Ecografia mammaria

Indicazioni

• esame di prima istanza nelle pazienti asintomatiche < 35 aa o in stato di gravidanza
• Non esistono programmi di screening al di sotto dei 40 anni
  • né raccomandazioni ad effettuare sistematicamente l’ecografia mammaria
  • si raccomanda l’autopalpazione
    • in caso di positività → visita clinica
      • seguita da eventuale approfondimento ecografico
  • sebbene nelle donne di età inferiore a 40 anni, in rapporto alla scarsa incidenza del tumore mammario, non vi sia alcuna indicazione a effettuare esami di prevenzione
    • in presenza di una importante familiarità (più casi di tumore mammario in familiari di primo grado o soggetti di sesso maschile) può essere valutata l’esecuzione dell’ecografia mammaria a partire dai 30 anni in un contesto di screening personalizzato nel constesto di un Centro Specializzato in Senologia
• conferma o diagnosi differenziale di lesioni viste in mammografia
  • per lesioni di tipo solido / liquido
  • per le lesioni palpabili e non palpabili
    • individuate all’esame mammografico come lesioni radiopache
• esclusione di lesioni focali in mammelle radiograficamente dense
• analisi morfo-strutturale e dinamica della vascolarizzazione delle lesioni sospette
• guida strumentale per
  • prelievi cito-istologici
  • agobiopsie diagnostiche e/o escissionali

• Nello studio di una lesione sospetta della mammella, sia nell'uomo che nella donna:
  • <40 anni si esegue solo US
  • >40 anni si esegue MX + US
    • per valutare l’eventuale presenza di tessuto ghiandolare in regione retro-areolare

Controindicazioni

• L’esame sopra i 40 anni (?) perde la sua utilità poiché il tessuto è molto adiposo e diventa difficile discrimiare delle lesioni da tessutop circostante. 8 DA RIVEDERE)
• L’esame non è controindicato in gravidanza ma è sconsigliato in tale condizione per l’aumentata densità del parenchima nel periodo di gestazione. Qualora necessario, può essere suggerito per caratterizzare le lesioni clinicamente apprezzabili.

Preparazione

Non è prevista alcuna norma di preparazione.

Esecuzione dell’esame

E’ sempre consigliabile eseguire l’esame presso lo stesso centro specialistico senologico in associazione all’esame mammografico.

Anamnesi

• Quanti anni ha la paziente? → sopra i >45 anni l’esame di prima indicazione è la mammografia (seno meno denso) mentre <45 anni è maggiormente indicata l’ecografia mammaria.
• L’esame è stato richiesto dal medico di medicina generale o dallo specialista ginecologo?
• Quesito diagnostico (cosa stiamo facendo?):
  • Screening
  • Diagnosi
  • Follow-up
• Ha eseguito precedenti ecografie mammarie o mammografie?
  Valutare i precedenti:
  • lesioni? → di che dimensioni? → sono state eseguite biopsie? → cosa dice l’istologico?
  • Ha eseguito precedenti interventi? Quale: mastectomia? quadrantectomia? nodulectomia? → cosa dice l’istologico? Ha eseguito uno svuotamento linfonodale (possibile causa di linfocele)?

Tecnica ecografica

L’approccio iniziale può essere un’esplorazione lungo i solchi della mammella facendo cambiare il decubito alla paziente dopodiché l’obiettivo principale è analizzare tutta la ghiandola senza dimenticarne porzioni.

Ricordarsi sempre della divisione anatomica in quadranti.

Se si osserva una cisti bisogna cercarne altre perché è raro che si presentino come singole lesioni.

Fare attenzione alla fase palpatoria nonché all’anamnesi

• fase del ciclo della paziente
• eventuali gravidanze
• familiarità per k mammella

Ogni eventuale nodulo va visto anche con il doppler per valutare vascolarizzazione.

Quadranti mammari

• Q1 -> quadrante supero-esterno;
• Q2 -> quadrante supero-interno;
• Q3 -> quadrante infero-esterno;
• Q4 -> quadrante infero-interno;
• Q5 -> quadrante retroareolare;
• Q6 -> prolungamento ascellare
  • porzione di ghiandola, muscolo e sottocute che collega il quadrante supero-esterno al cavo ascellare
    • attenzione, non rappresenta il cavo ascellare!

