Accesso vascolare arterioso

• Rispetto al 1990, l'intervento arterioso è diventato meno invasivo, e le procedure endovascolari superano di circa 4:1 le operazioni a cielo aperto

Valutazione pre-procedurale

• Indentificare il Paziente
• Anamnesi fisiologica
  • Allergie
• Anamnesi patologica remota
  • precedenti procedure vascolari con accesso arterioso oppure in open
  • pregressi interventi chirurgici o traumi all'inguine
• Anamnesi farmacologica
  • anticoagulanti
  • antiaggreganti
• Esame obiettivo
  • Test di Allen, nell'eventualità di un accesso radiale
  • Test di Barbeau, nell'eventualità di un accesso radiale
• Imaging pre-procedurale
  • eseguire ecografia ed eco-color-doppler
    • valutare sede e pervietà del sito di accesso
  • visionare eventuale Angio-TC o Angio-RM
    • valutare malattia aterosclerotica prossimale al sito di puntura
    • valutare tortuosità vascolari ed eventuali aneurismi o stenosi
• Valutare esami di laboratorio
  • emocromo } piastrine
  • profilo di coagulazione } aPTT, PT/INR
  • profilo renale } Creatinina, eGFR CKD-EPI
  • le Linee Guida CIRSE sulla coagulazione non indicano necessariamente un loro utilizzo di routine
    • la loro esecuzione routinaria può avvenire in base ai protocolli locali del Centro in cui avviene la procedura
• Spiegare brevemente la procedura, compresi i rischi, i benefici e le alternative, le indicazioni per il periodo post-procedurale e raccogliere in forma scritta il consenso informato

Preprazione del Paziente in Sala

• Sterilizzazione/copertura del paziente:
  • utilizzare tecnica sterile per prevenire la contaminazione e l'infezione della ferita e del sito della procedura
  • le procedure di accesso arterioso sono considerate procedure pulite; pertanto, dovrebbero essere adottate misure di sterilità
    • La fonte più comune di patogeni per la contaminazione e le infezioni è la flora endogena della pelle, delle mucose o degli organi cavi del paziente.
    • Possibili fonti esogene di contaminazione sono il team operatorio, l'ambiente della sala operatoria e tutti gli strumenti e i materiali presenti nel campo sterile.
  • il sito della procedura e l'area circostante dovrebbero essere preparati con un agente antimicrobico
    • gli agenti antimicrobici più comunemente utilizzati sono il
      • gluconato di clorexidina al 2-4%,
      • preparazioni alcoliche al 60-70%
      • iodio-povidone
• Coprire il paziente con lenzuola e asciugamani sterili
  • Le lenzuola e gli asciugamani sterili vengono posizionati in modo specifico per creare un campo sterile in cui possano essere posizionati strumenti sterili
• La disinfezione accurata delle mani è fondamentale per prevenire la diffusione delle infezioni
• Anestesia locale
  • la lidocaina (dosaggio massimo di 5 mg/kg senza epinefrina, 7 mg/kg con epinefrina) o la prilochaina (dosaggio massimo di 8 mg/kg)
    • dovrebbero essere applicate sulla pelle e nei tessuti sottocutanei profondi per ottenere l'anestesia locale e ridurre al minimo il disagio del paziente durante l'accesso arterioso
      • Anche se la prilocaina ha la più bassa tossicità neurologica e cardiaca tra gli anestetici locali amide
        • è associata a metemoglobinemia quando supera il dosaggio di 400 mg
      • La lidocaina è acida e provoca dolore durante l'iniezione
        • può essere eliminato se la lidocaina acida viene neutralizzata con 1 mL di bicarbonato di sodio al 8,4% per ogni 10 ml di anestetico.
  • È importante aspirare prima dell'iniezione di anestetico locale per evitare iniezioni intravascolari accidentali (Manovra di Lesser)

Tipi di accesso arterioso

Accesso arteria femorale comune (femorale)

• Vantaggi:
  • consente un accesso rapido ed una adeguata possibilità di emostasi
  • permette di impiegare introduttori vascolari di grandi dimensioni
• Svantaggi:
  • in caso di occlusione dell'arteria iliaca può rendere impegnativa la navigazione e aumentare il tempo procedurale
  • aumentato tempo di allettamento post-procedurale

