Ecocolordoppler venoso

Ecografia Esame radiologico

Anatomia venosa | Arto superiore

Anatomia venosa | Arto inferiore

Score di Wells | TVP

Indicazioni

Sospetto di trombosi venosa profonda (TVP)
Controllo risoluzione post-terapia di trombosi venosa profonda (TVP)
Ricerca di trombosi su catetere Midline/PICC
- è inappropiato eseguire una valutazione ecografica, in assenza di segni e sintomi di trombosi, prima di rimuovere un catetere midline o PICC
Flebite
Varicosità venose
Insufficienza venosa
- Insufficienza valvolare
- Insufficienza valvolare in esiti di trombosi
Controllo in esiti di trombosi
- valutare la permanenza di sinecchie o residui fibrosi
  - possono esitare in ostruzione cronica
Sospetto di Malformazioni Artero-Venose

Preparazione

L'esame non richiede una preparazione specifica
Nel caso in cui lo studio sia mirato alla valutazione anche delle vene iliache o della vena cava inferiore è indicato il digiuno per 6-8 ore prima dell'esame

Anamnesi

Fattori di rischio per trombosi venosa
- Score di Wells
- Fumatore?
- Estroprogestinici?
- Paziente oncologico?
- Allettato?
- Post-chirurgico?
Esame obiettivo suggestivo per TVP?
- Edema improntabile monolaterale?
  - Segno della fovea
- Arto interessato dolente o dolorabile?
  - Triangolo di Scarpa
  - Poplite
  - Faccia interna della coscia
- Cute arrossata, lucida, tesa e calda
- Vene sentinella di Pratt
  - Circoli venosi superficiali
- Segno di Homans
  - dolore al polpaccio alla dorsiflessione forzata del piede a gamba estesa
- Segno di Bauer
  - dolore al polpaccio alla compressione del muscolo surale contro la membrana interossea
- Segno di Neuhof
  - diminuita ballottabilita’del polpaccio a gamba flessa
- Segno di Ducuing
  - dolore alla palpazione dell’inguine
- Segni di stasi venosa
- Presenza di gavoccioli da insufficienza venosa

Esecuzione

Paziente supino senza pantaloni
- idealmente in posizione di Trendelenburg inversa con un'inclinazione di almeno 60°
  - per facilitare il riempimento venoso e migliorare la valutazione del reflusso
- nella valutazione della vena piccola safena potrebbe essere necessario posizionare il paziente in decubito laterale per migliorare la visualizzazione del segmento venoso
Arto inferiore leggermente extraruotato e ginocchio leggermente flesso
- posizione a "zampe di rana"
Valutare Cross-Safeno Femorale [ IMMAGINE ( Non compressiva | Compressiva) ] [ IMMAGINE ( Non compressiva | Non Compressiva Doppler) ]
- Segno di Mickey Mouse
  - Arteria femorale comune (orecchio mediale)
  - Vena femorale comune (volto)
  - Vena Grande Safena (orecchio laterale)
Scorrere lungo la vena femorale eseguendo delle compressioni lungo il percorso
- La vena femorale comune si divide in vena femorale superficiale (spesso due superficiali) e vena femorale profonda
- La vena femorale decorre lungo la porzione mediale della coscia giungendo fino allo iato adduttorio (o canale degli adduttori) dopo il quale la vena si approfonda nei tessuti e non è più chiramente visualizzabile
- Compressione segmentale ogni 2 cm per la valutazione di trombosi
  - compressione graduale fino a far collabire le pareti del vaso
Valutare il cavo popliteo
- Posizionare il paziente con la gamba flessa sulla coscia con un angolo di circa 60°
- Valutare la vena poplitea con la sonda in assiale
  - Eseguire delle compressioni
  - Valutare il segnale ECD
- Centrare la vena poplitea con la sonda e portarla in longitudinale
  - Visualizzare il lume del vaso (anecogeno)
  - Valutare segnale colordoppler
  - Valutare il segnale di doppler pulsato
Far sedere il paziente sul bordo del lettino
- aumenta il reflusso venoso agli arti inferiori e quindi il diametro delle vene
- idealmente il paziente deve stare in piedi su un supporto rialzato davanti all'operatore
Scorrere lungo la porzione mediale della gamba per valutare le vene tibiali posteriori (fintantoché visualizzabili - circa terzo mediale della gamba) eseguendo delle compressioni lungo il percorso.
Scorrere lungo la porzione laterale della gamba per valutare le vene tibiali anteriori (fintantoché visualizzabili - circa terzo mediale della gamba) eseguendo delle compressioni lungo il percorso.
Valutare se visualizzabile la vena interossea
Valutare il sistema venoso superficiale
- individuare la giunzione safeno-femorale e seguire la grande safena
  - diametro normale: 5mm
- individuare la giunzione safeno-poplitea e seguire la piccola safena
  - diametro normale: 3mm
- come variante anatomica la vena piccola safena può unirsi direttamente alla vena grande safena attraverso la vena di Giacomini
Manovre di flusso
- Compressione manuale per valutare la durata del riflusso:
  - insufficienza valvolare se >0,5 sec nel sistema superficiale
  - insufficienza valvolare se >1 sec nel sistema profondo
- Manovra di Valsalva
  - aumentare la pressione intra-addominale al fine di testare le valvole prossimali
    - durante l'aumento della pressione addominale, il sangue dovrebbe essere spinto verso il cuore senza flussi retrogradi
      - se il doppler mostra un reflusso del flusso sanguigno retrogrado indica la presenza di valvole incontinenti nel segmento esaminato
Valutare il resto dell'arto inferiore
- Edema dei tessuti superficiali?
- Gavoccioli venosi della safena?
- Linfonodi patologici?
- Cisti di Becker?

