanno un passaggio al neonato molto marginale
• somministrare il farmaco dopo la poppata

Farmaci utilizzabili in allattamento

Classe farmacologica	Farmaco
Antibiotici	Penicilline (amoxicillina, ampicillina) Cefalosporine Tobramicina oculare
Antipiretici / Antidolorifici	Paracetamolo Ibuprofene
Antiasmatici	Salbutamolo (inalatorio) Beclometasone (inalatorio)
Antivirali	Aciclovir
Antimicotici	Fluconoazolo
Anticoagulanti	Eparine
Antipertensivi	Metildopa
Gastrointestinali	Omeoprazolo
Antidiabetici	Insuline

Farmaci controindicati in allattamento

• Atenololo, acebutolo } disturbi respiratori o del ritmo nel lattante
• Antitumorali } riducono le diffese immunitarie e interferiscono nella crescita del lattante, effetto cancerogeno
• Mesalazina e Sulfasalazina } diarrea nel lattante
• Aspirina } Sindrome di Reye
• Metronidazolo (Flagyl)
• Bromocriptina } sopprime la produzione del latte
• Ergotamina } vomito, diarrea e convulsioni nel lattante
• Fenobarbital e Pirimidone } sonnolenza, crisi di astinenza e calo dei globuli rossi nel lattante
• Litio } ipotensione e disturbi del ritmo nel lattante
• Sostanze radiattive
• Droghe

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Ossigenoterapia

Se in qualunque setting la saturazione di ossigeno (SaO2%) scende ad un valore inferiore a 92% è necessario ricorrere alla ospedalizzazione del paziente.

Razionale dell’ossigenoterapia

Nell’insufficienza respiratoria cronica secondaria a BPCO, l’ossigeno terapia di lungo termine (OTLT) si è dimostrata in grado di:

1. aumentare la sopravvivenza
2. migliorare la qualità di vita e la performance neuropsichica
3. ridurre i costi grazie alla riduzione del numero di ricoveri e delle giornate complessive
   di degenza

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Indicazioni dell’ossigenoterapia

La prescrizione di ossigeno terapia a lungo termine è da ritenersi appropriata nell’insufficienza respiratoria cronica secondaria a BPCO in fase stabile e regime ottimale di terapia farmacologica con valori di PaO2 continuativamente:

• Indicazione assoluta
  • PaO2 < 55 mmHg
• Indicazione relativa
  • 55 < PaO2 <60 mmHg, purchè sia presente almeno uno dei seguenti criteri aggiuntivi:
    • policitemia (Htc>55%)
    • segni di ipertensione polmonare
    • segni di ipossia tissutale
      • edemi da scompenso cardiaco dx
      • peggioramento dello stato mentale
    • cardiopatia ischemica

La OLTL può essere prescritta ad altre patologie appartenenti o meno all'apparato respiratorio dove sia stata documentata un'ipossiemia inferiore ai 55 mmHg mediante emogas analisi arteriosa quali:

• fibrosi polmonare
• malattie osteoarticolari
• malattie neuromuscolari
• malattie neuromuscolari
• malattie cardiovascolari
• neoplasie polmonari

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La prescrizione dell’ossigeno

La G.U. n. 4 del 7 gennaio 2010, nel SO n. 5 (D.Lgs. 219/2006 - art. 100) ha pubblicato i provvedimenti di attribuzione all’autorizzazione all’immissione in commercio (AIC) dell’ossigeno terapeutico, equiparando di fatto ogni bombola di ossigeno ad una confezione di farmaco.

