Filtro cavale

Indicazioni

1. Paziente con trombosi venosa che sviluppa complicazioni emorragiche a seguito di trattamento con anticoagulanti
2. Paziente con trombosi venosa in terapia con anticoagulanti che deve interrompere la terapia per sottoporsi ad una procedura chirurgica
3. Paziente con trombosi venosa che sviluppa embolia polmonare nonostante la terapia anticoagulante

Indicazioni CIRSE

Pazienti con evidenza di embolia polmonare o trombosi venosa profonda della vena cava inferiore, iliaca o femoro-poplitea e uno o più dei seguenti:

1. Controindicazione all'anticoagulazione
2. Complicazione dell'anticoagulazione
3. Insuccesso dell'anticoagulazione
   • PE ricorrente nonostante una terapia adeguata
   • incapacità di raggiungere un'anticoagulazione adeguata

Indicazioni aggiuntive CIRSE per pazienti selezionati

1. Embolia polmonare massiva con residuo di trombosi venosa profonda in un paziente a rischio di ulteriore embolia polmonare
2. Trombosi fluttuante dell'iliofemorale o della vena cava inferiore
3. Grave malattia cardiopolmonare e trombosi venosa profonda
   • ad esempio, cor pulmonale con ipertensione polmonare
4. Scarso rispetto delle terapie anticoagulanti
5. Trauma grave senza embolia polmonare o trombosi venosa profonda documentate
   • Trauma cranico chiuso
   • Trauma al midollo spinale
   • Fratture multiple di ossa lunghe o del bacino
6. Pazienti ad alto rischio, ad esempio:
   • pazienti immobilizzati
   • pazienti in terapia intensiva
   • posizionamento preoperatorio profilattico in pazienti con molteplici fattori di rischio per la tromboembolia venosa

Indicazioni CIRSE al posizionamento di un filtro sovrarenale

1. Trombosi della vena renale.
2. Trombosi dell'IVC che si estende al di sopra delle vene renali.
3. Posizionamento del filtro durante la gravidanza; il posizionamento sovrarenale è appropriato anche nelle donne in età fertile.
4. Trombo che si estende al di sopra di un filtro infrarenale precedentemente posizionato.
5. Embolia polmonare seguente a trombosi delle vene gonadiche.
6. Varianti anatomiche: IVC duplicata, basso inserimento delle vene renali.
7. Coagulopatia grave non correggibile (ad esempio, pazienti con insufficienza epatica o multisistemica).
8. Si dovrebbe esercitare cautela nel posizionare un filtro in pazienti con batteriemia o infezione non trattata; il giudizio clinico dovrebbe essere applicato in queste situazioni, valutando il rischio teorico di infezione dell'impianto rispetto al rischio di embolia polmonare.

Assenza di indicazioni

• Nei pazienti che ricevono una terapia anticoagulante prolungata dopo un trattamento acuto per TEV in cui si sviluppa una controindicazione alla terapia anticoagulante, suggeriamo di non posizionare un filtro IVC, con rare eccezioni.¹
  • il rischio di recidiva diminuisce con il passare del tempo dal TEV originale.
    • poiché i filtri IVC a permanenza possono essere associati a complicanze, si consiglia di evitarli nella maggior parte dei casi per i pazienti in cui si sviluppa una controindicazione alla terapia prolungata.

Controindicazioni

• Vena cava di dimensioni superiori al filtro cavale rimovibile (>3cm)
  • variabile per produttore

Valutazione pre-procedurale

• Valutare diametro della vena cava
  • diametro della vena cava interiore superiore alla dimensione dei filtri disponibili rappresenta una controindicazione alla procedura
• Valutare varianti anatomiche delle vene renale
  • Doppia vena renale

