Cistografia retrograda minzionale

Indicazioni

• Stenosi uretrale
• Infezioni ricorrenti
• Reflusso vescico-ureterale (RVU)
• Alterazioni morfologiche uretra (Cistocele)
• Lesione uretrale
• Fistole

Anamnesi e Burocrazia

• Impegnativa
  • Chi la manda?
  • Da dove?
  • Per quale motivo?
• Ha fatto visite specialisitche? Interventi chirurgici?
  • Referto dello specialista
  • Atto operatorio
• Ha svolto studi radiologici precedenti?
  • Se sì, ottenere referti e immagini.

Il giorno dell’esame:

• Raccogliere anamnesi ed eventuale documentazione non inviata via mail
  • In caso di studi di imaging precedenti caricare le immagini su Telemis
  • Fotocopiare tutta la documentazione e restituire gli originali.
• Far firmare il consenso per l’esposizione alle radiazioni (consegnato al/la paziente in segreteria)
• Accertarsi che abbia crocettato anche la casella relativa allo stato di gravidanza
• Firmare un secondo apposito consenso per il mezzo di contrasto in uretrocistografia retrograda
  • Far firmare box premedicazione se allergica

Materiale

• Catetere 14F (per uomo con stenosi uretrale eventualemente 12F o 10F - se non disponibili cercare in magazzino o chiedere presso gli ambulatori di urologia)
• Telo sterile per allievo
• Telo sterile con buco (non rimuovere copriadesivo)
• Garze sterili (per disinfezione e lubrificante)
• Betadine
• Luan (meglio se aperto al momento)
• 1 Siringa 5 mL
• 2 Siringhe da 60 mL con cono
• 250 mL di soluzione fisiologica (SF)
• 100 mL Ultravist 370
• Ciotola sterile
• Morsetto da catetere
• Pappagallo uomo/donna

Esecuzione

Far svuotare la vescica al/la Paziente.

• AP basale addome inferiore grafia: il Paziente deve essere posizionato il più possibile vicino alla cassetta e lontano dal tubo radiogeno
• Disinfezione con garze sterili e Betadine:
  • UOMO: Partire dal glande e scendere;
  • DONNA: Divaricare grandi e piccole labbra e poi disinfettare dall’alto verso il basso senza passare più volte sullo stesso punto.
• Inserimento del catetere:
  • UOMO: inserire in fossa navicolare e gonfiare con 4.5 mL (aria o fisiologica indifferentemente);

  Inserire il catetere all’interno dell’uretra FERMANDOSI a livello della fossa navicolare e gonfiando LENTAMENTE.
  (Si tocca il palloncino gonfio appena al di sopra del limite inferiore del glande).

  • DONNA: inserire in vescica e gonfiare con 5 mL (aria o fisiologica indifferentemente);
• AP basale grafia: deve visualizzarsi il palloncino
  • in uretra nell’uomo
  • in vescica nella donna
• Inserire mdc e controllare con alcune scopie l’avvenuto riempimento vescicale
  

  Nel caso in cui il quesito diagnostico riguardi l’uretra maschile è importante sproiettare il pene in modo da rettileinizzare il più possibile il tratto che verrà indagato. Per farlo è possibile far sollevare leggermente su un fianco il paziente

• A vescica repleta grafie:
  • AP
  • 2 OBLIQUE
  • LL

N.B. Nell’uomo, soprattutto in proiezione AP, occorre posizionare di lato il pene, in modo che l’uretra sia completamente visualizzabile.

Un errore comune è l’iniezione di aria (radiotrasparenza lungo il decorso dell’uretra). Per correggere l’errore occorre prendere una siringa da 60 mL riempita a metà, posizionarla in verticale e cominciare ad aspirare LENTAMENTE, eventualmente dando dei colpetti sul pene per favorire il passaggio dell’aria. Una volta rimossa, iniettare altro MdC e verificare in scopia la corretta opacizzazione dell’uretra.

• Se il Paziente è continente va rimosso il catetere, altrimenti mantenuto.

N.B. Bisogna avvertire lo strutturato prima di rimuovere il catetere!

• Paziente prono con lettino in Trendelemburg: Valsalva e videografia AP con 3 frame/sec e zoom a 42 cm, centrata sulla vescica e sugli ureteri, cercando di comprendere i reni (se sospettiamo un reflusso importante).
• Paziente in piedi, svuota la vescica nel pappagallo, mentre viene eseguita una seconda videografia in proiezione LL (3 frame/sec e zoom 42 cm)
• Se il Paziente è un uomo con difficoltà di svuotamento vescicale, va mandato in bagno per tentare di svuotare completamente.
• In seguito eseguire una grafia in AP per il RPM.

Per ulteriori dubbi potete consultare questo video.

Esecuzione dettagliata:
Cistografia retrograda minzionale femminile

• Indicare alla paziente di svuotare la vescica prima di cambiarsi
• Invitare la paziente a cambiarsi (cuffia+calzari+camice), indicare di lasciare aperto il camice anteriormente e di togliere eventuali piercing, anelli o bracciali.
• Mettere telo sotto la paziente (per assorbire eventuali perdite di urina), il telo deve essere legato al lettino altrimenti scivolerà sulla paziente quando verrà posizionato in verticale
• Preparare il campo sterile (telo sterile per allievo) che deve contenere:
  • Catetere Foley 14 Ch
  • Telo sterile con buco
  • Garze sterili (1 plico con Luan e 1 plico con betadine)
    

    Il betadine non è sterile e nemmeno il Luan, non maneggiare con guanti sterili, tenere fuori dal campo sterile

