Ecografia reno-vescicale

Indicazioni

• Esclusione di patologia ostruttiva
• Possibilità di riconoscere una causa renale
• Malattia policistica
• Nefrocalcinosi
• Pielonefrite cronica
• Esiti di nefropatia da reflusso
• Diagnosi differenziale tra IRA e IRC
• Follow-up
• Guida alla biopsia renale
  • valutazione delle complicanze

Esecuzione dell’esame

L’ecografia del rene nativo si esegue con una sonda convex multifrequenza e una frequenza di trasmissione variabile da 2 a 5 MHz in base alla complessione fisica del paziente.

La tecnica di esame prevede l’uso di scansioni:

• longitudinali
• coronali
• trasversali
• oblique

e gli approcci possibili sono:

• Anteriore (addominale) | paziente in decubito supino | con apnee inspiratorie
  • il rene può essere studiato con scansioni longitudinali e oblique sottocostali
  • L’approccio anteriore consente di evitare l’ostacolo dell’aria contenuta nel colon e nelle anse intestinali, sfruttando la finestra epatica.
  • Il diametro bipolare non coincide però esattamente con il diametro maggiore del rene per la disposizione spaziale dell’organo.
    Per questo, il diametro bipolare del rene determinato nella scansione longitudinale anteriore tende a essere sovrastimato o sottostimato.
  • Nelle scansioni sottocostali sono disegnati l’ilo renale con il labbro anteriore e posteriore e i vasi renali e la pelvi disposta più in basso rispetto ai vasi renali.
  • A sinistra, l’interposizione dello stomaco e della flessura colica rappresenta spesso un ostacolo insormontabile alla visualizzazione del rene nelle scansioni anteriori.
    Tuttavia, la scansione sottocostale ascendente in profonda inspirazione è indispensabile nella definizione dei rapporti topografici di un’eventuale massa surrenalica sinistra.
• Posteriore (dorsale) | paziente in decubito prono 
  • principale indicazione nell’esecuzione di procedure mini-invasive ecoguidate come la biopsia renale e la pielostomia percutanea
  • è inoltre consigliabile per esplorare il polo inferiore e il mesorene in presenza di intenso meteorismo e stasi colica.
• Laterale (lombare - linea ascellare media e posteriore)| paziente in decubito supino o laterale
  • La scansione coronale sulla linea ascellare medio-posteriore è la più idonea per misurare in modo corretto e ripetibile il diametro bipolare e lo spessore cortico-midollare del rene.
    Lo spessore parenchimale va determinato a ridosso dei calici del polo inferiore o superiore.
  • Nelle scansioni trasversali il rene assume un aspetto ad anello incompleto, aperto antero-medialmente sull’ilo renale.
  • L’approccio lombare permette di valutare:
    • la zona centrale pielo-vascolare
    • il giunto pielo-ureterale
    • il terzo prossimale dell’uretere
    • le strutture calico-pieliche
    • l’ilo renale

L’asse maggiore del rene è obliquo dall’alto verso il basso sul piano frontale per l’anterotazione naturale del seno renale e obliquo in senso postero-anteriore sul piano sagittale per la lordosi lombare.

Case courtesy of Dennis Odhiambo Agolah, Radiopaedia.org. From the case rID: 99867

Refertazione

I parametri a cui prestare attenzione sono:

1. dimensioni
2. spessore
3. margini
4. ecogenicità

Per quanto riguarda le dimensioni il range è di 9 – 12 cm.

Chiaramente molto dipende dalla costituzione fisica del paziente. Se trovo un rene di 9 cm in una donna esile è normale, se lo trovo in un uomo robusto è piccolo.

Per quanto riguarda lo spessore è bene valutare la differenza tra la regione corticale e quella midollare, normalmente lo spessore corticale è di 6-10 mm.

Per quanto riguarda i margini bisogna prestare attenzione ad eventuali lobulazioni.

• Un classico esempio è la lobulazione fetale che è un residuo anatomico fisiologico.
• Differente questione invece per una sepimentazione non curvilinea ma triangolare tipica di infarti renali e dunque di carattere sempre patologico e mai fisiologico.

