Drenaggio biliare

Descrizione

Colangiografia percutanea transepatica (PTC):
- tecnica minimamente invasiva utilizzata per visualizzare l'anatomia delle vie biliari
- introduzione di un ago per via transepatica per accedere alle vie biliari e iniettare mezzo di contrasto
- solitamente associata a interventi percutanei.
Drenaggio biliare transepatico percutaneo (PTBD):
- posizionamento di un catetere di drenaggio nelle vie biliari
- Drenaggio esterno
  - drenaggio biliare percutaneo con la punta del catetere nel sistema biliare
- Drenaggio interno/esterno
  - drenaggio biliare percutaneo con la punta del catetere nel tratto intestinale

Risultati attesi

Tasso di successo tecnico con:
- Dotti dilatati:
  - 95-100%
- Dotti non dilatati:
  - 65-80%
- pervietà dello stent di metallo a 12 mesi:
  - 50-75%

Indicazioni

Ostruzione delle vie biliari
- lesione maligna
- stenosi anastomotica
- colelitiasi delle vie biliari
Perdita delle vie biliari
- come in seguito a colecistectomia
- come nel caso di leak biliare da dotto segmentae escluso (Excluded Segmental Bile Duct Leak - ESBDL)
  - complicanza chirurgica derivante dalla divisione ed esclusione dei dotti biliari da un segmento funzionale e segregato del fegato
Colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) fallita o non eseguibie
- come in seguito a duodenocefalopancreasectomia (DCP o intervento di Whipple)

Valutazione pre-procedurale

Valutare la dilatazione dei dotti e il livello di ostruzione
Valutare la presenza di:
- Atrofia lobare
  - evitare posizionamento di drenaggio biliare a livello di lobi atrofizzati
- Masse epatiche
- Ascite
  - un drenaggio biliare sinistro può prevenire o ridurre perdite di liquido ascitico intraprocedurale
  - in caso di ascite importante può essere necessaria una paracentesi preventiva
- Calcoli biliari
  - posizionare drenaggio biliare a valle rispetto al calcolo
La scelta del lobo da drenare dipende da:
- sito dell'ostruzione
- anatomia delle vie biliari
- volume lobare epatico
Scelta accesso ecoguidato o con sola guida fluoroscopica
Scelta tecnica a un ago o a due aghi
Posizionamento di drenaggio esterno se:
- Impossibilità di superare l'ostruzione
- Paziente settico o instabile dal punto di vista emodinamico
Si preferisce uno stent metallico rispetto a uno stent di plastica in caso di lesione maligna non resecabile
- lo stens metallico impedisce una successiva operabilità del Paziente

Controindicazioni

Coagulopatia non correggibile
Ostruzione multi-segmentale:
- stenosi di multiple diramazioni biliari

Complicanze

Complicazioni più temute
- Pseudoaneurisma
Complicazioni immediate/periprocedurali
- Emobilia
- Pneumotorace
- Sepsi
- Ematoma sottocapsulare
Complicazioni tardive
- Emobilia/pseudoaneurisma
- Peritonite biliare
Altre complicazioni
- Traversamento pleurico
- Versamento pleurico/empiema
- Deplezione elettrolitica
  - dovuta a drenaggio esterno ad elevato output
  - reintegrazione elettrolitica via infusionale

Materiali

Drenaggio esterno
- Flexima APDL (Boston Scientific)
- Qualsiasi tipo di catetere di drenaggio percutaneo di calibro e lunghezza congrua
Drenaggio esterno/interno
- Biliary Drainage Catheter (Cook)
  - Ultrathane, 8,5-14mm, 40mm, punta a pig-tail biliare
- Flexima Biliary (Boston Scientific)
Stent biliari
- Protege GPS (ev3)
  - 0,035" OTW, 9mm, 60-80mm
- Taewoong Niti-S Biliary Covered Stent (Cook)
  - 0,035" OTW, 10mm, 60-80-100-120mm
- Viabil (Gore)

Posizionamento drenaggio biliare

Il posizionamento e la sostituzione di drenaggio biliare deve avvenire con assistenza anestesiologica in sala.

