Angiografia ed angioplastica arto inferiore

Definizioni

• BTK: Below-The-Knee

Indicazioni

• Dolore all'arto inferiore nell'arteriopatia periferica
  • trattare le stenosi principali per migliorare la vascolarizzazione periferica e trattare il dolore
  • necessario garantire che il vaso rimanga stabilmente aperto per evitare la ripresa del dolore
    • nel caso di interessamento di lunghi tratti di arteria da malattia si può optare per posizionamento di stent o indirizzare ad intervento chirurgico di by-pass
• Ulcere nel piede diabetico
  • riaprire tutti i vasi possibili compresi quelli distali per permettere il miglior recupero vascolare possibile e la guarigione delle ulcere al fine di prevenire l'amputazione
  • nel caso di ulcera si accetta di trattare anche vasi lunghi con sola angioplastica per permettere la guarigione dell'ulcera
    • anche se il vaso successivamente si richiudesse nel frattempo l'ulcera ha avuto modo di guarire

Controndicazioni

Selezione del paziente

• Il paziente viene vistato dal chirurgo vascolare che pone l'indicazione
• Esegue valutazione ecocolordoppler
• Nel caso di stenosi delle arterie iliache è necessario angio-TC o angio-RM per lo studio del vaso e il corretto calcolo dei diametri per lo stent