• D.Lgs. 219/2006 - art. 100
  • Le bombole e gli altri contenitori di ossigeno, ed eventualmente di altri gas medicinali da individuarsi con decreto del Ministro della Salute, possono essere forniti direttamente al domicilio dei pazienti, alle condizioni stabilite dalle disposizioni regionali
• Nella seduta del 13.02.2007, la Commissione Tecnico Scientifica dell'AIFA ha stabilito e reso successivamente noto con il prot. n. 25501/I.8.f.e del 09.03.2007 che la Nota 58 è da ritenersi abolita
  • rendendo dunque la dispensazione dell'ossigeno, sia liquido che gassoso, inserita nel Prontuario della Distribuzione Diretta (PHT) ed erogabile direttamente ai pazienti in dimissione al fine di garantire una continuità assistenziale ospedale-territorio

Attualmente in commercio sono presenti:

• L’ossigeno gassoso in classe A-PHT concedibile a carico del SSN
• L’ossigeno liquido in classe A-PHT soggetto a Piano terapeutico (PT) concedibile a carico del SSN
• L’ossigeno in classe C non concedibile a carico del SSN
• L’ossigeno in classe H solo per uso ospedaliero

ASLTO | Assistenza Farmaceutica Territoriale Ossigeno

Regione Piemonte | Linee Guida Ossigenoterapia 2021

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Ossigenoterapia domiciliare a lungo termine (OTLT)

La prescrizione di ossigenoterapia domiciliare a lungo termine (ossigeno liquido o concentratore di ossigeno) è prevista per i pazienti affetti da insufficienza respiratoria cronica.

Per la prescrizione l'assistito deve recarsi all’Ufficio Protesica dell'ASL di residenza con:

• il Piano Terapeutico di durata massima annuale rilasciato dal Medico Specialista Pneumologo, Anestesista o Pediatra (per i minori) di una Struttura pubblica o accreditata
• Carta regionale dei servizi

L'Ufficio provvede ad attivare la Ditta fornitrice appaltata per avviare l'assistenza a domicilio e garantire una forniture periodica di:

• ossigeno
• materiale di consumo necessario al corretto trattamento
  • umidificatori
  • cannule nasali
  • maschere
  • prolunghe
  • unità portatile
• manutenzione dei dispositivi
• disponibilità tramite numero verde per eventuali emergenze

Tra i doveri dell'assistito rientrano:

• attenersi alle indicazioni terapeutiche (riguardo alle ore di trattamento e alla regolazione del flusso di ossigeno) evitando un utilizzo inappropriato del farmaco
• comunicare all'ASL di residenza qualsiasi variazione di residenza, di domicilio o di riferimenti telefonici così come la necessità di recarsi all'estero, il ricovero ospedaliero di durata superiore a 3 giorni, il ricovero in RSA/RSD/hospice o altre situazioni che comportino la sospensione o la chiusura del trattamento
• rivolgersi allo Specialista per il monitoraggio del trattamento e per il rinnovo del piano terapeutico

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Ossigenoterapia domiciliare a breve termine (OTBT)

In caso di bisogno, il Medico di famiglia può prescrivere ossigeno gassoso per un utilizzo massimo di un mese.

Se la necessità di ossigeno si protrae la successiva ricetta medica deve essere preventivamente autorizzata rivolgendosi all'ASL di residenza.

L’ossigeno gassoso, prevalentemente usato per trattamenti acuti e a breve termine, può essere erogato direttamente dalla ASL di residenza del paziente o, in alternativa, dalle farmacie convenzionate sulla base di una ricetta rossa SSN (l’ossigeno è escluso dal processo di dematerializzazione della ricetta SSN cartacea).

In ogni caso il medico è sempre tenuto a riportare sulla prescrizione il dosaggio ed il numero di bombole.

