Angiografia cerebrale

Descrizione

Procedura diagnostica per lo studio dei vasi intracranici

Indicazioni

• Controllo in seguito ad trattamento di aneurisma cerebrale
  • con clip (neurochirurgico)
  • con spirali (neurointerventistico)
• Studio di lesioni oncologiche sanguinanti intracraniche o del massiccio facciale
• Studio di MAV del distretto testa/collo
• Studio di fistole durali

Assenza di indicazioni

Controindicazioni

• Coagulopatia non correggibile

Valutazione della procedura

Valutazione del caso

• Valutare l'indicazione

Esami di laboratorio

• Emocromo, piastrine, coagulazione
• Creatinina, eGFR

Imaging

• Valutare studi angiografici, angio-TC o angio-RM precedenti
  • valutare arterie radiali/femorali per l'accesso
  • valutare arterie iliache e aorta addominale per la navigazione
  • valutare arco aortico e vasi epiaortici per l'incanulamento
  • valutare carotide comune e la biforcazione per la presenza di placche ostruenti
  • valutare varianti anatomiche vascolari precedentemente note

Preparazione del paziente

• Valutare l'assenza di allergie al mezzo di contrasto o altri farmaci

Materiali

• Cateteri introduttori
  • Neuron Max 80/90/100 (Penumbra)
  • Benchmark 95/105 (Penumbra)
  • Cerebase 90/95 (Cerenovus)
  • Ballast 90/100 (Balt)
  • Infinity Plus 90 (Stryker)
• Cateteri introduttori con pallone
  • Bobby 95 (MicroVention)
• Cateteri intermedi di aspirazione
  • 3 Max (Penumbra)
  • 4 Max (Penumbra)
  • 5 Max (Penumbra)
  • Red 62 (Penumbra)
  • Red 68 (Penumbra)
  • Red 72 (Penumbra)
  • Sofia 5 125cm (MicroVention)
  • Sofia 6 131cm (MicroVention)
  • Catalyst 6 (Stryker)
  • Vecta 71 (Stryker)
  • Veta 74 (Stryker)
• Microcateteri
  • HeadWay 17 (MicroVention)
  • HeadWay 21 (MicroVention)
  • HeadWay 27 (MicroVention)
  • HeadWay Duo 156cm (MicroVention)
  • HeadWay Duo 167cm (MicroVention)
  • Echelon (Medtronic EV3)
  • Apollo (Medtronic EV3)
  • Rebar (Medtronic EV3)
  • SL-10 (Stryker)
  • XT-27 (Stryker)
  • Prowler (Cerenovus)
  • Velocity (Penumbra)
  • PX Slim (Penumbra)
  • Magic (Balt)
• Cateteri intermedi di supporto
  • DDC 5 (Penumbra)
  • Fargo Mini 135cm (Balt)
  • Fargo 115cm (Balt)
  • Fargo Max 115cm (Balt)
• Cateteri con palloncino
  • Scepter XC (MicroVention)
  • Eclipse (Balt)
  • NeuroSpeed (Acandis)
• Stent intracranici
  • Neuroform Atlas (Stryker)
  • Enterprise (Johnson & Johnson)
  • Credo (Acandis)
• Stent retriver
  • Embotrap 5x22mm/5x37mm/6,5x45mm (Cerenovus)
  • Nimbus 4,5x28mm (Cerenovus)
  • Eric 3 (MicroVention)
  • Eric 4 (MicroVention)
  • Solitaire AB 4x30mm/6x30mm (Medtronic EV3)
  • Catch View Mini (Balt)
  • Trevo 4x28mm/6x37mm (Stryker)
• Microguide
  • Synchro 0,010'/0,014' soft 200cm/0,014' standard 200cm/0,014' Standard 300cm/ 0,014' support 200cm (Stryker)
  • Traxcess 0,014' 200cm (MicroVention)
  • Dockings 115 cm (MicroVention)
  • Hybrid (Balt)
  • Chickai Black 0,014'/0,018' (Asahi)
  • Mirage 0,008' (Medtronic)
• Cateteri selettivi
  • SIM 5F (Penumbra)
  • SIMV 6F (Penumbra)
  • BER 5F/6F (Penumbra)
  • H1 5F (Penumbra)