Materiale

• Lavare tutti i fili guida, introduttori e cateteri con soluzione eparinata

Esecuzione della procedura

• Consenso informato in forma scritta
• Paziente supino su lettino angiografico
• Valutazione ecografica arteria femorale comune
  • valutare calibro e accessibilità del vaso
  • valutare la presenza di placche calcifiche o stent da precedenti procedure
  • prima di pungere in discesa assiscurarsi che non vi siano ostruzioni a monte del sito di puntura
    • eseguire un angioplastica con un'ostruzione a monte non è utile
      • in caso di ostruzioni altre pungere in cross per poter trattare tutte le stenosi
• Disinfezione con chloraprep
• Posizionamento telo sterile
• Anestesia in ecoguida con 10 mL di lidocaina
  • attendere 3-5 minuti per l'effetto del anestetico
• Puntura ecoguidata anterograda con ago vascolare da 18G senza siringa
  • pungere all'altezza della testa del femore
  • non pungere in prossimità di placche calcifiche o di stent
  • reflusso di sangue arterioso pulsante conferma il corretto accesso vascolare
• Passare filo guida tramite lume dell'ago vascolare
  • filo guida non teflonato a punta retta 180 cm 0.035" (Bentson)
    • usare un ago per sagomare la punta e dare lieve curvatura a "J"
    • controllare con ecografia che il filo guida acceda nel'arteria femorale superficiale e non nell'arteria femorale profonda
• Acquisire grafia o scopia per confermare punta dell'ago proiettivamente al di sopra della testa femorale
• Sostituire ago con introduttore vascolare
  • 5F, solitamente si comincia con introduttore da 5F e se necessario si sostituisce successivamente durante la procedura
  • 6F
  • 7F
  • 8F
• Studio angiografico dell'arto inferiore (Digital Subtraction Angiography - DSA)
  • impostare il flusso di MdC
    • solitamente 3mL a 5mL/s
    • oppure 5mL a 5mL/s
  • impostare frame/secondo di acquisizione
    • tipicamente 2 f/s
    • se flusso molto lento è possibile scendere e 1 f/s
  • impostare ritardo delle radiazioni (evita irradiazione non necessaria al paziente: radioprotezione)
    • ritardo di 1,5 secondi all'inizio (alla prima acquisizione)
    • i ritardi successivi si calcolano da quanto ci mette il MdC ad arrivare alla zona interessata
      • in base ai secondi trascorsi indicati sull'immagine
      • oppure empiricamente se 2 f/s ogni 2 immagini equivale a 1 secondo
        • contare immagini fino a quando il contrasto arriva
  • proiezioni radiologiche
    • devono comprendere tutto l'arto inferiore dalla testa femorale al piede
      • dal femore a piatto tibiale
        • Femorale superficiale
        • Femorale superficiale e poplitea prossimale (P1-P2)
        • proiezione in AP
      • dal piatto tibiale
        • Poplitea distale (P2-P3) e arterie della gamba
        • obliquità per visualizzare i vasi di gamba
      • dalla gamba al piede
        • Arterie del piede e dell'arcata plantare
        • obliquità sul piede per visualizzare il piede in laterale
    • identificare i punti di stenosi arteriosa da trattare
• Scoagulare il paziente con eparina sodica somministrata per via endovascolare in 10mL di SF (Normoparin)
  • 70UI/kg, più spesso per praticità dosati 50UI/kg
    • per un Paziente normopeso di circa 70kg dosati a 50UI/kg si somministrano 3500UI in 10mL di SF
    • oppure se dosati a 70ui/kg saranno 4900ui in 10mL
      • in paziente normopeso (>70kg) si può somministrare arbitrariamente 5000ui di eparina
    • successivamente mantenere il paziente scoagulato somministrando 1000ui di eparina ogni ora oppure dosare con il Tempo di Coagulazione Attivato (ACT) e regolarsi di conseguenza
• Catetere supportivo angolato idrofilico 4F 90cm (NaviCross) su precedente guida 0.035"
• Sostituire guida con filo guida idrofilico a punta retta 0.035" 180cm (Terumo GlideWire)
• Superare con il filo guida, aiutandosi con il catetere supportivo, la regione della stenosi
  • nel caso di difficoltà sostituire il filo guida con:
    • Terumo Glidewire Advantage 0,014" 180cm
    • in caso di occlusione fortemente calcifica
      • Asahi Haldberd 0,014" 200cm
  • Se necessario supporto utilizzare catetere supportivo (TrailBlazer)
• Sostituire il catetere supporivo con pallone da angioplastica di calibro consono alla stenosi e idoneo per dimensione al filo guida e all'introduttore
  • Angioplastica a.femorale superficiale Ø ∼5 mm (5 mm - 6 mm)
  • Angioplastica a.poplitea Ø ∼4 mm (3,5 mm-4,5 mm)
  • Angioplastica a.tibilali e a.interossea Ø ∼2,5 mm (2,5 - 3,5 mm)
  • Angioplastica aretrie dell'arcata plantare Ø ∼2 mm
  • lavare il pallone attraverso il foro on-the-wire
• Preparare il manometro caricandolo per circa i 2/3 con 50% mezzo di contrasto e 50% soluzione fisiologica
• Gonfiare il pallone da angioplastica
  • aspirare prima con il manomentro per svuotare completamente il pallone dall'aria
  • rilasciare immediatamente e gonfiare il pallone controllando in scopia il suo riempiemento
  • tenere in sede per 3 minuti (dai 2 ai 4 minuti a dipendenza della placca da trattare)
  • sgonfiare il pallone
  • ripetere eventualmente per coprire interamente l'estensione della stenosi
• Nel caso in cui la placca del vaso sia fortemente calcifico e non si riapra anche ad elevate pressioni si può ricorrere al shockwave
  • necessario introduttore da 6F
  • posizionare il pallone dello shockwave a livello della placca calcifica
  • collegare al apparecchio
  • congonfiare il pallore
  • attivare il shockwave ed eseguire fino al termine dei cicli
• Al termine delle angioplastiche eseguire angiografia di controllo per valutare il risultato ottenuto ed escludere dissecazioni
  • Eventualmente misurare diametro del vaso (Vessel analysis)
    • valuta % sul diametro
    • valuta % sull'area
    • se non preventivamente calibrato da un errore di circa il 2%
    • utile per valutare eventuale stenosi residua
      • se stenosi superiore a 50% valutare ulteriori interventi
        • angioplastica con pallone medicato
        • shock-wave
        • stent
• In caso di dissecazione pallonare a bassa pressione con pallone medicato (Elutax)
• Nel caso in cui stenosi residua posizionare stent
  • Stent Supera
  • saranno necessari 3 mesi di doppia antiaggregazione e successivamente antiaggregazione singola per il resto della vita
• Utilizzare sistema di chiusura vascolare consono il relazione al calibro dell'introduttore impiegato e alle caratteristiche del vaso
• Eventuale compressione manuale
  • idealmente andrebbe mantenuta una compressione di 1 minuto per ogni French dell'introduttore
    • empiricamente 10 minuti per introduttori dai 5 agli 8 Fr può essere considerata sufficiente
  • comprimere con tutte le dita scaricando tutto il peso del proprio corpo
    • eventualemente utilizzare un panchetto per ottenere una posizione sopraelevata
• Controllare l'assenza di sanguinamento o di rigonfiamenti del sito di accesso
• Medicazione compressiva
• Paziente in osservazione in posizione supina