Bisogna fare attenzione al fine di valutare sempre tutta l’estensione della ghiandola mammaria.

Chiedere alla paziente di posizionarsi sdraiata supina e di angolarsi a tre quarti sul lato sinistro per valutare la mammella sinistra e poi ripetere lo stesso con il seno destro.

Eisitono varie tecniche per esaminare le mammelle, sono tutte valide, basta che tutta sia valutata.

Iniziare con delle scansioni trasversali partendo dalla linea emiascellare avendo cura di includere anche i recessi laterali della ghiandola mammaria nelle sezioni ecografiche.

Proseguire con delle scansioni cranio caudali avendo cura di valutare l’intera superficie di entrambi le mammelle.

In alternativa è possibile eseguire delle scansioni “a raggera” partendo dall’esterno andando verso l’areola oppure scorrere per quadranti.

Valutare attentamente la regione areolare (Q5).

Nello studio deve sempre essere incluso il cavo ascellare.

Elastografia mammaria

• Tecnica che valuta la rigidità delle strutture mammarie
  • blu: più rigido
    • suggestivo di benignità
  • verde: meno rigido
    • suggestivo di malignità

Refertazione

• Esame mirato alla ricerca di infezioni
  • L'esame ecografico della mammella è stato eseguito esclusivamente al fine di valutare la presenza di infezioni o di raccolte fluide. Per una corretta valutazione oncologica è necessario eseguire un appropiato percorso diagnostico presso un Centro di Imaging Senologico.

Referti prefatti

ECOGRAFIA MAMMARIA NEGATIVA
Piani muscolare e cutaneo conservati.
Bilateralmente si rileva un pattern compatibile con un quadro di _____.
Non si rilevano alterazioni a carattere focale del parenchima ghiandolare.
Non si evidenziano segni di adenopatia in sede ascellare, da ambo i lati.

ECOGRAFIA MAMMARIA NEGATIVA (mammella giovane)
Le mammelle hanno ecostruttura prevalentemente fibroadiposa/fibroghiandolare.
Bilateralmente non si riconoscono lesioni focali con caratteri US di evolutività.
Non si rilevano adenopatie nei cavi ascellari.
Si consiglia monitoraggio clinico.

ECOGRAFIA MAMMARIA NEGATIVA (mammella giovane)
Le mammelle hanno struttura ghiandolare a prevalente componente adiposa.
In sede retroareorale destra, si riconosce disomogeneità dei tessuti sottostanti, con ecostruttura ipoecogena disomogenea ed immagine a morfologia pseudonodulare iperecogena; e’ apprezzabile lieve ectasia duttale sottoareolare, talora con apparente impegno endoluminale da limitata quota di detriti (semplice coagulo?).
Ai cavi ascellari bilateralemente si riconoscono alcuni linfonodi a morfologia ovalare, con ilo adiposo, delle dimensioni massime di ……mm.
In considerazione del quadro clinico e degli aspetti US descritti, pare fortemente indicato inquadramento Clinico-Strumentale in ambito specialistico senologico.

ECOGRAFIA MAMMARIA BILATERALE
Quesito diagnostico: NODULO MAMMELLA SX
È stato eseguita in visione un precedente studio ecografico mammario del __/__/____ eseguito in altra Sede.
Le mammelle presentano struttura fibroghiandolare.
A sinistra/destra in Q1/Q2/Q3/Q4/Q5 si conferma la presenza di una formazione ovalare a margini netti ad ecostruttura iso-ipoecogena attribuita precedentemente a fibroadenoma delle dimensioni attuali massime di circa 16 x 7 mm.
Bilateralmente non si osservano immagini ecografiche con caratteristiche di sospetto.
In corrispondenza dei cavi ascellari non si osservano linfonodi di aspetto patologico.

Conclusioni: non immagini a tipo evolutivo, in presenza di formazione a tipo benigno in Q1 a sinistra.
Indicazioni: controlli clinici ed ecografici periodici, salvo diversa indicazione clinica.