Esecuzione della procedura

Accesso radiale

In assenza di controindicazioni per praticità si accede dall'arteria radiale di destra

• Valutazione ecografica diametro dell'arteria radiale
  • necessario un calibro superiore 17mm (introduttore da 5Fr = 15mm)
  • controllare la presenza di una valida arteria ulnare
    • supplemento vascolare
• Disinfezione
• Campo sterile
• Anestesia locale
  • ago da eparica 25G
  • siringa da 5mL
  • 5mL di lidocaina
• Puntura ecoguidata con ago da radiale
  • Set da mircopuntura (tipo Terumo Radiofocus Introducer)
    • ago 21G, lunghezza 35mm
    • filo guida stater 0,021"
    • introduttore 10cm con dilatatore da 45cm a basso profilo rastermato in punta
• Filo guida starter (0,021" nel caso del set da micropuntura)
• Controllo con fluoroscopia
• Introduttore da radiale 5Fr 25cm
  • nell'accesso radiale non è necessario eseguire invito con bisturi
  • percorrere tutta l'arteria omerale e portare apice dell'introduttore fino a livello omerale
    • durante le manovre l'introduttore può fare delle ruotazioni che possono lesionare dei piccoli collaterali e indurre ematomi
      • mantenere l'introduttore alto permette di evitare lesioni vascolari o vasospasmi reattivi
• Lavaggio con 10mL di SF dell'introduttore
• Cocktail da radiale (preparare in una siringa da 10mL luer)
  • 0,5mg di nimodipina (es: Nimotip, dove sono 2,5mL) + 2500ui di eparina in 10mL di SF da iniettare lentamente dall'introduttore (Normoparin dove concentrazione da 5000ui/mL corrisponde ad aspirare 0,5mL)
    • la vasodilatazione causata dai calcioantagonisti da una sensazione di calore e può dare la sensazione di bruciore alla mano
    • in alternativa in alcuni centri viene impiegato Isoptin al posto della nimodipida che però è anche un antiaritrmico, quindi anche pro-aritmico, motivo per cui alcuni operatori preferiscono non adoperarlo
    • in aggiunta in alcuni centri vengono anche infusi dei nitroderivati per vasodilatare
  • successivamente inserire lavaggio con sacca a pressione medicata con nimotip (1 fiala da 5mL in 1L di Soluzione Fisiologica)
    • tenere > 200mmHg o ingenerale qualunque pressione alta sufficinte a non avere reflusso in canalina e avere un flusso adeguato valutabile dal contagoccie.
• Filo guida idrofilico (tipo terumo) 180cm 0,038"
• Per cateterizzazione vertebrale omolaterale
  • Catetere diagnostico vert (vertebral) 5F 100cm (tipo Hinck, Terumo)
  • Navigazione fino all'arteria succlavia omolaterale
• Per cateterizzazione carotidea omolaterale/controlaterale o per cateterizzazione vertebrale controlaterale
  • Catetere diagnostico Simmons 1 5F 100cm
  • oppure in alternativa catetere diagnostico Simmons 2 5F 100cm
    • curva più ampia che può facilitare la caterizzazione di archi aortci più ampi
      • oppure può essere anche favorevole nei casi in cui superato l'ostio il catetere acceda direttamente in vaso conferendo supporto a salire

