Aneurisma cerebrale

Descrizione

Aneurismi Sacculari

• Lesioni acquisite, non congenite, che si formano nei punti di biforcazione delle arterie cerebrali.
• Localizzazione prevalente:
  • Più del 90% degli aneurismi sacculari si localizza nella circolazione cerebrale anteriore
  • Le localizzazioni più comuni includono:
    • giunzione tra arteria comunicante anteriore (ACoA) e arterie cerebrali anteriori.
    • biforcazioni dell'arteria cerebrale media (MCA).
    • giunzione tra l'arteria carotidea interna e la comunicante posteriore (ICA-PCoA).
• Struttura:
  • Caratterizzati dalla perdita di alcuni strati della parete arteriosa, come la lamina elastica interna e la media
    • li rende particolarmente vulnerabili alla rottura

Aneurismi di tipo “Blood Blister”

• Aneurismi caratterizzati da piccole estroflessioni emisferiche della parete arteriosa.
• Strutturalmente coperti solo da uno strato sottile di avventizia
  • li rende estremamente fragili
• Proprietà distintive:
  • Difficili da rilevare e trattare.
  • Tendenza a rompersi a dimensioni minori e in pazienti relativamente più giovani rispetto agli aneurismi sacculari.
• Localizzazione prevalente:
  • Tipicamente localizzati lungo l'arteria carotide interna sovraclinoidea.

Aneurismi Fusiformi

• Dilatazioni focali che coinvolgono l'intera circonferenza del vaso
• Tipologie:
  • di origine aterosclerotica (più comune) o non aterosclerotica.
  • Gli aneurismi non aterosclerotici sono spesso associati a disturbi del tessuto connettivo
    • Sindrome di Marfan o Ehlers-Danlos tipo IV.
• Localizzazione prevalente:
  • Più comuni nella circolazione posteriore, in particolare nell'arteria vertebro-basilare.

Aneurismi multipli

• In circa il 15-20% dei pazienti con aneurismi intracranici, è presente più di un aneurisma.
• Le donne hanno una maggiore incidenza di aneurismi multipli rispetto agli uomini.

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Classificazioni degli aneurismi cerebrali

Classificazione	Descrizione
Stato di rottura	Non rotto, Rotto
Forma	Sacciforme, Fusiforme, Dissecante
Localizzazione	Circolazione Anteriore (Arteria Comunicante Anteriore, Aneurisma dell'Arteria Cerebrale Media, ecc.), Circolazione Posteriore (Aneurisma dell'Arteria Basilare, Aneurisma dell'Arteria Vertebrale, ecc.)
Dimensione	Piccolo (<10 mm), Grande (10–25 mm), Gigante (>25 mm)
Eziologia	Aterosclerotico, Micotico, Traumatico, Congenito, Emozionale (Correlato al flusso), Idiopatico

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Eziopatogenesi

• Gli aneurismi intracranici sono il risultato di una combinazione di fattori genetici, emodinamici e ambientali che portano all'indebolimento della parete arteriosa.
• Alterazioni strutturali della parete vascolare:
  • Assenza di strati protettivi chiave:
    • L'assenza della lamina elastica interna e la riduzione della tonaca media (muscolatura liscia) rendono le arterie intracraniche particolarmente suscettibili alla formazione di aneurismi.
  • Degenerazione del collagene e della matrice extracellulare (ECM):
    • La disfunzione endoteliale e i processi infiammatori cronici portano a un indebolimento della matrice extracellulare.
  • Rimodellamento patologico: La riduzione del supporto perivascolare e la diminuzione dell'elasticità favoriscono l'espansione della parete arteriosa.
• Fattori emodinamici:
  • Le biforcazioni e i punti di diramazione delle arterie sono i siti più frequenti per la formazione di aneurismi, a causa dello shear-stress.
• Tensioni di parete e stress di taglio:
  • Lo stress meccanico esercitato sulle arterie nei punti di biforcazione, come la giunzione tra l'arteria cerebrale anteriore e la comunicante anteriore (ACoA), contribuisce alla formazione degli aneurismi.
  • L’aumento della pressione arteriosa, come nell'ipertensione cronica, amplifica lo shear stress, aumentando il rischio di formazione e crescita dell'aneurisma.
• Fattori genetici e malattie ereditarie:
  • Sebbene la maggior parte degli aneurismi sia acquisita, alcuni geni specifici e condizioni ereditarie aumentano la predisposizione allo sviluppo di aneurismi.
• Geni associati agli aneurismi:
  • SOX17: Importante per la formazione e il mantenimento dell'endotelio vascolare, mutazioni in questo gene sono state collegate a un rischio aumentato di aneurismi.
  • Cluster genico 9p21: Coinvolto nella proliferazione cellulare, è stato correlato alla patogenesi degli aneurismi intracranici.
• Condizioni genetiche associate a un rischio aumentato:
  • Malattie del tessuto connettivo:
    • Sindrome di Marfan e sindrome di Ehlers-Danlos (tipo IV): Queste condizioni influenzano la struttura del collagene e aumentano la fragilità vascolare.
    • Policistosi renale autosomica dominante (ADPKD): Malattia genetica che aumenta il rischio di aneurismi intracranici e la loro rottura.
  • Predisposizione familiare:
    • Circa il 10-20% dei pazienti con aneurismi intracranici ha una storia familiare positiva per aneurismi, con un rischio 4-10 volte maggiore se un parente di primo grado è affetto.
• Fattori ambientali e comportamentali:
  • Ipertensione arteriosa: fattore chiave nello sviluppo degli aneurismi
    • aumenta lo stress sulle pareti arteriose
  • Fumo di sigaretta:
    • Il fumo causa danni diretti all'endotelio vascolare e aumenta l'infiammazione delle pareti arteriose.
    • Effetto combinato con l'ipertensione: Il fumo aumenta ulteriormente il rischio in combinazione con la pressione alta.
  • Consumo di alcol:
    • L'alcolismo cronico è associato a una maggiore probabilità di formazione di aneurismi a causa dei suoi effetti sulle pareti vascolari e sull'ipertensione.
  • Anomalie vascolari congenite:
    • Alcune anomalie vascolari congenite possono predisporre allo sviluppo di aneurismi.
      • Vasi sanguigni anomali:
        • Valvola aortica bicuspide e coartazione aortica
        • Arterie fenestrate, come l'arteria comunicante anteriore o l'arteria basilare, possono essere associate a un rischio aumentato, sebbene ciò sia ancora oggetto di dibattito.
  • Infiammazione e risposta immunitaria:
    • Infiltrazione di cellule infiammatorie (macrofagi e mastociti)
    • l'infiammazione cronica è un fattore scatenante nel rimodellamento patologico e nella progressiva debolezza della parete aneurismatica.