• Per l'accesso tramite l'arteria femorale comune può utilizzato un ago cavo da 19G o da 21G
  • in base alla preferenza dell'operatore è possibili usare un ago con alette laterali (Ago di Seldinger-Cournand)
  • se il paziente è obeso, il pannicolo addominale dovrebbe essere ritirato con nastro per facilitare l'accesso all'inguine
• Il filo guida inserito nella maggior parte dei casi è un filo standard J-tip rivestito in teflon da 0,035" (lungo 150 cm) con nucleo in acciaio inossidabile
  • possono essere utilizzati fili guida J-tip più corti in dotazione con il kit di accesso vascolare
  • il fili guida J-tip sono considerati meno traumatici e più facili da far avanzare attraverso i vasi tortuosi rispetto ai fili teflonati dritti a punta morbida
  • è controindicato utilizzare fili guida idrofilici attraverso l'ago di puntura per il rischio che potrebbe verificarsi una rottura del rivestimento
• La scelta della dimensione e della lunghezza dell'introduttore dipende dal tipo di procedura
  • per un'angiografia diagnostica viene spesso utilizzato un introduttore da 4 Fr o 5 Fr lungo 11 cm
  • per un accesso retrogrado con introduttore di grandi dimensioni
    • è necessario far avanzare un filo guida extra-rigido da 0,035" fino all'arco aortico prima di inserire il catetere guida
  • per un accesso anterogrado può essere sufficiente un filo guida da 0,021"

Accesso arteria pedidia (pedidio)

• Viene utilizzato un ago corto da 4 cm (invece di 7 cm)
  • è necessario ridurre al minimo l'anestesia locale
    • i vasi terminali dell'arto inferiore hanno una bassa pressione di perfusione
      • rischio di comprimere il vaso con l'anestesia

Accesso arteria brachiale o arteria radiale (radiale e brachiale)

• Può essere utilizzato un ago corto da 4 cm (invece di 7 cm)
• Utilizzare un catetere guida da 5Fr o 6Fr con un filo guda da 0,018"

• Vantaggi:
  • accesso facile ed emostasi semplice
  • ridotto tempo di allettamento post-procedurale
    • il Paziente può assumere da subito dopo la procedura la posizione seduta
  • accesso più semplice per arterie coronarie, sovra-aortiche o in caso di angolazione dei vasi viscerali o iliaci
• Svantaggi:
  • la distanza tra l'accesso e il target può essere un fattore limitante
    • soprattutto in pazienti alti
  • se non preparato correttamente, può portare all'ischemia della mano
  • limita le dimensioni dell'introduttore vascolare
  • possibilità di vasospasmo e occlusione arteriosa
    • esiste un rischio molto basso di vasospasmo a seguito dell'attraversamento dell'arco aortico con il filo guida e successivo ictus ischemico

Per prevenire il vasospasmo viene somministrato un insieme insieme di farmaci per via endovascolare noto come "cocktail per accesso radiale".

• un "cocktail per accesso radiale" composto di 2000 UI di eparina, 200 µg di nitroglicerina e 2-5 mg di verapamil è stata proposto per l'accesso transradiale nell'esperienza descritta in uno studio di un singolo Centro
  • la diluizione del cocktail con 20 ml di sangue e l'iniezione lenta in 30-60 secondi può prevenire il disagio alla mano causato dal verapamil

• Prima di procedere è necessario eseguire un test di Allen o un test con pulsiossimetria
  • valutare la presenza di circolazione collaterale in grado di vascolarizzare adeguatamente l'arto superiore