Se vediamo in regione mesorenale, una regione triangolare con apice rivolto verso la midollare renale, avremo molto probabilmente un’ipertrofia colonnare di Bertin.

Ipertrofia della colonna di Bertin viene riportata in quanto elemento morfologico di cui si precisa:

• la posizione (mesorenale prevalentemente),
• la capacità di interrompere parzialmente o totalmente il seno renale;
  • in quest’ultimo caso si può avanzare l’ipotesi della presenza di un “doppio distretto renale” (non è una diagnosi ecografica a meno che non sia visualizzabile una doppia pelvi renale).

Questo elemento rientra inoltre nella diagnosi differenziale delle lesioni occupanti spazio.

Normalmente i reni sono ipoecogeni rispetto alla milza ed al fegato. Se appaiono iperecogeni allora molto probabilmente siamo di fronte ad un quadro di nefropatia medica.

Nella nefropatia medica si verifica:

• ↑ecogenicità renale,
• ↑ esposizione delle piramidi renali
• ↓ spessore cortico-midollare.

In una contusione renale abbiamo un fenomeno di infarcimento emorragico che appare:

1. inizialmente iperecogeno
2. dopodiché l’infarcimento si organizza
3. colliqua diventando anecogeno.

Un ematoma, come un qualunque versamento liquido, è anecogeno fin dall’inizio.

Flowchart refertazione

1. RENI
   • morfologia
     • regolare
   • margini
     • bozzuti
     • grinzi
   • dimensione [V.N. 9-12 mm]
     • diametro trasverso (DT) ( __ cm)
   • spessore mantello corto-midollare (__ mm) [VN > 20 mm]
   • cisti?
     • semplici o complesse
     • diametro
     • sede
   • calcificazioni?
     • concrezioni parapieliche?
     • nefrolitiasi?
     • calcoli?
       • dimensioni
       • sede
   • raccolta fluida perirenale?
     • tipicamente al polo renale inferiore, nei quadri di colica è indicativa di ostruzione renale con incapacità di scaricare i liquidi
       • rappresenta un reperto importante per il clinico in quanto da una controindicazione alla terapia espulisiva (cortisone xEV (Deflazacort) + alfa-litico)
2. BACINETTO RENALE
   • diametro antero-posteriore ( __ mm)
   • idroureteronefrosi?
   • calcoli nel bacinetto? (formazione iperecogena con cono dìombra posteriore)
     • dimensioni ( __ mm)
     • sede (premeatale / )
3. URETERE
   • visualizzabile?
   • diametro
4. VESCICA
   • distensione
   • pareti (nella norma, ispessite per ipertrofia detrusoriale, irregolari)
   • contenuto fluido (nella norma, sedimento, )
5. PROSTATA
   • diametro trasverso massimo (DT) ( __ mm)
   • diamtero massimo dell’adenoma prostatico ( __ mm)
     • impronta il pavimento vescicale?
     • calcificazioni psudocalpsula?
6. UTERO
   • asse (antiverso, retroverso, lateralizzato)
   • dimensioni
   • morfologia
   • ecostruttura regolare
   • fibroma?
     • dimensioni ( __ mm )
     • calcifico?
7. ANNESSI
   • aspetto ecografico nei limiti di norma
8. REPERTI COLLATERALI
   • falde fluide perirenali?
   • falde fluide nello scavo pelvico (il cavo del Douglas)?
   • aneurisma aorta?

Referti prefatti

ECOGRAFIA RENOVESCICALE | NEGATIVO #1
Reni regolari per dimensioni, morfologia ed ecostruttura.
Non segni di calcoli né di idronefrosi.
Vescica a pareti distensibili e lume libero.

ECOGRAFIA RENOVESCICALE | NEGATIVO #2
Reni regolari per sede, dimensioni e spessore del mantello corticale.
Vie escretrici urinarie non dilatate.
Non evidenziabili immagini di natura litiasica.
Vescica con pareti nette e lume libero.
Regolare reperto prostatico seminale.
Non evidenti falde fluide perirenali o nello scavo pelvico.