  • Siringa 5mL (da riempire poi con fisiologica sterile o con aria)
  • 2 siringhe 60mL
  • Ciotola sterile con all’interno (250mL fisiologica + 100mL di Ultravist 370)
  • DEVONO RESTARE FUORI DAL CAMPO STERILE:
    • Betadine
    • Morsetto da catetere
    • Boccia di fisiologica
    • Boccetta di Ultravist
    • Pappagallo
    • Luan (a meno che non si disponga della confezione monouso sigillata sterile)
• Far sdraiare la paziente sul lettino supina e acquisire una prima GRAFIA AP BASALE
• Indossare collare, giacca e grembiule piombato
  • il dosimetro va sotto il grembiule
• Indossare i guanti sterili
• Riempire le due siringhe da 60mL con il mezzo di contrasto
  • 100mL Ultravist 370 già versato in ciotola sterile insieme a 250mL di fisiologica sterile
• Riempire la siringa da 5mL con aria o fisiologica sterile
• Invitare la paziente a mettere la gambe “a ranocchia”: talloni uniti e ginocchia abdotte
• Apporre il campo sterile su paziente (telino con buco) senza staccare la parte adesiva
  • indicare alla paziente di non toccare il telo con le mani.
• Divaricare le grandi e le piccole labbra e poi disinfettare dall’alto verso il basso con garze imbevute di betadine senza passare più volte sullo stesso punto
• Applicare il Luan su catetere
• Inserire il catetere all’interno dell’uretra
• Salire finché non si ha fuoriuscita di urina dal catetere e procedere per altri 4cm
• Gonfiare il palloncino con la siringa da 5 mL, riempita di fisiologica sterile o di aria
• La siringa si inserisce nell’accesso colorato
  • Non importa clampare il tubo dell’aria, dopo aver iniettato fisiologica sterile/aria, anche se si rimuove la siringa il contenuto rimane nel palloncino
  • Al contario è importante clampare sempre il canale principale per evitare che vi siano fuoriuscite di urina o di mezzo di contrasto poi.
    • Clampare vicino al rabbocco dove si inserisce la siringa per ridurre al minimo un’eventuale entrata di aria in vescica.
• Acquisire una SCOPIA per accertarsi che il palloncino sia in vescica (pedale grande con figura dell’occhio)
• Iniziare a instillare mezzo di contrasto in vescica
  • La siringa va posta in verticale per evitare di introdurre aria.
• Instillare la prima siringa da 60mL acquisendo una SCOPIA dopo 30mL per visionare il riempimento vescicale e una SCOPIA successiva a 60mL.
• Sostituire la prima siringa con la seconda da 60mL riempita di mezzo di contrasto e proseguire con le instillazioni fintantoché la paziente non lamenta senso di riempimento vescicale con fastidio.
  • Ad ogni sostituzione di siringa aspirare un po’ di mezzo di contrasto per far uscire eventuale aria dal catetere prima di sclampare.
  • Tenere la siringa sempre in verticale durante l’iniezione e non arrivare completamente a fine corsa con lo stantuffo.
• Acquisire delle immagini in SCOPIA per valutare il grado di riempimento della vescica man mano che si procede con l’operazione. [FASE DI RIEMPIMENTO]
• Al termine del riempimento vescicale clampare il catetere con il morsetto
• Quando la paziente ha raggiunto il massimo grado di distensione ottenibile si valuta il REFLUSSO VESCICALE PASSIVO
• Uscire dalla sala e acquisire in GRAFIA SINGOLA nelle seguenti proiezioni:
  • 1 Antero-Posteriore (AP)
  • 2 Oblique (Obliqua DX e Obliqua SN)
  • 1 Latero-laterale (LL)
• Invitare la paziente ad assumere posizione prona in Trendelenburg
  • Inclinare il lettino a -10°
• Indicando di eseguire la manovra di Valsalva al nostro segnale, per la valutazione del REFLUSSO VESCICALE ATTIVO.
  • orientare la casseta in verticale, in modo tale da riprendere l’eventuale reflusso in tutta la sua interezza.
  • Se lo studio viene svolto per reflusso uretro-vescicale di alto grado (RUV) noto vanno ripresi anche i reni.
• Registrare la Manovra di Valsalva in GRAFIA
  • In teoria 7.5 f/s ma potrebbero bastano anche 3 f/s
• Rimuovere il catetere
  • Chiamare sempre lo strutturato a visionare le immagini acquisite prima di rimuovere il catetere.
• Orientare il lettino in posizione verticale
• Posizionare la paziente in stazione eretta sopra il lettino con il busto perfettamente dritto
• Ricordarsi che per valutare il prolasso deve essere visualizzabile la linea immaginaria presente tra il coccige e la parte bassa della sinfisi pubica.
• La paziente deve posizionare il pappagallo (da donna) in modo tale da non frapporre la mano con il percorso dei raggi.
• Uscire dalla sala e quando la paziente segnala di avere lo stimolo iniziare ad acquisire immagini in proiezione laterolaterale (LL) in GRAFIA
  • In teoria 7.5 f/s ma potrebbero bastano anche 3 f/s
• Acquisire fintanto che non si ha il completo svuotamento vescicale.
• Se la paziente ha difficoltà ad eseguire la minzione per motivi di imbarazzo spegnere la luce in sala e nel caso frapporre un separé davanti ad essa
• Qualora dopo una ragionevole attesa la paziente non sia in grado di iniziare la minzione per qualsivoglia motivo invitarla a svuotare la vescica in bagno e acquisire successivamente le immagini post-svuotamento.

Bibliografia