Reperti

Materiale iperecogeno endoluminare a livello della vena poplitea

Case courtesy of Roberto Schubert, Radiopaedia.org. From the case rID: 15961

Assenza di flusso alla valutazione color-doppler a livello della vena poplitea

Case courtesy of Roberto Schubert, Radiopaedia.org. From the case rID: 15961

La vena femorale comune risulta non comprimibile, con materiale endoluminare ipo-anecogeno e assenza di flusso alla valutazione ecocolordoppler

Case courtesy of Jose Miguel Terrazas Najera, Radiopaedia.org. From the case rID: 26439

La vena grande safena risluta pervia e presenta flusso campionabile all'ecocolor doppler

La grande safena, essendo una vena superficiale, non presenta un flusso fasico con il respiro.
La fasicitá respiratoria del flusso è caratteristica delle vene profonde, come la vena femorale o la vena poplitea, a causa della loro stretta connessione con i cambiamenti di pressione toracica durante la respirazione.
Al contrario, nelle vene superficiali come la grande safena, il flusso non è direttamente influenzato dai movimenti respiratori, ma piuttosto dipende dall'attività muscolare e dalla competenza valvolare.

Case courtesy of Jose Miguel Terrazas Najera, Radiopaedia.org. From the case rID: 26439

La valutazione color-doppler longitudinale del cross safeno-femorale conferma la pervietà del sistema venoso superficiale

Case courtesy of Jose Miguel Terrazas Najera, Radiopaedia.org. From the case rID: 26439

Refertazione

Principi generali

Immagini iperecogene endoluminari
Comprimibilità vascolare
Segnale ecd
Segnale di doppler pulsato

Localizzare la vena (arto superiore)
- Cava superiore
  - Giugulare
  - Succlavia
    - Ascellare
      - Cefalica
      - Brachiale
      - Basilica
        
        Cubital mediana
        
        Radiale
        
        Ulnare

Localizzare la vena (arto inferiore)
- Iliaca
  - Cross safeno-femorale
  - Femorale
  - Grande safena
    - Poplitea
      - Tibiale anteriore e posteriore
      - Piccola safena
      - Vene gemellari

Aterosclerosi vasi arteriosi?
- Ostruzione arteriosa?
Edema dei tessuti?
Gavoccioli della safena?
- Trombizzati?
Linfonodi patologici?
Cisti di becker?

Flowchart refertazione

Arto superiore

Arto inferiore

Arto esaminato
- L'esame è stato eseguito a livello dell'arto sinistro
Trombosi?
- Dove si apprezzano trombosi venose
  - Segmentarie

Tromobosi?
- Assente
- Presente
  - Su catetere? (cvc / picc / midline / pac / coassiale )
    - Catetere rilevabile nel trombo?
- A carico di Quali vasi?
- Ecogenicità Del trombo
  - Trombo Acuto: aspetto Ipoecoico O anecoico, Vena distesa Più grande dell'arteria
  - Trombo Cronico: aspetto Iperecogeno, Ispessimento Della Parete venosa
- Indicare se trombosi dei Vasi profondi O Vasi superficiali Per orientare correttamente la terapia

Refertazione prefatti

Controllo pre rimozione picc non funzionante

Esame mirato al quesito: "valutazione accesso venoso non funzionante".
Alla valutazione ecografica delle vene basilica, ascellare e succlavia di destra, sede di posizonamento di catetere picc, non si rilevano immagini iperecogene endoluminali in presenza di segnale vascolare all'esame ecocolordoppler.
Si conferma regolare comprimibilità della vena basilica e della vena ascellare di destra.
La vena giugulare destra risulta pervia in presenza di regolare segnale ecocolordoppler.
In conclusione, non si rilevano segni ecografici di trombosi venosa a carico dei segmenti vascolari esaminati.

Non trombosi

Compatibilmente con l'habitus costituzionale della paziente non sicuri segni di trombosi venosa a carico dell'arto superiore di destra.

Si rileva la presenza di materiale disomogeneo a livello dell'estremità distale e lungo il decorso del cvc introdotto in succlavia sinistra, in relazione a trombosi parziale della vena basilica.
Assenza di significativvo edema dei tessuti molli superficiali.

A livello dell'arto superiore destro, si osserva estesa trombosi venosa a partire dal tratto prossimale della vena basilica fino a interessare la vena ascellare che appare rigonfiata in corrispondenza della tumefazione clinicamente obiettivabile.
La trombosi interessa integralmente anche la vena succlavia, sede di ingresso di cvc tipo pac, estendendosi prossimalmente fin dove visibile con sonda mini-convex in sede cavale superiore.
La vena giugulare dallo stesso latto appare pervia.