ECOGRAFIA RENOVESCICALE | Minima dilatazione e calcolo non visualizzabile
Quesito diagnostico: colica renale sinistra
I reni sono regolari per sede, dimensioni e morfologia, privi di evidenti lesioni focali.
A sinistra si riconosce minima ectasia calico-pielica e del tratto prossimale dell'uretere; non si riconoscono formazioni litiasiche fino a tale livello, né in corrispondenza del meato ureterale.
A destra le vie escretrici urinarie non sono dilatate.
La vescica, ben distesa, ha pareti nette e lume libero.
La prostata ha dimensioni ai limiti superiori della norma.
Non si osservano falde fluide ai livelli addominali esaminati.

ECOGRAF.ADDOME COMPLETO
Esame eseguito in Pronto Soccorso mirato al quesito clinico: "colica renale sinistra?".
I reni sono regolari per sede, dimensioni e morfologia.
Non si osservano falde fluide perirenali.
A livello dei gruppi caliceali medio-inferiori di sinistra si riconoscono alcune formazioni microlitiasiche, di dimensioni fino a 5 mm, associate a lieve ectasia calico-pielica e del tratto prossimale dell’uretere senza che siano chiaramente visualizzabili formazioni litiasiche fino a tale livello né in corrispondenza del meato ureterale.
A destra le vie escretrici urinarie non sono dilatate.
La vescica non risulta valutabile in relazione all'insufficiente grado di replezione.
La prostata ha dimensioni ai limiti superiori della norma.
Non si osservano falde fluide ai livelli addominali esaminati.

Anatomia

Note

• Se si intravede una immagine iperecogena prossimale al meato ureterale ma non chiaramente al suo interno potrebbe non trattarsi di un calcolo ma di un flebolita prossimale nei vasi del tessuto adiposo peri-uretrale. Se il meato non è grossolanamente disteso ma non si è certi dell’immagine che si sta valutando non si può essere certi che sia un calcolo.

Appunti

• La TC e la RM non hanno un ruolo nello studio delle nefropatie mediche
• l’ecografia, sebbene abbia reperti abbastanza aspecifici
  • se affiancata a una buona conoscenza clinica della patologia
  • può ancora avere un ruolo nell’iter diagnostico