ECOGRAFIA MAMMARIA BILATERALE POST-MASTECTOMIA
In esiti di mastectomia bilaterale e posizionamento di protesi, entrambe le protesi si presentano integre con margini ondulati in assenza di falde fluide.
Non evidenti lesioni focali con caratteri ecografici di evolutività.
Bilateralmente a livello dei cavi ascellari sono rilevabili alcuni linfonodi di aspetto reattivo del diametro massimo di __ mm. A sinistra si osserva una linfonodo, di aspetto tondeggiante, delle dimensioni di __ x __ mm, con scarsa rappresentazione dell’ilo vascolare.
Il reperto è meritevole di confronto con gli esami precedenti e valutazione in ambito clinico specialistico.

ECOGRAFIA MAMMARIA BILATERALE | NON ESEGUITA PER NON APPROPRIATEZZA
Quesito diagnostica: "FORMAZIONE NODULARE MAMMELLA DX"
All'anamnesi preliminare all'esame, non conferma della "formazione nodulare mammella destra" in atto indicata nel quesito diagnostico, ma riferito pregresso intervento omolaterale per neoplasia mammaria.
Follow-up prescritto dagli Specialisti Oncologi, pertanto, da effettuarsi presso Centro Senologico con esecuzione contemporanea di mammografia ed ecografia, o, quanto meno, esecuzione di mammografia con immagini fornite alla Paziente (non presso Centro di Screening, come riferito dalla Paziente stessa).
Per complessiva insufficiente utilità dell'esame ecografico odierno (soprattutto in assenza degli esami radiologici precedenti e dell'esito dell'ultima Visita Oncologica), pertanto, indagine al momento non eseguita e raccomandata una più chiara comunicazione alla Paziente da parte dei Curanti in merito a quanto sopra indicato.
Disponibile a chiarimenti,

ECOGRAFIA MAMMARIA | GINECOMASTIA UOMO
In sede retroareolare da ambo i lati prevalentemente a destra si evidenzia la presenza di una formazione ipoecogena allungata a margini sfumati compatibile con tessuto ghiandolare ipertrofico in verosimile accordo con quadro di ginecomastia florida.
Si consiglia monitoraggio clinico ed ecografico a 6 mesi salvo diversa indicazione clinica.

VISITA SENOLOGICA ED ECOGRAFIA | NEGATIVO
Alla visita clinica non si rilevano reperti sospetti.
La struttura mammaria di tipo fibroghiandolare.
Non si rilevano alterazioni strutturali focali con caratteristiche di evolutività bilateralmente.
Nel cavo ascellare non si osservano segni di adenopatie da ambo i lati.
Si consigliano controlli clinici ed ecografici periodici.
Bilateralmente soprattutto nei quadranti supero esterni si documentano cisti semplici del diametro massimo di circa 6 mm.

VISITA CLINICA ED ECOGRAFIA | LESIONE NEOPLASTICA
Alla visita senologica nei quadranti supero esterni di destra si documenta addensamento duro alla palpazione riferito comparso recentemente dalla paziente.
In tale sede alla mammografia si rileva addensamento con microcalcificazioni a stampo nella compagine che ecograficamente corrisponde a lesione solida disomogenea a margini regolari del diametro massimo di circa 3 cm in prossimità della lesione si osserva il nodo satellite solido con le medesime caratteristiche u.s. del diametro di 13 mm.
Sempre a destra in Q2 Q5 ed in Q3 q4 si rilevano due ulteriori disomogeneità strutturali solide del diametro rispettivamente di 8 e 6 mm.
A sinistra non si evidenziano alterazioni con caratteri radiologia di evolutività.
Dei cavi ascellari non si riconoscono adenopatie.

Appunti

ECOGRAFIA MAMMARIA & ABUS (Automated Breast UltraSound)

• l'ecografia rappresenta la metodica d’imaging utile per superare il problema della densità mammaria
  • il limite principale dell’ecografia è l’esperienza dell’operatore
  • la metodica, inoltre, spesso genera falsi positivi
    • per tale ragione non è entrata ufficialmente nello screening
• l’esame ecografico della mammella si esegue a paziente supina con braccio sollevato dietro la testa
  • nell’approccio ecografico l’immagine che si valuta è essenzialmente di tipo assiale o sagittale
    • alla cute in superficie fino alla parete toracica in profondità
• Lo studio ecografico della mammella, in quanto struttura superficiale, richiede sonde lineari ad alta frequenza
• In ecografia le componenti principali della struttura mammaria si distinguono per caratteristiche di densità così (come in mammografia)
  • tessuto adiposo
    • radiotrasparente in MX
    • anecogeno in ECO
  • tessuto connettivo e ghiandolare
    • più radiopachi in MX
    • aumentata ecogenicità in US
• Alla valutazione ecografica della mammella si avrà:
  • prevalenza di tessuto adiposo anecogeno
  • strie iperecogene di sostegno
  • il tessuto ghiandolare ad aspetto intermedio
    • prevalenza iperecogena ma a contenuto nel complesso con ecogenicità mista
      • per la compresenza di aree fibrotiche e dotti

