Cateteri da dialisi

Descrizione

Cateteri venosi centrali di grosso calibro posizionati per permettere la dialisi del paziente.

Secondo la letteratura internazionale il rapporto tra pazienti dializati con fistola e con cvc permanene in un centro di dialisi dovrebbe essere del 15-35% di CVC permanenti contro 65-85% di fistole da dialisi.
Nella pratica clinica molti centri hanno una percentuale variabile dal 20 al 60% di cvc da dialisi.

Indicazioni

• Dialisi immediata in paziente con insufficienza renale acuta da causa renale
• Dialisi in attesa di confezionamento di fistola arterovenosa
• Dialisi in pazienti non candidabili a fistola arterovenosa
• Plasmaferesi
• Trapianto di cellule staminali

Controindicazioni

• Coagulopatia non correggibile

Valutazione della procedura

Valutazione del caso

• Valutare l'indicazione al posizionamento e l'assenza di controindicazioni

Esami di laboratorio

• Piastrine
• PT/INR
• aPTT
• eGFR

Imaging

• Valutare l'assenza di trombosi dei vasi centrali designati come sede di accesso

Preparazione del paziente

• Consenso informato
• Monitoraggio ECG e saturazione
• Accesso venoso periferico

Materiali

• Catetere da dialisi temporaneo
• Catetere da dialisi permanente (cuffiato)
  • Cateteri a lume separato
    • Catetere di Tesio (10Fr)
    • Catetere Bard Duet (10Fr) (BardBard)
  • Catetere a punte sfalsate (Step-Tips)
    • Catetere Perm-Cath (Medtronic)
    • Catetere Soft Cell (Bard)
    • Catetere Retro (Bard)
    • Catetere Duraflow (Angiodynamics)
    • Catetere NextStep (Arrow)
    • Catetere Joline Long-term Dialysis Catheter (Medical Technology)
  • Cateteri a punte separate (Split-Tips)
    • Catetere Ash Split Cath (Medcorp)
    • Catetere Canon II (Arrow)
    • Catetere Hemo-Split (Bard)
    • Catetere Equi-Stream (Bard)
  • Cateteri a punte asimmetriche
    • Catetere Palindrome (Covidien-Medtronic)
  • Cateteri medicati
    • Catetere Palindrome Emerald (Covidien-Medtronic)
      • strato di ossido di polietilene ed eparina

Esecuzione della procedura

• Preferire il posizionamento in vena giugulare interna
  • rispetto alla succlavia riduce il rischio di stenosi delle vene centrali in vista del confezionamento di una fistola artero-venosa
• Preferire l'accesso destro per facilità di decorso anatomico
• Evitare il posizionamento femorale per ridurre il rischio di infezioni

Posizionamento catetere da dialisi temporano

1. Disinfezione con clorexidina liquida ("rosso")
2. Campo sterile
3. Anestesia locale
4. Puntura della vena giugulare interna
   • Kit da micropuntura giugulare
     • ago 21G, 5cm
     • filoguida starter da 0,021"
     • dilatatore/introduttore da 4 Fr
       • permette il passaggio di un filo guida da 0,038"
5. Filo guida starter (0,021" nel caso di kit da micropuntura)
6. Controllo del sito di puntura con fluoroscopia
7. Invito con bisturi e successiva dilatazione con pinza kelly ("klemmerino")
8. Dilatatarore fasciale
9. Posizionamento di catetere da dialisi temporano lungo il filo guida
10. Lavare entrambe le vie del catetere con fisiologica sterile
11. Eseguire lock anticoagulante con sodio citrato nel volume indicato sulla via del catetere
12. Chidere con tappi entrambe le vie del catetere
13. Fissare con filo seta alla cute
14. Medicazione
15. Fluorografia di controllo finale