• Campi di applicazione: ecografia renale
  • Esclusione di patologia ostruttiva
  • Possibilità di riconoscere una causa renale
  • Malattia policistica
  • Nefrocalcinosi
  • Pielonefrite cronica
  • Esiti di nefropatia da reflusso
  • Diagnosi differenziale tra IRA e IRC
  • Follow-up
  • Guida alla biopsia renale
    • valutazione delle complicanze
• Tecnica
  • Posizione del paziente
    • L’ecografia renale andrebbe eseguita a paziente prono
      • posizione normalmente utilizzata per i bambini
      • perché essendo il rene un organo retroperitoneale
        • un approccio posteriore riduce la distanza cute-rene
        • si riduce l’interposizione di strutture:
          • a destra, in particolare, spesso non si visualizza correttamente il polo inferiore
            • a causa del colon
              • maggiormente ancorato al retroperitoneo da questo lato
    • Attenzione al rene ptosico (o rene mobile):
      • modificando il decubito, ad esempio sul fianco,
        • il rischio è che si interpongano più strutture che in posizione supina
• Parametri morfologici
  • Dimensioni
    • Volume renale
      • Calcolato utilizzando la formula dell’ellissoide
        • D1 x D2 x D3 x 0,523
      • Questo dato viene normalizzato all’indice di massa corporea
        • Valori normali: 231 ± 50 cc
        • La misura del volume renale correla meglio con i valori di filtrato glomerulare
          • rispetto al diametro bipolare
          • Diametro bipolare
            • Valori normali: 9-12 cm
            • Dimensioni ridotte se < 8 cm
              • Sempre da relazionare all’altezza del paziente
              • Da misurare in una scansione coronale passante per l’ilo
  • Spessore del parenchima
    • Valori normali: 15-16 mm
      • Importante riportarlo nel referto
        • dare al nefrologo un valore di riferimento
          • dato per i controlli seriati
    • Colonna di Bertin mesorenale
      • Punto di maggior spessore parenchimale corticale
      • Spesso ipertrofica
      • Talvolta dà l’impressione di un doppio distretto
    • Dove si misura: ai poli e al mesorene,
      • tenendo conto della fisiologica ipertrofia della colonna di Bertin mesorenale
  • Profili
    • Importanti da valutare, in particolare per il rischio di falsi positivi
      • Ipertrofia colonna di Bertin
        • riconoscibile perché l’ispessimento non è direzionato verso l’esterno,
          • ma verso la pelvi
            • In urografia questo aspetto era chiamato “rene a dromedario”;
              • questo elemento è visualizzabile anche in ecografia
                • può essere scambiato per una massa renale (pseudotumor)
        • I difetti di organogenesi possono determinare
          • oltre all’ipertrofia della colonna di Bertin mesorenale
          • un aspetto lobulato del rene perché
            • si può verificare un’incompleta fusione degli abbozzi renali macroscopici
              • difetti di fusione
            • oppure per una persistenza della lobulatura fetale
              • polilobature irregolari
            • Fine irregolarità
              • Nefropatie croniche
              • Nefroangiosclerosi da ipertensione arteriosa
            • Profonde incisure
              • Esiti infartuali
              • Esiti infiammatori
            • Calici ectasici e corticalizzati
              • Esiti di nefropatia da reflusso
                • Papille a fiamma
                  • Segno tipico
                    • Si visualizzava bene in urografia
                      • per l’elevata risoluzione della metodica
                    • In TC non si può apprezzare a causa della risoluzione spaziale (max 0,625 mm), perché i tubuli sono più piccoli
          • Differenza tra lobulatura fetale e lobulature patologiche
            • Nella lobulatura fetale l’affondamento della corticale si verifica a livello delle colonne di Bertin,
              • senza effettiva perdita di spessore
            • Nelle patologie, ad esempio infettive, in cui la noxa patogena nasce dal calice, si assottiglia la corticale per cicatrizzazione
              • il calice diventa corticalizzato
• Ecogenicità della corticale
  • L’ecogenicità renale viene valutata in base a quella di fegato e milza
    • L’iperecogenicità è l’elemento comune a tutte le nefropatie croniche
  • Esiste un grading dell’iperecogenicità, ma non trova applicazione clinica
  • Risulta comunque utile una valutazione qualitativa dell’iperecogenicità (poco/tanto)
  • Pitfalls
    • Epatopatia cronica: il fegato appare diffusamente iperecogeno
      • L’ipoecogenicità renale non esiste
    • • N.B. L’ecogenicità (impedenza acustica) dipende dalla differenza di densitàIperecogenicità della midollare
        • Nefrocalcinosi
          • Diffuso accumulo di cristalli con elevata ecogenicitàDD con Rene a Spugna Midollare (Malattia di Cacchi Ricci)Classificazione Anderson-Carr
    • Iperparatiroidismo
      • Frequenti coliche renali
    • Rene a Spugna Midollare (Malattia di Cacchi Ricci)
      • Ectasia dei tubuli collettori
      • Malatti pre-caliceale
      • Si formano dei cristalli nei tubuli, a livello delle papille
    • Glicogenosi
      • Malattia di Wilson
    • Iperecogenicità della giunzione cortico-midollare
      • Nefrocalcinosi
      • Diabete
      • Ipertensione arteriosa
    • ▪ L’ecogenicità, però, ha una scarsa sensibilità e specificità e un’ecogenicità normale non è in grado di escludere un danno renale
    • Differenziazione cortico-midollare
    • L’unione di tutti i parametri morfologici può portare a una differenziazione delle nefropatie parenchimali acute dalle croniche

• INDICE DI RESISTENZA (IR)
  • misura la resistenza al flusso sanguigno nelle arterie renali
  • IR confronta la velocità del sangue durante la sistole (quando il cuore si contrae) con quella durante la diastole (quando il cuore si rilassa).
  • Un IR alto suggerisce una maggiore resistenza nel flusso sanguigno
    • può essere segno di patologie renali come la NEFROPATIA.
• INDICE DI PULSATILITÀ (IP)
  • L'IP è un altro indice che riflette la pulsazione del sangue nelle arterie.
  • differenza tra la velocità massima e minima del sangue, dividendo per la velocità media.
  • Un IP elevato può indicare
    • un aumento della rigidità delle arterie
    • o un ostacolo al normale flusso sanguigno.