Accesso femorale

• Disinfezione
  • utile disinfettare entrambi i lati
  • solitamente per comodità accesso a destra
• Campo sterile (Clorexidina 2%)
• Individuare legamento inguinale
  • congiunge ala iliaca con sinfisi pubica
  • in assenza di ecografo rintraccabile clinicamente: "tre-quattro dita" sotto l'ala iliaca
• Valutazione ecografica arteria femorale comune
  • individuare la testa femorale sottostante
  • individuare il punto di sperazione in arteria femorale superficiale e profonda
• Anestesia locale
  • ago 21G
  • siringa con 10mL di lidocaina
• Puntura ago 18G
  • tecninca ecoguidata
  • tecnica manuale
• Filo guida starter
• Controllo fluoroscopico del sito di puntura
• Introduttore 5F
  • precedeuto da eventuale invito con bisturi lama #11
• Lavaggio dell'introduttore
• Fluoroscopia con introduttore in trazione
  • dimostra corretto posizionamento dell'introduttore
• Navigazione fino all'arco aortico e incanulazione dei vasi epiaortici
  • salire con filo guida idrofilico "punta J" 180cm 0,038" (tipo Terumo)
  • più comunemente catetere Simmons 1 5Fr
  • nel caso di arterie "semplici" catetere Hinck 5Fr (tipo Terumo)
  • in alternativa in un arco aortico ampio catetere Simmons 2 5Fr
  • in alternativa in vasi epiaortici angolati catetere VTK 5Fr
• Incanulamento dei vasi epiaortici
  • ruotare catetere iniettando MdC fino a inserimento nell'ostio del vaso
  • iniezione di MdC per confermare corretto posizionamento
  • Roadmap
    • breve scopia con iniezione di MdC
      • AP fino alla biforcazione della carotide
      • poi LL per selezionare la carotide comune
        • se disponibile utilizzare il biplano
  • navigazione con filo guida fino alla carotide interna
  • ripetere successivamente per la carotide interna controlaterale e le arterie vertebrali
    • a dipendenza dell'indicazione dell'esame può essere sufficiente una sola vertebrale

Angiografia

Avvertire il paziene che potrebbe sentire una sensazione di calore al volto e che è un normale effetto del mezzo di contrasto.

Prima di acqusire indicare al paziente di non muoversi e nello specifico di chiudere gli occhi, non deglutire e trattenere il respiro.

1. Angiografia diagnostica dall'arteria vertebrale DX
   • AP
   • LL
   • Obliqua DX 45°
   • Obliqua SN 45°
2. Angiografia diagnostica dall'arteria carodite interna DX
   • posizionarsi con punta del catetere sufficientemente in carotide interna da evitare il reflusso in esterna ma non necessario superare il sifone carotideo (non aggiunge niente all'esame e aumenta i rischi di dissezione)
     • AP
     • AP "craniata"
       • allineare orbite con rocche mastioidi
       • non tutti gli operatori da acquisiscono
     • LL
     • Obliqua DX 45°
     • Obliqua SN 45°
3. Angiografia diagnostica dall'arteria carodite interna SN
   • posizionarsi con punta del catetere sufficientemente in carotide interna da evitare il reflusso in esterna ma non necessario superare il sifone carotideo (non aggiunge niente all'esame e aumenta i rischi di dissezione)
     • AP
     • AP "craniata"
       • allineare orbite con rocche mastioidi
       • non tutti gli operatori da acquisiscono
     • LL
     • Obliqua DX 45°
     • Obliqua SN 45°
4. Angiografia diagnostica dall'arteria vertebrale SN
   • AP
   • LL
   • Obliqua DX 45°
   • Obliqua SN 45°
5. Nel caso di lesioni che coinvolgono il massiccio facciale
   • Angiografia diagnostica dall'arteria carodite esterna di DX (comprendere tutta la mandibola)
     • AP
     • AP "craniata"
       • allineare orbite con rocche mastioidi
       • non tutti gli operatori da acquisiscono
     • LL
     • Obliqua DX 45°
     • Obliqua SN 45°
   • Angiografia diagnostica dall'arteria carodite esterna di SN (comprendere tutta la mandibola)
     • AP
     • AP "craniata"
       • allineare orbite con rocche mastioidi
       • non tutti gli operatori da acquisiscono
     • LL
     • Obliqua DX 45°
     • Obliqua SN 45°
   • Angiografia diagnostica dall'arteria carodite comune del lato interessato dalla lesione (comprendere tutta la mandibola)
     • AP
     • AP "craniata"
       • allineare orbite con rocche mastioidi
       • non tutti gli operatori da acquisiscono
     • LL
     • Obliqua DX 45°
     • Obliqua SN 45°