ANATOMIA ECOGRAFICA

• ANATOMIA ECOGRAFICA
  1. Strato cutaneo } sottile strato iperecogeno omogeneo
     • ci sono casi in cui la cute non è così sottile e omogenea
       • esiti post-attinici
       • infiammazioni diffuse
       • mastiti carcinomatose
  2. Tralci fibrosi
     • Creste di Duret, o legamenti sospensori di Cooper
     • la loro funzione è quella di ancorare la ghiandola al tessuto sottocutaneo
       • possono simulare lesioni a sviluppo verticale
         • le creste del Duret si distinguono dal patologico in quanto diffuse ed omogenee
  3. Lobulazioni adipose del tessuto sottocutaneo
     • quando imbibito da edema i lobuli appaiono distanziati fra loro
       • per la presenza di fluido nelle vie linfatiche ectasiche
  4. Parenchima ghiandolare (iperecogeno)
  5. Tessuto adiposo retroghiandolare
     • piano di clivaggio fra ghiandola e fascia del muscolo pettorale
  6. Muscolo pettorale, coste e muscoli intercostali
• Valutare attentamente la regione retroareolare
  • il capezzolo può dare un’attenuazione posteriore del fascio US
    • scansioni che cerchino di evitare il cono d’ombra posteriore generato del capezzolo
  • in sede peri-sottoareolare, sono molto evidenti i dotti galattofori principali,
    • strutture lineari/nastriformi tortuose a contenuto anecogeno omogeneo del tutto normali
      • patologiche in caso di riscontro di
        • contenuto disomogeneo
        • lesioni aggettanti nel lume
          • papilloma mammario

CARATTERISTICHE DELLA MAMMELLA IN RELAZIONE ALLA PAZIENTE

• L’età della donna e lo stato fisiologico in cui valutiamo la struttura mammaria determinano il suo aspetto ecografico:
  • mammelle in età pre-pubere
    • abbozzo ghiandolare ad aspetto ipoecogeno
      • aspetto simile anche nella ginecomastia
  • ghiandole mature
    • aumento dell’ecogenicità direttamente proporzionale alla quantità di componente ghiandolare
      • una mammella estremamente densa si presenterà
        • radiopaca in MX
        • iperecogena in US
      • viceversa, una mammella a componente adiposa prevalente
        • iperecogena a livello dell’abbozzo ghiandolare residuo e delle strutture fibrotiche
    • gravidanza e allattamento
      • condizione di massima iperplasia ghiandolare con produzione di latte
        • determinano una marcata iperecogenicità mammaria
          • maggiore rispetto a quanto ci aspetteremmo da una mammella di tipo denso
    • durante l’allattamento sarà presente una più marcata iperecogenicità e maggiore evidenza dei dotti galattofori
      • è molto importante valutare il tessuto adiposo retromammario
        • eventuali alterazioni dell’omogeneità negli spazi adiposi sono un segno di allarme
        • anche in MX per eventuali alterazioni dei profili ghiandolari all’interfaccia con il tessuto adiposo pre-e retro-ghiandolare
    • più in profondità sono evidenti le coste e i muscoli intercostali
      • a volte, nelle regioni più craniali della mammella, le calcificazioni costali possono simulare noduli di fibroadenoma calcifico
        • in questi casi è la sede che ci permette di escludere la presenza di una lesione mammaria
    • lo studio US ci permette ovviamente anche di valutare le strutture vascolari,
      • meglio evidenziabili negli strati più superficiali
      • spesso accompagnate dalla presenza di linfonodi intramammari.
        • è fondamentale la loro costante visualizzazione nelle procedure interventistiche per escludere le complicanze da sanguinamento
          • tuttavia non gravi in quanto facilmente gestibili mediante compressione
    • Lo studio ecografico dei linfonodi in senologia non varia dallo studio dei linfonodi degli altri distretti anatomici
      • a livello del prolungamento ascellare, o anche nei quadranti esterni, è molto
        frequente trovare linfonodi ad aspetto del tutto normale