Decidere approccio ( destro | sinistro | bilaterale )
Accesso dal lato destro generalmente preferito
- percorso più diretto per la manipolazione del filo guida/catetere
- minore esposizione a radiazioni per le mani degli operatori rispetto ad accesso dal lato sinistro

Accesso destro

Paziente supino, braccio destro su supporto alare del tavolo da fluoroscopia
Approccio a livello della linea medio ascellare destra
Spazio intercostale dalla 9ª all'11ª costa
- Chiedere al paziente di fare un respiro profondo per valutare escursione polmonare
  - preferire un accesso inferiore al margine polmonare
Disinfezione con Chloraprep
Campo sterile
Anestesia locale con lidocaina e siringa con ago spinale
Puntura con ago di chiba 21G
- Far avanzare l'ago, inizialmente parallelo al tavolo, verso il corpo vertebrale T12
  - in alternativa se il dotto è visualizzabile si può essere utilizzare la guida ecografica per accedere direttamente al dotto dilatato

Accesso sinistro

Paziente supino, braccio destro su supporto alare del tavolo da fluoroscopia
Approccio sottoxifoideo o sottocostale
Visualizzare il dotto biliare dilatato in ecografia
- Se accessibile, preferire il dotto biliare del II° segmento
  - forma un angolo meno acuto con il dotto biliare principale sinistro
- dotto biliare del III° segmento decorre verticalmente
  - può essere più accessibile del dotto del segmento II ma presenta un angolo più acuto al pssaggio nel dotto biliare principale sinistro
Puntura ecoguidata del dotto dilatato

Passaggi comuni della procedura

Dopo aver introdotto l'ago Chiba
- Rimuovere lo stiletto interno
- Osservare la presenza di eventuale reflusso di bile a conferma della corretta sede di puntura
  - il reflusso di sangue può indicare puntura venosa o arteriosa
Iniettare piccole quantità di MdC sotto fluoroscopia
- l'iniezione di MdC intrabiliare mostra un flusso di contrasto verso l'ilo epatico simile a cera di candela
- un flusso verso la vena cava inferiore indica la puntara di una vena epatica
- un flusso verso la periferia epatica indica puntura arteriosa o venosa portale
Se non si opacifica il dotto biliare
- retrarre lentamente l'ago e iniettare piccoli quantità di MdC
- evitare iniezioni di grandi volume
  - il contrasto extraluminale potrebbe oscurare la colangiografia
- interrompere la retrazione al margine del fegato
  - evitare di rimuovere l'ago dal fegato per minimizzare il rischio di punture capsulari/sanguinamento
- riavanzare l'ago con orientamento inferiore e ripetere
  - considerare anche orientamento anteriore/posteriore
Dopo l'accesso del dotto biliare
- ottenere proiezioni AP ed oblique
- valutare i punti di ostruzione
Invito con bisturi (lama 11)
Dilatare con componente sottile del "tre-pezzi" montata su rigido
Dilatare con componente spessa del "tre-pezzi" montata su sottile e rigido
Posizionare introduttore corto da 6-8Fr di lunghezza ∼12cm
- Nel caso di difficoltà di accesso con introduttore utilizzare introduttore da radiale
Navigaizone delle vie biliari con filo guida 0,018" e impiego di manipolatore (4-5Fr) le anse intestinali
- Possibili fili guida
  - V18 (Boston Scientific)
  - Radifocus (Terumo) di tipologia Standard oppure Stiff
- Nel caso di difficoltà nel superare un punto di stenosi con il manipolatore è possibile ricorrere a un catetere di supporto idrofilico tipo Navicross (Terumo)
Raggiunte le anse intestinali e superata la stenosi con il manipolatore sostituire il filo guida con un filo guida supportivo Super-Stiff 0,035" tipo Amplatz (Boston Scientific)
- oppure in alternativa Advantage (Terumo) 0,035"
Mantendo fisso in sede il filo guida supportivo rimuovere il manipolatore e l'introduttore
Posizionare catetere di drenaggio interno-esterno su filo guida supportivo
- I fori del catetere devono essere posizionati sia sopra che sotto il sito di ostruzione
- Possibili modelli di catetere interno-esterno:
  - Flexima (Boston Scientific) 8-14Fr, 35cm
Arricciare la porzione intestinale del catetetere
- Se previsto recidere il filo che traziona il ricciolo
Iniettare mezzo di contrasto dal catetere per dimostrare la corretta posizione e lo scarico delle vie biliari nelle anse intestinali
- Fluorografia di controllo
Lavare il mezzo di contrasto dalle vie biliari con risciacqui di soluzione fisiologica dal catetere
- il ristagno di mezzo di contrasto può causare colangite
- nel caso di bile screziata di sangue si può iniettare fisiologica sterile fredda per favorire l'emostasi
Fissare il catetere alla cute confezionando catenella chirurgica con filo non riassorbibile tipo seta 0

