Ecocolordoppler Fistola Arterovenosa (FAV) da dialisi

Ecografia Esame radiologico

Descrizione

Valutazione ecocolordoppler degli accessi vascolari per emodialisi, fistole arterovenose (AVF) e graft arterovenosi (AVG), finalizzata all'identificazione precoce di stenosi e altre anomalie emodinamiche che possono compromettere la funzionalità degli accessi stessi.

Tipi di ecocolordoppler fistola arterovenosa da dialisi

Mappatura e valutazione pre confezionamento
- Mappatura venosa
  - Calibro, profondità, presenza di collaterali
    - vena cefalica (V.N. 2-4 mm, flusso continuo fasico col respiro)
    - vena basilica (V.N. 3-6 mm, flusso continuo fasico col respiro)
    - vena succlavia (V.N. 7-12 mm, flusso continuo fasico col respiro o pulsatile)
  - Varianti anatomiche
  - Assenza di stenosi o trombosi
- Mappatura arteriosa
  - Misura calibro, misura IMT, aterosclerosi o calcificazioni
    - arteria brachiale (V.N. 3-5 mm, flusso trifasico, PSV 50-100 cm/s)
    - arteria radiale (V.N. 2-3 mm, flusso trifasico, PSV 30-60 cm/s)
    - arteria ulnare (V.N. 2-3 mm, flusso trifasico, PSV 30-60 cm/s)
  - Varianti anatomiche
    - biforcazione alta sovracubitale dell'arteria brachiale
  - Test di Allen ecografico
  - Flusso arterioso trifasico ad alta resistenza
Controllo della maturazione della fistola dialitica
- Criteri di normalità
  - Vena comprimibile
  - Calibro vena efferente (cefalica) > 6mm
    - < 6 mm: mancata maturazione della fistola
  - Profondità vena efferente (cefalica) < 6mm
    - altrimenti difficoltà alla puntura
  - Portata della vena efferente (cefalica) > 600 ml/min
    - per portata venosa <600 mL/min
      - fistola dialitica non funzionante
      - aumento rischio di trombosi della fistola
  - Flusso arterioso monofasico a bassa resistenza
    - PSV 100-400 cm/s
  - Flusso venoso fasico continuo con "Thrill"
    - PSV 30-100 cm/s
  - Anastomosi pervia con diametro > 4mm
- Pianificare follow-up ecografico ogni 6 settimane fino alla maturazione della fistola
Valutazione per malfunzionamento della fistola dialitica
- Stenosi
  - vena efferente
    - Shriking-type
    - Iperplasia intimale
    - Stenosi su valvola
  - vene centrali (succlavia, tronco brachiocefalico, vena cava)
  - arteria afferente
- Trombosi
  - vena efferente
  - vene centrali (succlavia, tronco brachiocefalico, vena cava)
- Furto da collaterali
  - collaterali superficiali
  - circolo profondo
- Aneurisma
- Pseudoaneurisa
- Ematoma
- Sindrome da furto arterioso
  - Ischemia terminale alla punta delle falangi
  - Flusso arterioso diastolico invertito nell'arteria post-anastomotica

Indicazioni

Mappatura pre-confezionamento della fistola
Difficoltà di cannulazione della fistola
Aspirazione di trombo
Pressione venosa elevata
- >200 mmHg con pompa a 300 cc/min
Recircolo ematico ≥15%
Urea Reduction Rate <60%
Collasso dell’accesso
- scarso afflusso arterioso
Maturazione insufficiente della fistola
Perdita del thrill
Ischemia distale dell’arto
Segni clinici di infezione
Masse perigraft sospette per:
- Aneurismi
- Pseudoaneurismi
- Ematomi

Assenza di indicazioni

Assenza di problematiche cliniche o funzionali relative alla fistola dialitica all'esame fisico e anamnestico con corretta funzione della fistola da dialisi

Controindicazioni relative e limitazioni

Cateteri venosi centrali, medicazioni, ferite aperte o interventi chirurgici recenti che limitino l'accessibilità ai siti da esaminare