Si osserva trombosi con minima reazione infiammatoria circostante a carico di un vaso venoso superficiale tributario della vena cefalica dell'arto sinistro.
La trombosi interessa il tratto venoso dell'avambraccio con ispessimento dei tessuti sottocutanei in prossimita della fossa cubitale.
La vena cefalica e le vene del circolo profondo sono regolarmente pervie.

All'anamnesi il paziente riferisce edema dell'arto inferiore destro comparso da una settimana.
All'esame ecografico si rileva la presenza di trombosi dell'asse venoso profondo distalmente alla vena poplitea con interessamento della vena tibiale e delle vene gemellari di destra.

Sono stati esaminati i distretti venosi superficiali e profondi di entrambi gli arti inferiori.
Si rileva la presenza di materiale trombotico a carico delle vene soleali d'ambo i lati, con associata trombosi dell'interossea di destra.
Regolare il circolo distale e quello sovrapopliteo.

L'esame è stato eseguito a livello dell'arto sinistro ove si apprezzano trombosi venose segmentarie sottopoplitee a livello di un ramo interosseo e, superficialmente, di rami venosi del muscolo soleo.

L'esame ecografico degli arti inferiori, eseguito con tecnica compressiva, non evidenzia segni di trombosi venosa profonda lungo l'asse femoro-popliteo ed in sede sottopoplitea.
Sono presenti rare varici superficiali parzialmente trombizzate alla coscia destra ed al iii inferiore di coscia sinistra.
Appaiono pervie anche le vene iliache.
Si segnala ispessimento e dissociazione edematosa del tessuto adiposo sottocutaneo delle gambe.

Non evidenziabili segni eco-color-doppler di trombosi venosa profonda a carico di entrambi gli arti inferiori né segni ecotomografici di tromboflebite in atto.
Cross safeno-femorali pervie.

Trombosi venosa profonda interessante rami sottopoplitei e l'asse venoso popliteo-femorale di destra, estesa prossimalmente sino all'origine della iliaca esterna.
Breve impegno della femorale profonda in prossimità della confluenza; crosse libera.

Negativo per trombosi

Le vene del sistema profondo e superficiale di entrambi gli arti inferiori sono regolarmente pervie, comprimibili e continenti senza attuali segni di tvp o tvs.

Bilateralmente le vene femorali comuni, le profonde, le superficiali, le poplitee ed i tronchi venosi sottopoplitei sono regolarmente pervi, comprimibili e continenti lungo tutto il loro decorso, con flussi fasici agli atti del respiro.
D'ambo i lati la safena interna e l'esterna appaiono regolarmente pervie, comprimibili e continenti lungo tutto il loro decorso.
Ai livelli esaminati non sono apprezzabili immagini riferibili a tvp o tromboflebite in atto.

Trombosi della vena cefalica

Si osserva trombosi della vena cefalica destra lungo il suo decorso d'avambraccio e di braccio sino al terzo prossimale di quest'ultimo.

Si rileva trombosi della vena cefalica di sinistra al terzo medio distale di braccio.

Classificazione CEAP dell’insufficienza venosa cronica

La classificazione CEAP (Clinical-Etiology-Anatomy-Pathophysiology) è un sistema internazionale utilizzato per descrivere l'insufficienza venosa cronica.

Categoria	Descrizione	Codice	Note
C (Clinica)	Descrive le manifestazioni cliniche dell'insufficienza venosa	C0	Nessun segno visibile o palpabile di malattia venosa
		C1	Teleangectasie o vene reticolari
		C2	Vene varicose
		C3	Edema
		C4a	Pigmentazione o eczema
		C4b	Lipodermatosclerosi o atrofia bianca
		C5	Ulcera venosa cicatrizzata
		C6	Ulcera venosa attiva
E (Eziologia)	Descrive l'origine della malattia venosa	Ec	Congenita
		Ep	Primaria
		Es	Secondaria (ad esempio post-trombotica)
		En	Non specificata
A (Anatomia)	Descrive i segmenti venosi coinvolti	As	Sistema superficiale
		Ap	Sistema profondo
		Ad	Vene perforanti
P (Patofisiologia)	Descrive la fisiopatologia della malattia venosa	Pr	Reflusso
		Po	Ostruzione
		Pr,o	Reflusso e ostruzione
		Pn	Non specificata

Implicazioni terapeutiche

Nella trombosi venosa superficiale (tvs) un trattamento comune è la somministrazione di fondaparinux per 45 giorni con successivo controllo ecografico
- Vena basilica
- Vena cefalica
- Vena grande safena
- Vena piccola safena
Nella trombosi venosa profonda (tvp) il trattamento prevedere 3-6 mesi di terapia anticoagulante ed eventuale controllo ecografico a 3-6 mesi
- Si considera trombosi venosa profonda ogni trombosi che coinvolge le vene centrali comprendendo anche:
  - Vena brachiale
  - Vena ascellare
  - Vena poplitea
  - Vena femorale