Bilioplastica

Solitamente non eseguita in pazienti settici o emodinamicamente instabili

Eseguira colangiogramma che dimostra il sito di stenosi
Guida supportiva rigida 0,035" tipo Amplatz
Pallone con diametro 6-10 mm con lunghezza 4-8 cm
- 10 mm per la via biliare principale
- 6 mm per le vie biliari intraepatiche
Gonfiare per 1-3 minuti
- Un singolo gonfiaggio fino a 3 minuti
- Fino a 3 gonfiaggi da 1 minuto

La bilioplastica provoca dilatazione delle vie biliari e può causare dolore al paziente; indicare all'anestesista di aumentare preventivamente la sedazione.

Referto prefatto

POSIZIONAMENTO DI STENT BILIARE
Consenso informato raccolto in forma scritta.
Attraverso gli accessi percutanei si esegue colangiografia e si conferma occlusione delle vie biliari con separazione segmentaria delle vie biliari.
Si procede a posizionamento su guida di stent metallici biliari (Taewoong Medical, Biliary stent) con dimensioni: 10x60mm, 10x80mm e 10x100mm.
Si esegue bilioplastica di rimodellamento degli stent durante il posizionamento.
Al controllo finale si osserva regolare deflusso del mezzo di contrasto in intestino.
Si lascia in in sede un drenaggio biliare interno-esterno e due cateteri di protezione dagli altri due accessi percutanei.
Si osserva bile rosata al termine della procedura.
Si suggerisce di eseguire lavaggi del drenaggio interno-esterno.

BILIOPLASTICA E POSIZIONAMENTO DI DRENAGGIO BILIARE INTERNO/ESTERNO
Al controllo ecografico preliminare si apprezza nulla dilatazione delle vie biliari a destra.
A sinistra si intravede piccolo dotto biliare. Con puntura di tale dotto biliare si esegue colangiografia percutanea che evidenzia stenosi severa dell'anastomosi bilio-digestiva.
Dopo opacizzazione dell'albero biliare si punge con guida RX il dotto biliare tributario del VI segmento in sede periferica e si valica la stenosi descritta.
Si procede a plastica dell'anastomosi con catetere a palloncino del diametro di 12 mm.
Il controllo dimostra risoluzione della stenosi e buono scarico di mdc a livello delle anse intestinali.
Si lascia in sede drenaggio biliare interno-esterno di 8F di calibro.

POSIZIONAMENTO DI STENT E DI DRENAGGIO BILIARE ESTERNO DI PROTEZIONE
Alla colangiografia percutanea, effettuata attraverso il drenaggio biliare precedentemente posizionato a sinistra, si apprezza ostruzione eteroplastica della confluenza biliare con invasione del dotto biliare principale di sinistra ed iniziale invasione dell'origine del dotto biliare di sinistra (Bismuth IV) con iniziale separazione dell'emisistema biliare destro dal sinistro ed ectasia dell'emisistema biliare destro.
Con accesso intercostale destro e puntura del dotto biliare tributario del VII segmento si valica, anche da destra, le lesione eteroplastica.
Poichè durante la manovra la bile si mantiene limpida e non ematica si decide di impiantare direttamente due stent metallici, conformati a Y e successivamente rimodellati mediante bilioplastica.
Il controllo colangiografico finale evidenzia la buona discesa di bile opaca nelle anse duodenali a valle.
Si lasciano a tutela due drenaggi biliari che potranno venire rimossi dopo un ultimo controllo colangiografico.