Nel caso in cui l’ossigeno gassoso sia prescritto dal Medico su Ricetta Rossa SSN:

• È possibile prescrivere non più di due bombole a ricetta, ad eccezione dei pazienti con esenzione per patologia cronico-invalidante (DM 329/99e s.m.) o per malattia rara (DM 279/01), per cui è possibile prescrivere tre bombole per ricetta fino a coprire un massimo di 60 giorni di terapia.
• Le esenzioni applicabili sono:
  • per patologia cronico-invalidante (024,048,049,050,051,052)
  • per malattia rara
  • per status e invalidità (3G1,3G2,3L1,3M1,3C1,3 N1,3S1,3T1,3V1,3V2)
  • per reddito (6R2, 6R3).
• In assenza di esenzione è previsto il pagamento della quota fissa da parte del paziente.

ll farmacista è tenuto a:

• erogare in presenza di esenzione per patologia cronico-invalidante o malattia rara fino a tre bombole per ricetta senza pagamento della quota fissa da parte del paziente;
• erogare in presenza di esenzione per status e invalidità (3G1,3G2,3L1,3M1,3C1,3 N1,3S1,3T1,3V1,3V2) e per reddito (6R2, 6R3), fino a due bombole per ricetta senza pagamento della quota fissa da parte del paziente;
• erogare in assenza di esenzione fino a due bombole per ricetta con pagamento della quota fissa da parte del paziente (2 € a confezione/bombola, massimo 4 € a ricetta);

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Ordine Farmacisti Treviso | Chiarimenti ossigenoterapia

Regione Calabria | Linee Guida ossigenoterapia

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Prescrizione di morfina

• scrivere sulla ricetta l'indirizzo del Paziente
• scrivere nel campo del codice esenzione TDL 
  • TDL sta per terapia del dolore
• massimo due confezioni per ricetta
• scrivere timbro, firma e numero di telefono del medico che prescrive

PREFATTO RICETTA MORFINA PER TERAPIA DEL DOLORE
Morfina cloridrato 10mg/mL, uso sc, 1 fl ogni 4 ore sc;
terapia del dolore per 30 giorni, confezione da 5 fiale.
Timbro, Firma, Numero di telefono

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Constatazione di decesso

Il certificato di constatazione di decesso è un atto formale finalizzato ad attestare la cessazione delle funzioni vitali.

1. La constatazione di decesso è previsto dall’ACN tra i compiti del Medico di Continuità Assistenziale (MCA) (art. 67, comma 16, punto –e-).
   Il certificato può essere compilato, in linea teorica, da qualunque medico e non deve fare alcun riferimento alle cause di morte.
   L’intervento del medico deve essere tempestivo, in quanto per varie ragioni (medico-legali, amministrative, giuridiche) è importante dare la collocazione cronologica del decesso il più possibile vicina a quella reale.
   Il MCA deve effettuare la constatazione di decesso al domicilio.
   Un suo rifiuto costituisce omissione, mentre il non andare sollecitamente potrebbe costituire ostacolo ai procedimenti in carico al medico necroscopo e creare problematiche di tipo giuridico.
   Il certificato viene redatto su carta semplice, deve riportare gli estremi del deceduto (riconosciuto dal familiare o tramite documento d’identità), l’ora in cui si constata il decesso, data e firma del medico.
   L’orario della constatazione rappresenta il punto di partenza per l’intervento del medico necroscopo.
2. La denuncia della causa di morte, è fattispecie diversa che, in base al Regolamento di Polizia Mortuaria (D.P.R. n. 285/90, art. 1) spetta ai “medici curanti” della persona da loro assistita, con il riferimento alla malattia che a loro giudizio avrebbe determinato il decesso; è da redigersi su apposita scheda ISTAT entro 24 ore dall’accertamento del decesso (art. 1.6 DPR 285/90).
   Non è obbligo del Medico di Continuità Assistenziale.
3. L’accertamento della morte è un ulteriore adempimento, in carico al Medico Necroscopo, che vi ottempera redigendo il Bollettino necroscopico, tra la 15.a e la 30.a ora da quella ora riportata sulla dichiarazione di morte o denuncia di decesso (atto amministrativo in carico a familiari, agenzie funebri, personale RSA.... )

ASLTO | Constatazione di decesso: indicazioni e chiarimenti

ASLTO | Medicina necroscopica

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Trasferimento di salma aperta

Essendo una prestazione libero professionale spetta al singolo professionista definire la parcella e non esiste un tariffario univoco; alle latitudini della provincia Torino spesso questo tipo di certificazione viene rilasciata per un prezzo indicativo di 40€.