• Principali malattie che possono essere associate a un aumento di IR e IP:
  • STENOSI DELL'ARTERIA RENALE:
    • un restringimento delle arterie renali.
      • aumento della resistenza al flusso sanguigno
        • un incremento dell'IR e dell'IP.
  • NEFROPATIA DIABETICA
    • il diabete può causare danni ai piccoli vasi sanguigni nei reni
      • portando a un aumento della resistenza vascolare
        • di conseguenza, a un aumento di questi indici.
  • L'ARTERIOSCLEROSI possono aumentare la rigidità delle arterie renali, influenzando sia l'IR che l'IP.
  • MALATTIE RENALI PARENCHIMALI: Malattie che influenzano il tessuto renale stesso, come la glomerulonefrite, possono alterare la dinamica del flusso sanguigno renale, influenzando IR e IP.

È importante notare che mentre l'aumento di IR e IP può indicare queste condizioni, essi NON SONO SPECIFICI per una singola malattia. Inoltre, l'interpretazione di questi indici deve essere effettuata nel contesto clinico complessivo del paziente, includendo altri esami diagnostici e valutazioni cliniche.

• Parametri funzionali (ECD)
  • INDICE DI RESISTENZA (IR)
    • Misura la resistenza delle arteriole renali pre-glomerulari
      • Le glomerulopatie non alterano l’Indice di Resistenza,
        • perché la sezione di tutti vasi arteriosi che attraversano i glomeruli è talmente grande
          • che anche un danno del 50% (aumento della resistenza)
            • non porterebbe a un incremento significativo della pressione
              • perché non riesce a determinare un effettivo ostacolo al flusso
                • lo determina solo in fase avanzata
              • Questo invece succederebbe
                • se ci fosse una stenosi nel vaso pre-glomerulare.
  • La vascolarizzazione intraparenchimale renale
    • valutata in corrispondenza delle arterie interlobari o arciformi
      • ha uno spettro velocitometrico tipico dei circoli a bassa resistenza
        • con elevato flusso diastolico.
    • Formula: VPS-VTD/VTD
      • velocità di picco sistolica [VPS] meno la velocità telediastoloca [VTD]
        • Valori normali: 0,6 + 0,2 (fino a 0,7-0,8)
  • L’indice tende a 1 quando la velocità telediastolica tende allo zero
    • con l’aumentare dell’IR lo spettro velocitometrico assume il tipico aspetto
      • “ad alta resistenza” con componente diastolica meno evidente
        • questo comporta assenza di perfusione in diastole, che in un organo
          • “nobile” come il rene porta a un danno organico e funzionale
  • PATOLOGIE CHE ALTERANO L’IR
    • NEFROPATIA DIABETICA CON NEFROANGIOSCLEROSI
      • compressione intrinseca
    • NECROSI TUBULARE ACUTA
      • per via estrinseca determina compressione dei vasi pre-glomerulari
    • Spesso i pazienti sono PLURIPATOLOGICI
      • in particolare possono essere affetti da aterosclerosi
        • placca a livello di un’arteria renale
        • che riduce la pressione a monte del rene e va ad alterare gli indici
    • CAUSE IATROGENE
      • EMBOLIA COLESTERINICA
        • Complicanza di tutte le angioplastiche e cateterismi
      • Più frequente in TPA delle arterie renali
      • Per questo bisogna sempre valutare bene l’indicazione ad angioplastica delle arterie renali
      • Determina un infarto massivo del rene
• INDICE DI PULSATILITÀ (IP)
  • Formula: (Velocità massima - Velocità minima) / Velocità media
  • Valori normali
    • Presenta valori più graduati senza raggiungere un vero plateau come l’IR
  • Utile nella valutazione del rene trapiantato
    • Non mi aspetto rene diabetico o embolia colesterinica
      • ma può verificarsi il rigetto vascolare che aumenta le resistenze o una necrosi tubulare acuta
    • Il monitoraggio dell’IP
      • serve a capire se il rigetto che sto trattando
        • sta andando meglio o peggio

Bibliografia

• La refertazione in ecografia nefrologica
• L’ecografia e il color doppler in nefrologia. Il rene normale: Anatomia ecografica, vascolarizzazione e anomalie congenite