Osservazione e follow-up post-procedurale

• Emostasi con compressione manuale o dispositivo di chiusura vascolare
  • Tradizionalmente, l'emostasi viene ottenuta mediante compressione manuale diretta al sito di puntura per un periodo di tempo variabile
    • la compressione manuale dovrebbe essere eseguita contro una struttura ossea
      • testa del femore
      • ossa carpali
      • ossa tarsali
      • omero prossimale o distale
    • la compressione manuale
      • richiede tempo per essere eseguita (10-30 min)
      • necessita di un periodo di allettamento di 4-8 ore dopo la procedura
    • in caso di mancata emostasi è possibile ricorrere ad un approccio chirurgico o un tamponamento con pallone da un secondo sito di accesso
  • In alternativa è possibile ottenere l'emostasi impegando un dispositivo di chiusura
    • per ottenere l'emostasi dopo un accesso radiale è possibile impiegare manicotti di pressione progettati per fornire un'emostasi non occlusiva
    • per la successiva rimozione del manicotto questo dovrà essere lentamente sgonfiato
      • alcuni degli autori rimuovono 1-2 ml ogni 5 minuti
      • altri seguono una regola empirica di mezzo minuto per ogni calibro del catetere (misurato in French)
      • non eisiste una procedura di sgonfiamento standard ma il consunsis generale rimane quello di rimuovere il bracciale emostatico entro 30 minuti
    • i dispositivi di chiusura vascolare sono raccomandati per le procedure ambulatoriali
      • consentono una più rapida emostasi, mobilizzazione e dimissione, riducendo i costi
    • i dispositivi di chiusura rientrano in due categorie principali:
      • approssimatori attivi
        • dispositivi che chiudono fisicamente il sito dell'arteriotomia utilizzando una clip in nitinol o una sutura } Perclose
      • approssimatori passivi
        • dispositivi che rilasciano un tappo, un sigillante o un gel al livello del sito dell'arteriotomia senza chiudere fisicamente l'arteriotomia
      • esistono anche altri tipi di dispositivi che forniscono emostasi senza agire direttamente sulla parete arteriosa
        • morsetti per la compressione assistita
        • patch coagulanti assistiti
        • sigillanti
    • la scelta del dispositivo è a discrezione dell'interventista ma i dispositivi basati su sutura sono più comunemente utilizzati per accessi vascolari di grosso calibro
• Ispezione visiva e palpatoria del sito di accesso immediatamente dopo la chiusura, prima di applicare la medicazione
  • nei pazienti obesi o in caso di puntura anterograda associata ad ematoma eseguire una valutazione del flusso distale con eco-color-doppler
• Dopo la procedura il Paziente deve rimanere allettato per 4-6 ore mantenendo una posizione supina piatta per la prima parte di questo periodo
  • monitorare regolarmente il polso e la pressione sanguigna del Paziente, in un'unità ospedaliera o in sala di degenza se si tratta di un intervento ambulatoriale
• Valutazione clinica 4 ore dopo la procedura, durante la quale si può rimuovere la medicazione elastocompressiva e consentire la mobilizzazione del paziente
  • in caso di segni significativi di ematoma o sanguinamento dal sito di accesso vascolare è possibile eseguire una valutazione eco-color-doppler
  • in caso di conferma di ematoma o pseudoaneurisma
    • compressione manuale ecoguidata
    • eventuale iniezione di trombina
    • esecuzione di una Angio-TC è raccomandata nei casi di sospette perdite attive
• Fornire al Paziente recapiti del team vascolare in caso di sintomi a seguito della proedura
  • I pazienti in regime di Day Hospital dovrebbero essere contattati il giorno successivo per verificare che si stiano riprendendo in modo appropriato senza problemi persistenti legati al sito di puntura
• Fissare visite ambulatoriali regolari a 2-6 settimane con valutazione ECD
  • ispezionare il sito di accesso vascolare

Bibliografia

1. Memarian S, Krokidis M, O’Sullivan G, Peynircioglu B, Rossi M, Kashef E.
   CIRSE Standards of Practice on Arterial Access for Interventions
   Cardiovasc Intervent Radiol. 2023 Mar;46(3):302–9
   https://doi.org/10.1007/s00270-022-03349-y
2. Romeo D, Salem MM, Sioutas GS, et al.
   The impact of Verapamil for radial access in diagnostic cerebrovascular angiograms: A retrospective case-control study.
   Interventional Neuroradiology. 2023;0(0).
   doi:10.1177/15910199231193932