Gestione clinica peri-procedurale

Dopo la procedura può avvenire che alcune vie biliari intraepatiche risultino escluse per la presenza di coaguli e materiale emorragico all'interno delle vie biliari
- Più comune a seguito di procedure complesse
- Insistere con più lavaggi dal drenaggio
Nel caso di un episodio di colangite acuta (febbre, brividi scuotenti, nausea/vomito, ipotensione) in corso o successivamente ad una procedura di posizionamento di DTBE e/o colangiografia.
- somministrare prontamente per via endovenosa 1g di paracetamolo (tipo Perfalgan) e antibiotico quale cefazolina 2g in 100mL di soluzione fisiologica

Sostituzione drenaggio biliare

Il posizionamento e la sostituzione di drenaggio biliare deve avvenire con assistenza anestesiologica in sala

Sterilizzazione del precedente catetere con abbondante betadine
Rimozione di eventuali catenelle chirurgiche o sistemi di fissaggio
Diagnostica con mezzo di contrasto organoiodato per visualizzare il decorso del catetere
In base al decorso scegliere il tipo di filo guida:
- decorso lineare semplice: filo guida amplatz 0.035"
- decorso tortuoso: filo guida advantage 0.035"
Posizionare filo guida tramite precedente catetere
Rimuovere catetere su guida
Posizionare drenaggio biliare sostitutivo su filo guida
- nel caso di drenaggio interno-esterno (Flexima 8Fr, 35 cm) con apice distale chiuso con ricciolo in duodeno e inizio dei fori segnalati da marker radiopaco nelle vie biliari
Rimuovere filo guida
Fissare con catenella alla cute con filo chirurgico seta 0

Rimozione di drenaggio biliare

Non iniettare mai contrasto prima di rimuovere il drenaggio
Sterilizzazione del precedente catetere con abbondante betadine
Tagliare il catetere
- taglia il filo interno che mantiene arricciata la porzione terminale del catetere
- permette di rilasciare il ricciolo terminale e di distentendere il catetere
Inserire filo guida amplatz retta 0.035" 180 cm con 7cm di prozione molle terminale
Rimuovere catetere di drenaggio
Inserire introduttore corto 5F
Scopia con contrasto puro attraverso l'introduttore
Dimostrare che le vie biliari scaricano in duodeno
Lavare con fisiologica attraverso l'introduttore
Rimuovere introduttore
- mantenere l'introduttore su guida a porta di mano
Se non di osserva sanguinamento dal punto di accesso rimuovere filo guida
- se sanguinamento reinserire subito l'introduttore
- se il filo guida oppone resistenza alla rimozione
  - far scorrere un catetere sopra il filo guida fino al duodeno
  - quindi rimuovere il filo guida insieme al catetere
Punto con vicryl 3-0 per chiudere il sito di passaggio.

Referto prefatto

Al controllo colangiografico si apprezza regolare localizzazione e funzionamento degli stent biliari precedentemente posizionati.
Si apprezza infatti rapida discesa di bile opaca nelle anse duodenali a valle.
Si rimuovono i drenaggi biliari.

Bibliografia

Wible, Brandt C., and T. Gregory Walker.
Diagnostic Imaging: Interventional procedures
Elsevier Health Sciences, 2017.
Das, M., van der Leij, C., Katoh, M. et al.
CIRSE Standards of Practice on Percutaneous Transhepatic Cholangiography, Biliary Drainage and Stenting.
Cardiovasc Intervent Radiol 44, 1499–1509 (2021).
https://doi.org/10.1007/s00270-021-02903-4