Post-procedura

• Nel caso di impianto di stent il paziente dovrà mantenere per almeno 3 mesi un regime di doppia antiaggragazione (ASA + clopidogrel) seguito da successiva assunzione di singolo antiaggregante a vita
  • il periodo di doppia antiaggregazione varia da distretto a distretto

Referti prefatti

Eseguito studio angiografico mediante iniezione di CO2.
Il bypass femoro distale appare pervio; pervia l'arteria poplitea; a livello di gamba sono riconoscibili l'arteria tibiale posteriore e l'arteria interossea che forniscono vascolarizzazione al piede.
Esame eseguito in sala operatoria ibrida previa TEA femorale comune sinistra.
Si esegue angiografia dell'arto inferiore omolaterale che documenta aspetto a "corona di rosario" per la presenza di multiple steno-ostruzioni in serie.
Poplitea regolarmente pervia.
Vascolarizzazione distale sostenuta dasi tre vasi di gamba.
Si esegue ricanalizzazione della femorale superficiale mediante angioplastica con catetere a palloncino del diametro di 5 mm.
Il controllo angiografico evidenzia il buon esito della procedura.

Mediante esposizione chirurgica dell'a. femorale comune dx si posiziona introduttore 20F.
Mediante accesso ecoguidato si posiziona introduttore 5F in a. femorale comune sn.
Si procede a cateterismo del tripode celiaco e ad embolizzazione prossimale dello stesso rilasciando Amplatzer Plug tipo I 10mm.
Si procede a cateterismo dell'a. mesenterica superiore al fine di reperaggio per il posizionamento di endoprotesi aortica.
Si esegue aortografia e si fornisce assistenza al posizionamento di endoprotesi aortica tipo Gore Tag Conformable.
Si esegue rimodellamento della protesi sia prossimalmente sia distalmente con catetere a palloncino compliante.
Al controllo angiografico finale si osserva regolare posizionamento dell'endoprotesi, regolare opacizzazione dell'a. mesenterica e delle arterie renali bilateralmente, regolare embolizzazione del tripode celiaco all'origine e regolare riabitazione dei rami del tripode per via reflua.
Assenza di endoleak.
Emostasi dell'accesso arterioso femorale sinistro con dispositivo di chiusura tipo AngioSeal 6F.

Si allega in cartella consenso informato firmato.
Mediante accesso ecoguidato anterogrado femorale comune destro 5F si esegue angiografia dell'arto inferiore destro che dimostra:
-a. femorale superficiale con focale ostruzione all'Hunter;
-a. poplitea pervia e priva di stenosi significative;
-a. tibiale anteriore pervia e priva di stenosi significative;
-tronco tibio-peroneale pervio e privo di stenosi significative;
-a. interossea pervia e priva di stenosi significative;
-a. tibiale posteriore pervia e priva di stenosi significative.
Si procede a ricanalizzazione ed angioplastica con catetere a palloncino 5mm dell'a. femorale superficiale. Si esegue controllo angiografico che evidenzia dissezione del vaso.
Si procede a ulteriore rimodellamento con catetere a palloncino a rilascio di farmaco tipo Lutonix 6mm.
Al controllo finale si osserva risoluzione della stenosi e permane, migliorata, la focale dissezione precedentemente descritta.
Non indicazioni a stenting.
Emostasi dell'accesso arterioso mediante posizionamento in ecoguida di sistema di chiusura tipo AngioSeal.
Somministrate 5000U di Eparina IA.