INDICAZIONI

• Indicazioni all’ecografia mammaria
  • US mammaria non è un esame di screening
    • viene proposta in pazienti asintomatiche di età <35 anni
      • ma non assume lo stesso significato delle MX di screening nelle donne >45 anni
        • infatti in pazienti più giovani si preferisce lo studio ecografico
          • sia per motivi radioprotezionistici
          • sia perché le ghiandole sono più dense e dunque più difficilmente valutabili con MX
    • è l’esame di prima istanza anche in gravidanza
      • tenere presente che, in caso di
        • comparsa di un sintomo
        • o in presenza di dubbio ecografico significativo
      • anche in gravidanza (così come in donne <35 anni) c’è una giustificazione clinica ad eseguire una MX
  • Diagnosi differenziale di lesioni viste in MX
    • la US permette di discriminare formazioni radiopache a margini netti, che in MX possono essere sia liquide sia solide
      • molto importante perché di solito ci si aspetta che una lesione liquida
        • corrisponda ad una lesione di tipo benigno
          • a meno che non sia necrotica
    • anche nella diagnostica differenziale di opacità linfonodali
      • eventuali opacità di quadranti supero-esterni della mammella
        • facilmente riconosciute come linfonodi in US
  • US a completamento della MX nel caso della mammella densa
    • una buona percentuale di lesioni (fino al 30%) nella mammella densa non vengono evidenziate dalla MX
      • per questo motivo appare opportuno il completamento diagnostico con US
  • US permette di ottenere informazioni ulteriori sulla morfo-struttura e sulla dinamica della vascolarizzazione di lesioni sospette
    • se una lesione ha margini irregolari e l’eco-color-doppler non evidenzia una significativa vascolarizzazione devo comunque continuare a ritenerla sospetta
  • Guida US per l’esecuzione di prelievi cito-istologici e agobiopsie
    • la guida US è molto più agevole per il paziente
    • riduce lo stress legato alla procedura e il rischio di complicanze
    • garantire una costante visualizzazione in vivo dell’ago durante la procedura

ELASTOSONOGRAFIA

• Tra le tecniche utilizzate per la valutazione US della mammella esiste anche la elastosonografia
  • consente di valutare con una rappresentazione colorimetrica le proprietà elastiche dei tessuti mammari
  • E’ un valido completamento all’esame ecografico che ci permette di capire il grado di “compattezza” del tessuto
    • a maggior ragione quando si tratta di formazioni ipoecogene
      • formazioni sospette avranno un grado di rigidità maggiore
        • con il blu si indica una struttura rigida (e dunque sospetta)
      • le benigne saranno tendenzialmente più elastiche
        • mentre con il verde formazioni più elastiche (benigne)
      • Le formazioni cistiche invece vengono rappresentate con un aspetto tripartito
• Esistono anche dei casi in cui il reperto elastosonografico è diverso dall'attesso:
  • lesioni dure (blu) che alla caratterizzazione elastografica sembrano maligne ma che sono più di tipo più “fibrotico” beningo
    • aree cicatriziali
    • fibroadenomi calcifici
  • così come esistono lesioni ad alto sospetto di malignità alla valutazione morfologica ma con pattern elastosonografico morbido (verde)
    • per alta componente necrotica intralesionale
    • oppure come nel caso del carcinoma papillare endocistico
      • per la presenza di una struttura friabile in parte emorragica e in parte liquida