VasoCT

CT eseguita da arco a C con inieizione costante di mezzo di contrasto a bassa concetrazione per studiare:

1. Corretto posizionamento di flow-diverter
2. Iperplasia intimale su flow-diverter
3. MAV
4. Fistole durali

• Preparare siringa da 60mL
  • 10mL di MdC
  • 50 mL di Soluzione Fisiologica
• Montare paratia di protezione per l'operatore
• Attivare il protocollo dell'angiografo
  • fare prove di rotazione dell'arco
• Avviare l'acquisizione ed iniettare costantemente e lentamente tutti i 60mL durante i 20sec di acquisizione
  • il tecnico conta ad alta voce per indicare all'operatore quanto manca al termine dell'acquisizione

Conclusione della procedura

• Estrazione del catetere diagnotico sotto controllo fluoroscopico
  • alcuni operatori iniettano una piccola quantità di mdc in uscita per dimostrare l'assenza di dissecazioni e la pervietà dei vasi
• Controllo fluoroscopico del sito di accesso
  • esclude ematomi in sede di accesso
• In caso di accesso radiale
  • posizionamento di TR Band ed estrazione dell'introduttore
    • linea blu a livello del sito di inserzione
    • estrarre l'introduttore mentre si sta gonfiando il bracciale
    • sgonfiare gradualmente il bracciale ogni ora
    • indicare al paziente di non flettere il polso
• In caso di accesso femorale
  • compressione manuale per 15 min (in caso di introduttore da 5Fr)
  • a seguire bendaggio compressivo
  • indicare riposo a letto per 12 ore

Gestione clinica peri-procedurale

• Per paziente agitato possibile somministrare midazolam partendo da un bolo da 1mg

Controllo post-procedurale

• In condizioni normali non necessario

Referti prefatti

ANGIOGRAFIA CEREBRALE | REGOLARE CONTROLLO IN ESITI DI CLIP NEUROCHIRURGICO

Indicazione alla procedura: "Controllo in sospetta pregressa sindrome da vasocotrizione reversibile (minima ESA con xantocromia liquorale)".
Consenso informato raccolto in forma scritta e allegato alla cartella clinica.

Previa anestesia locale con lidocaina si esegue accesso ecoguidato retrogrado con
introduttore 5F in arteria femorale comune destra.
Si esegue cateterismo selettivo dell'arteria carotide interna bilateralmente, dell'arteria
carotide esterna di destra e dell'arteria vertebrale di sinistra con opacizzazione retrograda del segmento terminale dell'arteria vertebrale controlaterale.

Negli angiogrammi eseguiti non sono più evidenti le focali aree di stenosi nei rami distali di entrambe le arterie cerebrali superiori e di entrambe le artrie cerebrali posteriori descritte al precedente studio angiografico.
I tempi di circolo risultano nei limiti di normalità sia in fase arteriosa che in fase venosa.
Non si osservano malformazioni artero-venose ad alto flusso né aneurismi intracranici.
I seni venosi durali sono regolarmente opacizzati.

AI termine dello studio si esegue emostasi compressiva manuale dell'accesso vascolare
seguita da medicazione compressiva.
Non si segnalano complicanze periprocedurali.

Raccomandazioni post-procedurali:
- Immobilità dell'arto inferiore destro per 8-12 ore
- Monitoraggio clinico della sede dell'accesso vascolare femorale destro

ANGIOGRAFIA CEREBRALE | REGOLARE CONTROLLO IN ESITI DI CLIP NEUROCHIRURGICO

Indicazione: "Controllo a seguito di clipping di aneurisma rotto localizzato all'apice di carotide interna di sinistra"

Con accesso arterioso percutaneo ecoguidato retrogrado radiale destro (introduttore da 5F) si esegue cateterismo selettivo bilaterale dell'arteria carotide interna e della arteria vertebrale di destra con visualizzazione retrograda dei segmenti distali della controlaterale.

