Angio-RM

Indicazioni

1. Valutazione di aneurismi intracranici: identificazione e caratterizzazione di aneurismi sacculiformi o fusiformi.
2. Diagnosi di stenosi arteriosa: analisi delle placche aterosclerotiche con valutazione del grado di riduzione del lume.
3. Malformazioni artero-venose (MAV): localizzazione e studio della dinamica del flusso vascolare.
4. Dissezioni arteriose: visualizzazione diretta del flap intimale e dell’ematoma intramurale.
5. Patologie vascolari sistemiche: studio di vasculiti o sindrome da furto della succlavia.

Assenza di indicazioni

L’angio-RM non è indicata in condizioni di emergenza quali come:

• Sospetta embolia polmonare massiva (preferibile angio-TC).
• Studi coronarici di dettaglio (preferibile coronaro-TC).

Controindicazioni

• Assolute:
  • Presenza di dispositivi non compatibili (pacemaker, clip aneurismatiche ferromagnetiche).
  • Presenza di frammenti metallici intraorbitali.
• Relative:
  • Insufficienza renale grave (GFR <30 ml/min/1.73m²) in caso di utilizzo di gadolinio.
  • Gravidanza (rischio legato al riscaldamento tissutale).

Valutazione dell’esame

L’esame consente una precisa valutazione della morfologia e della dinamica del flusso nei distretti arteriosi e venosi. Offre un'alta sensibilità e specificità per la diagnosi di stenosi, ostruzioni e anomalie vascolari.

Valutazione del caso

La scelta di eseguire un’angio-RM deve essere supportata da:

• Clinica: sintomi riferibili a patologie vascolari.
• Pre-esami: conferma diagnostica o esclusione di alternative con esami preliminari (es. ecocolordoppler).

Esami di laboratorio

1. Funzionalità renale: valutazione di creatinina sierica e GFR prima dell’uso di mezzo di contrasto.
2. Profilo della coagulazione: in caso di rischio emorragico correlato alla procedura.

Imaging

• Angio-TC: per confermare sospetti diagnostici non risolvibili con RM.
• Ecocolordoppler: per valutazioni preliminari e follow-up funzionali.

Preparazione del paziente

1. Valutazione anamnestica per controindicazioni all’RM.
2. Digiuno di 4-6 ore se previsto l’uso di gadolinio.
3. Informazione al paziente riguardo ai rumori e alla durata dell’esame.

Materiali e sequenze

1. Scanner RM ad alto campo (≥1.5T).
2. Sequenze specifiche: TOF (time-of-flight), PC (phase-contrast), e CE-MRA (contrast-enhanced MRA).
3. Mezzo di contrasto a base di gadolinio, se indicato.

Sequenze

Time-of-Flight (TOF)

• Descrizione: Tecnica basata sul contrasto naturale del sangue in movimento. Evidenzia il flusso sanguigno utilizzando la saturazione dei tessuti statici.
• Indicazioni:
  • Studio di vasi intracranici (arterie e vene).
  • Identificazione di stenosi, aneurismi o malformazioni.
• Vantaggi:
  • Non richiede mezzo di contrasto.
  • Alta risoluzione spaziale in distretti intracranici.
• Limiti:
  • Sensibile a flussi lenti o turbolenti, che possono causare artefatti.
• Tipici piani di acquisizione:
  • Assiale o coronale per il distretto intracranico.

Phase-Contrast (PC)

• Descrizione: Quantifica il flusso sanguigno misurando il cambiamento di fase delle particelle in movimento.
• Indicazioni:
  • Valutazione quantitativa del flusso (es. gradienti di velocità).
  • Studio di shunt o malformazioni artero-venose (MAV).
• Vantaggi:
  • Consente una stima quantitativa del flusso (ml/min).
  • Adatta per valutare dinamiche emodinamiche complesse.
• Limiti:
  • Maggiore sensibilità agli artefatti di movimento.
  • Tempi di acquisizione più lunghi rispetto alla TOF.