Posizionamento di filtro cavale

1. Disinfezione
2. Campo sterile
3. Anestesia locale
4. Accedere alla vena e posizionare l'introduttore vascolare (7-8Fr)
   • Si può utilizzare l'accesso transgiugulare o transfemorale
     • l'accesso femorale protegge da un accidentaneo posizionamento in vena spermatica
5. Introdurre il catetere pig-tail (5Fr) su guida da 0,035"
6. Posizionare pig-tail nella vena cava inferiore appena al di sopra della confluenza delle vene iliache
   • alcuni operatori eseguono la flebografia direttamente dall'introduttore femorale corto (12cm)
     • si visualizza peggio l'origine delle renali
7. Eseguire la venografia con mezzo di contrasto
   • volume di 20-30 mL; flusso di 15-20 mL/s
     • in alternativa è possibile eseguire iniezione manaule con siringa 10mL luer (7:3 di contrasto)
   • si può anche utilizzare il CO₂ se vi è controindicazione al contrasto iodato
8. Valutare la vena cava inferiore e le vene renali
   • Diametro della vena cava inferiore
     • La maggior parte dei filtri è dimensionata per un diametro della vena cava inferiore <28-30 mm
     • Megacava: diametro della vena cava inferiore >30 mm
   • Trombosi della IVC
   • Posizione, numero e origine delle vene renali
   • Varianti anatomiche
   • Compressione estrinseca, invasione tumorale
9. Sostituire il catetere con il sistema di consegna del filtro
10. Anatomia normale della vena cava inferiore/vene renali: filtro cavale infrarenale
    • Posizionare l'apice del filtro a livello della vena renale o leggermente al di sotto
      • il flusso dalle arterie renali protegge dalla formazione di trombi
11. Se il posizionamento del filtro a livello infrarenale risulta problematico
    • valutare posizionamento a livello soprarenale
    • oppure in alternativa di due filtri bilaterali a livello delle vene iliache comuni
    • nal caso di megacava (>30mm) posizionare due filtri bilaterali a livello delle vene iliache comuni oppure posizonare filtro permanenete di Gianturco-Roehm (Bird's Nest)
12. Eseguire una venografia post-posizionamento del filtro
    • volume di 20-30 mL; flusso di 15-20 mL/s
      • in alternativa è possibile eseguire iniezione manaule con siringa 10mL luer (7:3 di contrasto)
    • si può anche utilizzare il CO₂ se vi è controindicazione al contrasto iodato
13. Documentare la posizione del filtro, incluso l'angolo/inclinazione
14. Rimuovere la guaina vascolare
15. Ottenere l'emostasi con compressione manuale

Referti prefatti

Si allega in cartella consenso informato firmato.
Mediante accesso ecoguidato in v. giugulare destra 7F si esegue flebografia della v. cava inferiore che dimostra regolare pervietà del vaso.
Si posiziona a livello sottorenale filtro cavale permanente eventualmente rimovibile tipo Cook Celect Platinum.
Al controllo flebografico finale si osserva regolare posizionamento del filtro e pervietà delle vene renali bilateralmente.
Emostasi dell'accesso venoso mediante compressione manuale.
L'eventuale rimozione del filtro dovrà essere effettuata entro 90 giorni dalla data odierna.

Complicazioni

• Complicazioni più temute:
  • Migrazione del filtro (incidenza del 1-3%)
    • può embolizzare verso l'atrio/ventricolo destro
      • la causa più comune è rappresentata dall'errore tecnico
      • altre cause possono essere
        • megacava
        • rottura del dispositivo
      • mortalità segnalata del 45% se il filtro rimane nel cuore
  • Rottura del filtro o penetrazione cavale dei componenti del filtro
    • I componenti distaccati possono embolizzare
      • potenziale rischio per la vita del paziente
    • La penetrazione del filtro può essere sintomatica
      • irritazione delle strutture adiacenti per penetrazione
• Complicazioni immediate/periprocedurali:
  • allergia/nefropatia al mezzo di contrasto
  • Aritmia, embolia gassosa
    • Più comune con approccio giugulare
  • Problemi di posizionamento del filtro
    • Posizionamento incompleto
    • Apertura incompleta del dispositivo
    • Inclinazione eccessiva
      • Filtro non protettivo contro l'embolia polmonare
      • Possibile riposizionare il filtro o procedere al posizionamento di un secondo filtro
    • Filtro mal posizionato in vene iliache comuni
  • Trombosi del sito di accesso venoso (fino al 6%)
  • Embolia polmonare
  • Pneumotorace
• Complicazioni ritardate:
  • Aumento del rischio di successiva trombosi venosa profonda (TVP)
  • Embolia polmonare (1-5%) (filtri permanenti)
  • Migrazione (5-27%) (filtri permanenti)
    • Cambio di posizione del filtro > 2 cm rispetto alla posizione iniziale
  • Penetrazione del filtro al di fuori della vena cava inferiore
    • può penetrare nell'aorta, nell'intestino, nelle ossa, negli organi adiacenti
      • tipicamente clinicamente insignificante
      • incidenza segnalata fino al 40-95%
        • più probabile quanto più a lungo è in posizione il filtro
  • rottura del filtro
• altre complicazioni:
  • Trombosi della vena cava (2-30%)
    • può essere asintomatica
    • può causare gonfiore massivo degli arti inferiori

Rimozione di filtro cavale

Bibliografia

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  Society of Interventional Radiology clinical practice guideline for inferior vena cava filters in the treatment of patients with venous thromboembolic disease: developed in collaboration with the American College of Cardiology, American College of Chest Physicians, American College of Surgeons Committee on Trauma, American Heart Association, Society for Vascular Surgery, and Society for Vascular Medicine.
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• Marron, R. M., Rali, P., Hountras, P., & Bull, T. M. (2020).
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  https://doi.org/10.1016/j.chest.2020.08.002

1. ↩︎