Gli angiogrammi eseguiti dall'arteria carotide interna sinistra evidenziano l'esclusione completa della sacca e del colletto aneurismatico, con regolare pervietà dei vasi adiacenti e minima riduzione del calibro dell'apice di carotide adiacente alle clip.
Non si osservano ulteriori aneurismi né malformazioni artero-venose ad alto flusso in corrispondenza dei restanti distretti arteriosi intracranici.
Le fasi arteriolo-capillari e gli scarichi venosi sono regolari.

Al termine della procedura si esegue emostasi con TR Band da gestire secondo le istruzioni allegate; si raccomanda inoltre immobilità del polso per le prossime 4-6 ore e monitoraggio clinico della sede dell'accesso vascolare radiale destro.

Durante la procedura sono stati somministrati:
- Eparina 2500 UI
- Nimodipina 1,5 mg nella sacca di perfusione

ANGIOGRAFIA CEREBRALE | REGOLARE CONTROLLO IN ESITI DI EMORRAGGIA CEREBELLARE

Controllo dopo intervento di evacuazione di ematoma certebellare emisferico si sinistra da sospetta rottura di MAV.

Consenso informato raccolto in forma scritta e allegato alla cartella clinica.
Previa anestesia locale con lidocaina, si esegue accesso arterioso retrogrado femorale comune destro con introduttore 5F.

A seguito di cateterismo dalla arteria vertebrale di sinistra e delle arterie carotidi interne bilteralmente, si esegue studio angiografico cerebrale al quale si rileva regolare pervietà dei distretti arteriosi intracranici senza evidenza di circoli patologici, di opacizzazioni venose precoci né di malfomazioni vascolri ad alto flusso.
Non sono inoltre evidenti segni di spandimento extra luminale di mezzo di contrasto, riferibili a sanguinamenti attivi.
Le fasi arteriolo capillari e gli scarichi venosi sono regolari, fatta eccezione per il vuoto parenchimagrafico in corrispondenza della cavità chirurgica. 
I tempi di circolo e gli scarichi venosi sono normali.

Al termine dello studio si esegue emostasi manuale dell'accesso vascolare, seguita da medicazione compressiva.
Non si segnalano complicanze periprocedurali.

Durante la procedura è stato somministrato 1mg di midazolam ev.

Raccomandazioni post-procedurali: 
- immobilità dell'arto inferiore dx per le prossime 8-10 ore; 
- monitoraggio clinico della sede dell'accesso vascolare femorale destro;

ANGIOGRAFIA CEREBRALE | REGOLARE CONTROLLO IN ESITI DI EMORRAGGIA CEREBRALE

Indicazione: studio angiografico a seguito di emorragia intracranica in sede atipica

Previa anestesia locale con 10mL di lidocaina si esegue accesso arterioso percutaneo retrogrado in femorale comune a destra (introduttore 5Fr).
Durante la navigazione arteriosa si osserva, quali varianti anatomiche, un'emergenza "ad arco bovino" dei vasi sovraaortici ed emergenza dell'arteria vertebrale di sinistra dall'arco aortico.
Si procede a cateterizzazione selettiva delle arterie carotidi interne ed esterne bilateralmente e dell'arteria vertebrale di sinistra, con visualizzazione retrograda del segmento distale della controlaterale.

Alla valutazione angiografica non si osservano spandimenti attivi di mezzo di contrasto né deficit di riempimento dei vasi arteriosi intracranici.
Assenza di malformazioni vascolari ad alto flusso e di circoli patologici.
Le fasi parenchimografiche e gli scarichi venosi sono regolari.
Normali i tempi di circolo.

Al termine della procedura si esegue emostasi manuale dell'accesso vasclare seguita da medicazione compressiva.
Non si osservano complicaze peri-procedurali.

Si raccomanda immobilità dell'arto inferiore DX per le prossime 8-10 ore e monitoraggio clinico della sede di accesso vascolare arterioso in sede femorale a destra.

Follow-up nel tempo dopo la procedura

Casi clinici

• Uomo di 25 anni con controllo in esiti intervento neurochirurgico per clip di aneurisma
• Donna di 60 anni con sospetta vasculite

Bibliografia

• Morris, P. (2007). Practical neuroangiography. Lippincott Williams & Wilkins.