Esame eseguito in regime d'urgenza.
Utilizzando l'accesso vascolare femorale comune sinistro del precedente esame angiografico si esegue angiografia selettiva del tripode celiaco che è stato completato anche con acquisizioni cone-beam-CT che evidenziano:
-ostruzione dell'arteria epatica comune all'origine;
-riabitazione dell'arteria epatica propria che avviene attraverso il circolo pancreatico-duodenale;
-regolare pervietà dello stent precedentemente posizionato;
-assenza di spandimenti attivi di mdc; in particolare non è identificabile lo spandimento attivo di mdc visualizzato nel corso dell'esame TC proprio a ridosso dello stent-graft;
-assenza di tragitti fistolosi con la vena porta e di spandimenti venosi della vena porta.
Al termine, l'introduttore vascolare viene fissato alla cute con punto di sutura.

Con accesso femorale comune sinistro ecoguidato in isocorrente si esegue angiografia dell'arto inferiore omolaterale con iniezione di CO2, che evidenzia:
-aspetto a corona di rosario della femorale superficiale, sede di pregresso stenting, per la presenza di multiple steno-ostruzioni in serie;
-regolare pervietà della poplitea;
-tibiale anteriore ostruita al III medio;
-regolare pervietà dell'interossea, che con il ramo malleolare anteriore consente la riabitazione della pedidia;
-stenosi plurime della tibiale posteriore lungo il proprio decorso.
Si procede a PTA della femorale superficiale e della tibiale posteriore con angioplastica a 2,5 e 5 mm.
Il controllo finale evidenzia il buon esito della procedura e vascolarizzazione del piede migliorata.
Emostasi femorale ottenuta con impianto di minx-grip.
Durante la procedura sono state somministrate 3000 UI di eparina ev.

Si allega in cartella consenso informato firmato.
Mediante accesso ecoguidato anterogrado femorale comune destro 5F si esegue angiografia dell'arto inferiore destro che dimostra:
-a. femorale superficiale con irregolarità di parete al terzo prossimale senza evidenti stenosi;
-a. poplitea con stenosi pre-occlusiva in P3;
-a. tibiale anteriore ostruita;
-tronco tibio-peroneale stenotico;
-a. interossea pervia e priva di stenosi significative;
-a. tibiale posteriore pervia e priva di stenosi significative.
Si procede a ricanalizzazione ed angioplastica con catetere a palloncino 3,5 dell'a. poplitea distale e del tronco tibio-peroneale.
Si esegue rimodellamento con catetere a palloncino 4mm a rilascio di farmaco tipo Elutax3 dell'a. poplitea distale.
Al controllo finale si osserva buon risultato angiografico ed aumento della collateralità distale.
Emostasi dell'accesso arterioso mediante sistema di chiusura tipo MynxGrip.
Somministrate 5000U di Eparina IA.

Con accesso femorale comune destro ecoguidato secondo corrente di flusso si esegue studio angiografico dell'arto inferiore omolaterale che evidenzia:
- regolare pervietà degli stents precedentemente posizionati in corrispondenza dell'arteria femorale superficiale;
- normale pervietà dell'arteria poplitea;
- ostruzione dei tre vasi di gamba poco dopo l'origine con riabitazione dell'interossea al III medio;
- presenza di riabitazione dell'arteria plantare attraverso la malleolare posteriore e interossea.
Si procede a ricanalizzazione dell'arteria interossea mediante angioplastica con catetere a palloncino del diametro di 2,5 mm.
Il controllo angiografico finale evidenzia il buon esito della procedura con vascolarizzazione diretta in arcata plantare.
Emostasi compressiva.
Durante la procedura sono state somministrate 3000 U di eparina e.v.