BI-RADS ECOGRAFICO

• Per la classificazione dei reperti mammari si parte
  • dalla struttura mammaria (ecostruttura) individuando strutture prevalentemente
    • fibroadipose
    • fibroghiandolari
    • iperecogene/ghiandolari
  • Si effettua poi una suddivisione delle strutture di tipo “massa” definendo le caratteristiche ecografiche:
    • Forma: le masse con forma
      • ovale sono più probabilmente benigne,
      • rotonde e irregolari progressivamente più sospette
        • il grado di sospetto aumenta con il diminuire della prevalenza dell’aspetto allungato
  • Orientamento (sviluppo)
    • la prevalenza di sviluppo di una lesione sull’asse “orizzontale” fa pensare a qualcosa di benigno (fibroadenoma)
    • al contrario, le lesioni che si sviluppano prevalentemente in altezza
      • sviluppo “non parallelo” o verticale
      • scompaginando il normale orientamento delle strutture mammarie, dovrebbero essere quelle che ci mettono più in difficoltà:
      • attenzione, perché queste potrebbero anche solo essere i legamenti di Cooper
  • Margini:
    • circoscritti
      • ben definiti
      • benigni
    • non circoscritti (sospette per lesioni di tipo maligno)
      • mal definiti
      • con alone iperecogeno
      • microlobulati
      • angolati
      • spiculati
• Pattern ecografico:
  • anecogeno (contenuto fluido sieroso)
  • iperecogeno (di solito indica qualcosa di benigno)
    • se circoscritti e nel contesto del tessuto adiposo sono solitamente
      • piccoli lipomi
      • oppure angiomi
    • l’iperecogenicità può anche essere un segno di disomogeneità nel contesto di un tessuto prevalentemente ipoecogeno
      • come accade nel tumore lobulare
        • nel contesto di una mammella fibroadiposa può anche presentarsi prevalentemente iperecogeno
    • L’ipoecogenicità è riscontrabile
      • sia nel nodulo benigno
      • che nel nodulo maligno
        • in questi casi nella valutazione complessiva pesa molto l’omogeneità della struttura
  • Le lesioni possono essere miste (cistiche e solide)
    • a volte queste possono essere l’insieme di componenti differenti
      • come nei casi di necrosi tumorale, oppure di ematoma
        • Il papilloma cresciuto all’interno di una cisti può essere responsabile di un aspetto cistico complesso (aggetto endocistico con componente fluida circostante)
        • oppure si può riscontrare in esiti di interventi chirurgici
  • L’isoecogenicità rispetto al parenchima circostante è un indice di benignità,
    • mi aspetto che sia una lesione di tipo misto, che ci sia del grasso e della componente ghiandolare, cistica o vascolare,
      • che di conseguenza corrispondano a qualcosa di natura amartomatosa o fibroadenomatosa
    • A volte però si tratta di piccole lesioni maligne con aspetto isoecogeno rispetto alle strutture circostanti
      • perché circondate da tessuto adiposo
  • Il pattern ecografico eterogeneo (disomogeneo), invece, deve indurci a ipotizzare qualcosa di sospetto
  • Caratteristiche posteriori:
    • il rinforzo di parete posteriore è indicativo di formazione di natura cistica
      • a volte si può riscontrare anche in alcuni fibroadenomi con componenti di tipo mixoide
      • esistono sempre delle eccezioni che per le caratteristiche degli elementi che li compongono, possono presentare un rinforzo posteriore
        • il tumore mucinoso
        • il tumore midollare
    • il cono d’ombra posteriore può dipendere dall’indurimento del fascio
      • legato al fatto che il nodulo è estremamente cellulato, e pertanto sospetto,
      • oppure viceversa anche in caso di importanti fibrosi pericicatriziali benigne
      • in tutto ciò l’eventuale disomogeneità delle lesioni deve indurci ad aumentare il nostro grado di sospetto
  • Calcificazioni
    • non sempre sono visibili in US,
      • dipende dalle dimensioni
      • dalla localizzazione (dentro a cosa si trovano)
    • Le calcificazioni determinano sbarramento posteriore in caso di dimensioni importanti
      • come nei casi di liponecrosi
      • nei casi di fibroadenoma
        • in cui si osserva una calcificazione in un contesto ipoecogeno
          • a volte con morfologia patognomonica a “pop-corn”
  • Reperti aggiuntivi
    • Edema nel sottocute
      • lobuli di tessuto adiposo sottocutaneo circondati da materiale ipo-anecogeno per ectasia da stasi dei dotti linfatici
      • può realizzarsi sia per patogenesi carcinomatosa che per manifestazioni di scompenso generati da fenomeni da decubito
    • Pattern vascolari