Come ogni altra certificazione può essere rilasciata pro bono a titolo gratuito ma anche in tal caso, come anche per tutte le altre certificazioni non comprese in ACN, è necessario  per motivi fiscali rilasciare una ricevuta controfirmata dal Paziente che attesti la gratuità della prestazione.

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Congedo per malattia del figlio

L’articolo 47 del D.lgs 151/2001 prevede la possibilità per i genitori di assentarsi dal lavoro in caso di malattia del figlio, anche se adottato.

Il genitore, dovrà richiedere il certificato medico attestante la malattia del proprio figlio dal medico curante del bambino.

Dopo visita del figlio viene rilasciato un certificato su carta semplice.

Certifico che __________________
Nato/a a __________________ il __________________
Ed affetto/a da __________________
Necessita di assistenza e cure da parte del genitore
Sig./Sig.ra _____________________
per un periodo di giorni _ s.c.
Lì ___________

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Certificati prefatti

CONSTATAZIONE DI DECESSO
Sig. [COGNOME NOME], nato il [GG.MM.AAAA] a [LUOGO DI NASCITA], identificata tramite C.I. [N° CARTA DI IDENTITA].
Sulla base dell'assenza di: coscienza, attività cardiaca e respiratoria, riflessi fotomotori, riflessi corneali, risposta agli stimoli dolorosi in data [GIORNO.MESE.AAAA] si constata l'avvenuto decesso. 

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Antidoti

Tabella di antidoti specifici per i tossici più diffusi

Tossico	Antidoto specifico
Antidepressivi triciclici	Bicarbonato di sodio
Atropina	Piridostigmina
Benzodiazepine	Flumazenil †
Calcio­antagonisti	Calcio
Cianuro Nitriti	Ossigeno
Dicumarolici	Vitamina K1
Digitale	Fab anti­digitale
Ferro	Deferoxamina
Insetticidi organofosforici	Atropina
Metanolo glicoli	Alcool etilico
Monossido di carbonio	Ossigeno
Oppiacei	Naloxone
Paracetamolo	N-acetil­l­-cisteina

† Non utilizzare se esiste anche solo il sospetto di intossicazioni miste con farmaci ad attività anticolinergica o potenzialmente convulsivante (per es. antidepressivi o neurolettici)

Fonte: Guardia Medica Antonicelli 2022

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Preparazione - Esami di laboratorio

• https://www.aslcittaditorino.it/laboratorio-analisi-istruzioni-per-la-raccolta-dei-campioni/
• https://www.gruppocdc.it/prestazioni/laboratorio-di-analisi-cliniche/

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Numeri utili

• Centro Antiveleni Torino (Corso Dogliotti 14) | 011-6637637 (diurno H12)
• Centro Nazionale di Informazione Antiveleni Pavia | 0382-24444 (H24)
• Pronto Soccorso Pediatrico Regina Margherita
  accesso da Via Zuretti 23
  Telefono 011 3135054
• Pronto Soccorso (con servizio Pediatrico) Ospedale Maria Vittoria
  Corso Tassoni 46
  Telefono 011 4393540
• Pronto Soccorso (con servizio Pediatrico) Ospedale Martini
  Via Tofane, 71
  Centralino Tel. 011 70951

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Tempi di attesa nei Pronto Soccorso di Torino

• PS Molinette / CTO / S.Anna / Presidio Regina Margherita
• PS Mauriziano

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Bibliografia & Risorse utili

• Dynamed
• Farmacie di turno
• Ospedali a Torino e Provincia
• Lista dei codici di esenzione
• Regione Piemonte: Sanità
• P. Di Renzi et al.: Rx del Torace: cardine diagnostico o esame sovrarichiesto?