Con accesso femorale comune destro ecoguidato secondo corrente di flusso si esegue studio angiografico dell'arto inferiore omolaterale che evidenzia:
- regolare pervietà degli stents precedentemente posizionati in corrispondenza dell'arteria femorale superficiale;
- normale pervietà dell'arteria poplitea;
- ostruzione dei tre vasi di gamba poco dopo l'origine con riabitazione dell'interossea al III medio;
- presenza di riabitazione dell'arteria plantare attraverso la malleolare posteriore e interossea.
Si procede a ricanalizzazione dell'arteria interossea mediante angioplastica con catetere a palloncino del diametro di 2,5 mm.
Il controllo angiografico finale evidenzia il buon esito della procedura con vascolarizzazione diretta in arcata plantare.
Emostasi compressiva.
Durante la procedura sono state somministrate 3000 U di eparina e.v.

ANGIOPLASTICA ARTO INFERIORE | SHOCK-WAVE
Con accesso femorale comune destro ecoguidato in isocorrente si esegue angiografia dell'arto inferiore omolaterale che evidenzia:
-regolare pervietà dell'asse femoro-popliteo;
-ostruzione della tibiale anteriore all'origine e del tronco tibio-peroneale;
-al III medio si apprezza riabitazione dell'interossea mentre la posteriore è ostruita.
Si procede a ricanalizzazione del tronco tibio-peroneale (solo PTA a 2,5 mm) e della tibiale anteriore (PTA a 2,5 mm anche con catetere tipo shock-wave).
Il controllo finale evidenzia il buon esito della procedura con vascolarizzazione del piede migliorata.
Emostasi femorale ottenuta con impinato di minx-grip.
Durante la procedura sono state somministrate 2500 UI di eparina ev.

ANGIOPLASTICA ARTO INFERIORE | STENOSI FOCALE POPLITEA IN PREGRESSO STENT
Consenso informato firmato.
Accesso femorale comune destro 5F US guidato.
Eseguite 2500 UI di eparina sodica.
Angiografia:
- Bypass pervio;
- stenosi focale serrata della poplitea;
- il flusso al piede, rallentato, è sostenuto dalla sola tibiale posteriore.
Con guida e catetere si valica la stenosi e si procede a PTA prolungata a 4mm; PTA con pallone a rilascio di farmaco 5mm (Lutonix, BARD).
Al controllo finale si osserva miglioramento di calibro del vaso con lieve incremento di flusso e collateralità al piede.
Emostasi del sito di puntura mediante MYNX Grip con presenza di flusso ed assenza di ematomi al controllo ecografico finale.

Con accesso femorale destro sotto guida ecografica si esegue angiografia degli assi iliaci che evidenzia:
- una stenosi serrata dell'arteria iliaca comune destra all'origine;
- ectasia post-stenotica dell'ilica comune a valle della stenosi.
Valicata la stenosi iliaca si procede a ricostruzione dell'asse iliaco destro mediante impianti di stent metallico espandibile su palloncino 9x27 mm prolungato sino al tratto "sano di iliaca esterna" con uno stent metallico autoespandibile 9x60 mm.
Il controllo angiografico evidenzia il buon esito della procedura con ristabilita pervietà dell'asse iliaco destro e comparsa di buon polso femorale comune destro.
Emostasi femorale comune inefficace con impianto di minx-grip e proseguita con compressione manuale di 15 minuti.
Durante la procedura sono state somministrate 3000 UI di eparina ev.
Al termine modesto ematoma inguinale destro ma senza immagini di pseudoaneurismi all'esame eco-color-Doppler estemporaneo.