      • valutazioni Doppler indicative del grado della vascolarizzazione delle lesioni
        • indicatori direttamente proporzionali al grado di sospetto
          • tenere in considerazione che fibroadenomi in donne molto giovani
            • hanno a volte vascolarizzazioni peri-e intra-lesionali molto evidenti
              • non per questo rappresentano formazioni a potenziale maligno
• Casi speciali
  • piccole cisti raggruppate
  • cisti complicate con contenuto floculato
    • non è una lesione sospetta, spesso c’è l’indicazione all’esecuzione di un ago aspirato con lo scopo di ridurre il fastidio
  • Granulomi da silicone per rottura di protesi oppure per trasudazione di silicone con accumulo in corrispondenza dei linfonodi ascellari
    • segno ecografico patognomonico
      • immagine “a tempesta di neve”
  • Raccolta post-chirurgica, sieroma, ematoma
    • in generale formazioni con contenuto fluido: frequenti
  • Sindrome di Mondor (molto raro)
    • tromboflebite superficiale, possibile anche in sede mammaria
      • La diagnosi è clinica, in quanto spesso la paziente percepisce un piccolo cordone superficiale dolente
      • Al controllo ecografico si rileva un cordone superficiale, non sempre con segnale vascolare all’interno
      • E’ un reperto comunque di natura non oncologica
  • Liponecrosi
    • corrispettivo MX: grosse aree calcifiche in sede cicatriziale
    • aree disomogenee, ipo-iperecogene, in parte calcifiche
    • reperto frequente nell’esito chirurgico sovrapposto a terapia attinica
• Classificazione BI-RADS
  • Così come i reperti MX, possiamo categorizzare i reperti US secondo le 7 categorie del BI-RADS
  • Categoria 0: racchiude tutte le situazioni per cui sono necessari esami precedenti per un utile confronto;
  • Categoria 1: ecografia negativa;
  • Categoria 2: presenza di reperti benigni;
  • Categoria 3: reperto ecografico benigno ma comunque meritevole di ricontrollo
    • rischio di malignità quantificato fino al 2%
  • Categoria 4: reperti sospetti, meritevoli di agobiopsia;
  • Categoria 5: reperti altamente sospetti per malignità;
  • Categoria 6: reperti già categorizzati come maligni all’indagine istologica
• Valutazione US dei linfonodi del cavo ascellare
  • Nella diagnostica clinica si fa sempre
    • soprattutto in pazienti che sono già state sottoposte a precedente intervento chirurgico per patologia mammaria
    • oppure in caso di valutazione pre-operatoria
  • I parametri da valutare sono
    • la presenza dell’ilo
    • se la corticale è regolarmente ispessita
    • il rapporto asse longitudinale/asse trasversale
    • il diametro dell’ilo in rapporto al diametro longitudinale
  • In generale la mancanza di questi criteri deve aumentare il grado di sospetto
    • soprattutto se inseriti in un contesto clinico
  • molto spesso i linfonodi possono essere ispessiti o irregolari per motivi che non hanno nessuna correlazione con la patologia mammaria
    • in seguito al graffio di gatto
      • adenite da bartonellosi
    • patologie linfoproliferative
      • con mammelle negative e reperti linfonodali patologici
  • I linfonodi sono visibili anche in MX,
    • durante gli esami di screening possono essere fatti dei richiami a causa di riscontro di linfonodi ingranditi
• oltre a valutare l’ascella (rappresenta, lateralmente al profilo del piccolo pettorale, il I livello linfonodale), devono essere valutati anche gli altri livelli linfonodali:
  • soprattutto nella valutazione pre-operatoria
  • le regioni sotto- e sovra-claveari devono essere indagate
    • per fornire più informazioni al chirurgo e per guidarlo nella dissezione
  • La catena mammaria interna si studia prevalentemente in RM
    • ma è anche vero che in pazienti mastectomizzate
    • o anche solo in pazienti con grosse adenopatie
      • studiando lo spazio intercostale è possibile valutare le adenopatie a questo livello
    • Non è ovviamente l’ecografia che ci aspettiamo sia dirimente per lo studio dei linfonodi della catena mammaria interna
      • linfonodi metastatici valutati in RM
        • poi visti e biopsiati con guida US
          • se visibili in US, possono essere sorvegliati ecograficamente senza programmare esami di RM a breve scadenza

Bibliografia

• https://www.humanitas.it/visite-ed-esami/ecografia-del-seno/
• https://radiologyassistant.nl/breast/ultrasound/ultrasound-of-the-breast
• Bhatt et al., ‘Urgent and Emergent Breast Lesions - A Primer for the General Radiologist, on-Call Resident and Sonographer’.
• Senologiadiagnostica.It | Ecografia