Valutazione dell’esame

Valutazione del caso

Tipo di fistola
- Fistola di Brescia-Cimino (radio-cefalica distale)
  - anastomosi tra arteria radiale e vena cefalica a livello del polso
- Fistola radio-cefalica prossimale
  - anastomosi tra arteria radiale prossimale e vena cefalica a livello dell’avambraccio
- Fistola omero-cefalica
  - anastomosi tra arteria brachiale (omerale) e vena cefalica a livello del gomito
- Fistola omero-basilica (con o senza trasposizione venosa)
  - anastomosi tra arteria brachiale e vena basilica; spesso necessita di trasposizione sottocutanea della vena basilica per favorire la cannulazione
- Fistola radio-basilica
  - anastomosi tra arteria radiale e vena basilica (più rara, frequentemente con trasposizione venosa)
- Fistola ulnare-basilica (avambraccio)
  - anastomosi tra arteria ulnare e vena basilica
- Fistola omero-ascellare (graft sintetico)
  - interposizione di graft sintetico tra arteria brachiale e vena ascellare
- Fistola femoro-safenica o femoro-femorale (arto inferiore, meno comune)
  - anastomosi tra arteria femorale e vena safena o femorale superficiale
    - solitamente utilizzata quando non disponibili siti agli arti superiori

Esami di laboratorio

Non necessari

Imaging

Confrontare con precedenti ecodoppler o angiografie
Valutare eventuali ecocardiografie pregresse se indicative di sovraccarico cardiaco
- possibile sovraccarico vascolare da fistola ad alto flusso

Preparazione del paziente

Non è necessaria preparazione specifica

Materiali

Sonde lineari ad alta frequenza (7-12MHz)
Eventuale bracciale pressorio per valutazione dell’ischemia distale

Esecuzione dell’esame

Paziente a torso nudo
- spalla scoperta per valutazione dei vasi centrali (succlavia)
Posizionamento supino o semiseduto con l’arto esteso ed extraruotato di circa 45 gradi
Esame in sezione trasversale:
- identificazione e mappatura completa dell’anatomia vascolare
  - Fistola/Graft dialitico
    - arteria afferente
    - anastomosi (graft o fistola)
    - vena efferente
  - Arteria brachiale
  - Arteria radiale
  - Arteria ulnare
  - Vena cefalica
  - Vena basilica
  - Vena brachiale
  - Vena ascellare
  - Vena succlavia
Valutazione approfondita (longitudinale con Doppler color e pulsato)
- Arteria afferente (inflow) prossimale e distale all’anastomosi
  - Misurazione velocità sistolica di picco (PSV) e velocità diastolica finale (EDV)
  - Identificazione di eventuali stenosi o anomalie del flusso (turbolenze)
- Anastomosi arteriosa e venosa
  - Misurazione PSV ed EDV
  - Rilevazione turbolenze
- Corpo dell’accesso (graft o fistola)
  - Valutazione PSV in tratti prossimale, medio e distale.
  - Identificazione
    - stenosi
    - aneurismi
    - pseudoaneurismi
    - ematomi
    - fluido perigraft
  - Misurazione diametro interno e profondità dalla cute nei segmenti candidabili a cannulazione
    - profondità ottimale < 6 mm
    - lunghezza minima tratto accessibile circa 10 cm
- Siti di puntura
  - Documentare PSV
  - identificare eventuali anomalie locali
    - stenosi
    - pseudoaneurismi
    - ematomi
- Vene efferenti (vena ascellare e succlavia)
Misurazione della portata
- calcolo della portata della vena efferente sulla base del diametro e delle velocità misurate
  - criteri minimi di maturazione
    - diametro > 0,4 cm
    - flusso > 500 mL/min

Gestione clinica peri-procedurale

Non necessaria

Controllo post-procedurale

Non necessario

Refertazione

Referti prefatti

Follow-up nel tempo dopo l’esame

Follow-up periodico in base alla funzione della fistola

Casi clinici

Bibliografia

Teodorescu V, Gustavson S, Schanzer H.
Duplex ultrasound evaluation of hemodialysis access: a detailed protocol.
Int J Nephrol. 2012;2012:508956.
https://doi.org/10.1155/2012/508956
Remmal A, Iken T.
Ultrasound Assessment Of Hemodialysis Arterio-Veinous Fistula Made Easy.
In: Radiopaedia [Internet]. 2024 [citato 15 marzo 2025].
Disponibile su: https://radiopaedia.org/courses/rposter/pages/2463

Raccolta di immagini

Sindrome da furto della fistola dialitica

In anamnesi il paziente riferisce parestesie e sensazione di freddo alla mano omolaterale alla fistola da dialisi durante le sedute dialitiche. Flusso retrogrado in fase diastolica nella porzione post-anastomotica della arteria radiale suggestivo di furto vascolare dalla fistola dialitica.

Case courtesy of Diego Januário, Radiopaedia.org. From the case rID: 188701

Ecocolordoppler Fistola Arterovenosa (FAV) da dialisi