Contrast-Enhanced MRA (CE-MRA)

• Descrizione: Utilizza un mezzo di contrasto paramagnetico (gadolinio) per migliorare la visualizzazione del lume vascolare.
• Indicazioni:
  • Studio di grandi vasi extracranici (es. aorta toracica, carotidi).
  • Visualizzazione di stenosi critiche o dissezioni.
• Vantaggi:
  • Alta risoluzione temporale e spaziale.
  • Non influenzata da flussi lenti o turbolenti.
• Limiti:
  • Richiede somministrazione endovenosa di gadolinio.
  • Controindicata in pazienti con insufficienza renale severa (GFR < 30 ml/min).
• Tipiche fasi di acquisizione:
  • Arteriosa precoce per lo studio delle arterie.
  • Fase tardiva per lo studio del sistema venoso.

4D Flow Imaging

• Descrizione: Tecnica avanzata che cattura il movimento tridimensionale del flusso sanguigno in tutto il ciclo cardiaco.
• Indicazioni:
  • Studio di vortici emodinamici in aneurismi.
  • Analisi del flusso in grandi vasi (es. aorta o arterie polmonari).
• Vantaggi:
  • Fornisce mappe tridimensionali del flusso sanguigno.
  • Utile per la ricerca e lo studio delle dinamiche complesse.
• Limiti:
  • Tempi di acquisizione lunghi.
  • Maggiori requisiti di elaborazione dei dati.

Black Blood Imaging

• Descrizione: Sopprime il segnale del sangue per evidenziare le pareti vascolari.
• Indicazioni:
  • Studio della parete vascolare in caso di vasculiti o dissezioni.
  • Valutazione della presenza di placche aterosclerotiche.
• Vantaggi:
  • Migliore caratterizzazione delle anomalie della parete vascolare.
• Limiti:
  • Risoluzione spaziale inferiore rispetto alla CE-MRA.

Balanced Steady-State Free Precession (bSSFP)

• Descrizione: Sequenza a contrasto tissutale equilibrato, ideale per visualizzare flusso sanguigno e pareti vascolari in alta risoluzione.
• Indicazioni:
  • Studio di vasi addominali o cardiaci.
  • Complementare per l’analisi dei flussi turbolenti.
• Vantaggi:
  • Elevato rapporto segnale/rumore.
  • Brevi tempi di acquisizione.
• Limiti:
  • Artefatti di suscettibilità magnetica in presenza di tessuti adiacenti.

Esecuzione dell’esame

1. Preparazione del paziente: posizionamento e inserimento della bobina specifica per il distretto in esame.
2. Navigazione respiratoria e gating cardiaco
   • minimizzazione artefatti di movimento
3. Sequenze:
   • TOF o PC per flusso nativo.
   • CE-MRA per valutazione vascolare dettagliata con mezzo di contrasto.
4. Durata: 30-60 minuti, a seconda del distretto esaminato.

Gestione clinica peri-procedurale

• Monitoraggio intra-esame per sintomi di reazioni avverse (es. allergie al mezzo di contrasto).
• Idratazione pre- e post-esame per ridurre il rischio di nefropatia da contrasto.

Controllo post-procedurale

1. Osservazione clinica per 30 minuti in caso di somministrazione di contrasto.
2. Raccomandazioni per adeguata idratazione.

Refertazione

1. Descrizione morfologica: presenza/assenza di stenosi, aneurismi o dissezioni.
2. Valutazione quantitativa: grado di stenosi, diametro del vaso o volume aneurismatico.
3. Conclusioni cliniche: indicazioni diagnostiche e terapeutiche.

Referti prefatti

Follow-up nel tempo dopo l’esame

• Controlli seriati ogni 6-12 mesi per stenosi moderate.
• Esame immediato in caso di peggioramento sintomatologico.

Casi clinici

Bibliografia