Posizionamento catetere da dialisi permanente

1. Disinfezione con clorexidina liquida ("rosso")
2. Campo sterile
3. Anestesia locale
4. Alcuni operatori eseguono l'invito con bisturi e dilatazione prima di pungere
5. Puntura della vena giugulare interna
   • Kit da micropuntura giugulare
     • ago 21G, 5cm
     • filoguida starter da 0,021"
     • dilatatore/introduttore da 4 Fr
6. Filo guida starter (0,021" nel caso di kit da micropuntura)
7. Controllo del sito di puntura con fluoroscopia
8. Invito con bisturi e successiva dilatazione con pinza kelly ("klemmerino")
9. Dilatatarore fasciale
10. Introduttore vascolare peel-away
11. Nel caso di tunnellizzazione anterograda
    • anestesia locale nel sito di accesso cutaneo
      • 6-8 cm dal sito di puntura
      • sempre sotto la clavicola
      • idealmente 2 cm sotto la clavicola
    • invito con bisturi
    • dilatare con pinza kelly ("klemmerino")
    • tunnellizzazione del catetere mediante apposito tunnellizzatore fornito nel kit
12. Pozionamento del catetere
    • apice al passaggio atrio-cavale
13. Nel caso di tunnellizzazione retrograda
    • tunnellizzare il catetere fino al punto di uscita
      • 6-8 cm dal sito di puntura
      • sempre sotto la clavicola
      • idealmente 2 cm sotto la clavicola
14. Lavare entrambe le vie del catetere con fisiologica sterile
15. Eseguire lock anticoagulante con sodio citrato nel volume indicato sulla via del catetere
    • il volume di sodio citrato in cc da infondere è indicata sul catetere
      • atteneresi rigorosamente al volume indicato
        • sono noti in letteratura dei casi di sovraddosagio (ordine di grandezza di alcuni cc) con conseguente infusione in vena senza conseguenze per il paziente
          • sarebbero da evitare vista l'attività anticoagulante del sodio citrato e il successivo rischio di sanguinamento
            • nella pratica diversi nefrologi esperti non si preoccupano nel caso di 0,5mL di eccesso
16. Chidere con tappi entrambe le vie del catetere
17. Fissare con filo seta alla cute indicando nel referto di rimuovere i punti in 10 giornata
18. Medicazione
19. Fluorografia di controllo finale

Gestione clinica peri-procedurale

Procedura che non richiede in condizioni ordinarie assistenza anestesiologica.

• Nel caso di dolore intenso possibile somministrare in endovena 50mcg di fentanil (metà di una fiala da 100mcg).
  • può portare nausea nel caso somministrare 4mg di Ondanstertron (Zofran) in endovena

Controllo post-procedurale

Non necessari controlli specifici

Referti prefatti

SOSTITUZIONE CVC TEMPORANEO DA DIALISI CON CVC DA DIALISI PERMANENTE CON TRATTAMENTO FIBRIN SLEEVE

Previa sostituzione di catetere venoso da dialisi precedentmente posizionato ad accesso giugulare destro con introduttore angiografico 10F si esegue flebografia della vena cava superiore e della vena anonima omolaterale che documenta la presenza di importante fibrin sleeve con minimo lume residuo precedentemente occupato dal catetere rimosso.

Si esegue angioplastica con catetere a palloncino del diametro nominale di 6 mm sulla stenosi riottenendo un lume adeguato a livello della vena anonima di sinistra e della vena cava superiore mentre persiste stenosi della giugulare omolaterale a ridosso dello sbocco in anonima.

Si veicola quindi catetere dialitico monocorpo bilume che viene posizionato con apice a livello della giunzione atrio-cavale.

Al termine della procedura il nuovo catetere da dialisi si dimostra correttamente funzionante alle prove di aspirazione ed infusione.

Si esegue dunque tunnellizzazione sottocutanea e lock con sodio citrato.

Follow-up nel tempo dopo la procedura

Non necessari controlli specifici

Casi clinici

Bibliografia

• Cateterismo Venoso Centrale in Nefrologia - dalla teoria alla pratica clinica quotidiana,
  Granata A., Fatuzzo P., Fiorini F.,
  Aracne editore, Prima Edizione, 2015