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Manifestazione clinica

Aneurismi non rotti (asintomatici)

• La maggior parte degli aneurismi intracranici non rotti sono asintomatici e vengono scoperti incidentalmente durante imaging cerebrale eseguito per altri motivi.
• In alcuni casi, possono causare sintomi da compressione delle strutture circostanti se di grandi dimensioni:
  • Cefalea cronica: Può essere presente nei pazienti con aneurismi di dimensioni rilevanti.
  • Deficit neurologici localizzati:
    • Paresi o paralisi dei nervi cranici: Gli aneurismi che comprimono i nervi cranici possono causare sintomi come diplopia o ptosi palpebrale (abbassamento della palpebra).
    • Compressione del nervo ottico: Può causare perdita visiva se l'aneurisma è localizzato vicino all'arteria carotide interna o al chiasma ottico.

Aneurismi rotti (emorragia subaracnoidea, ESA)

• La rottura di un aneurisma intracranico è un evento catastrofico che provoca emorragia subaracnoidea (ESA) ed è gravato da una mortalità di circa il 50%
• Sintomo principale:
  • Cefalea severa improvvisa descritta dai pazienti come la "peggiore cefalea della loro vita" o "a colpo di tuono".
    • spesso improvvisa e insopportabile e può essere seguita da perdita di coscienza.
• Altri sintomi associati:
  • Nausea e vomito: Spesso associati all'ESA a causa dell'irritazione delle meningi.
  • Rigidità nucale: Un segno di meningismo causato dall'irritazione delle meningi da parte del sangue.
  • Fotofobia: Intolleranza alla luce, comune nelle fasi acute dell'ESA.
  • Perdita di coscienza: Può verificarsi a seguito dell'aumento acuto della pressione intracranica.
  • Convulsioni: In alcuni casi, soprattutto se l'emorragia è diffusa o coinvolge il parenchima cerebrale.
  • Alterazione dello stato mentale: Può variare da confusione lieve a coma in base all'entità dell'emorragia e all'aumento della pressione intracranica.
  • Deficit neurologici focali:
    • Emiparesi o emiplegia: se l'emorragia causa ischemia o compressione di aree cerebrali motorie.
    • Afasia: Difficoltà a parlare o comprendere il linguaggio, se l'emorragia coinvolge le aree del linguaggio del cervello.

Manifestazioni specifiche in base alla localizzazione dell’aneurisma

• Aneurismi dell'arteria comunicante posteriore (PCoA):
  • Paresi del nervo cranico III (oculomotore): Caratterizzata da ptosi palpebrale, midriasi (pupilla dilatata non reattiva alla luce) e diplopia, comunemente associata a aneurismi della PCoA.
• Aneurismi dell'arteria cerebrale media (MCA):
  • Emiparesi (debolezza di metà del corpo) e deficit sensoriali: Quando l'aneurisma o l'emorragia coinvolgono l'area motoria o sensitiva del cervello.
• Aneurismi della carotide interna:
  • Deficit visivi: Dovuti alla compressione del nervo ottico o del chiasma ottico, con perdita del campo visivo laterale (emianopsia bitemporale).
• Aneurismi dell'arteria basilare:
  • Deficit del tronco encefalico: Questi aneurismi possono causare sintomi come difficoltà respiratorie, disturbi della deglutizione e vertigini severe.

Complicanze a lungo termine dopo la rottura dell’aneurisma

• Vasospasmo cerebrale: Un restringimento dei vasi sanguigni che può verificarsi nei giorni successivi alla rottura dell'aneurisma, portando a ischemia cerebrale e ictus.
  • Si manifesta con peggioramento dei deficit neurologici già presenti o nuovi sintomi.
• Idrocefalo acuto o cronico:
  • L'accumulo di liquido cerebrospinale (LCR) nei ventricoli cerebrali può portare a un'idrocefalo, causando cefalea, vomito, sonnolenza e difficoltà nella deambulazione.
• Convulsioni: Il sanguinamento cerebrale può portare a cicatrici che aumentano il rischio di crisi epilettiche nel lungo termine.
• Danno neurologico residuo: Anche se il paziente sopravvive all'emorragia subaracnoidea, molti rimangono con deficit neurologici permanenti, che variano a seconda della localizzazione dell'emorragia e del trattamento ricevuto.
• Sintomi premonitori (episodi sentinella):
  • In alcuni casi, prima della rottura, possono verificarsi sanguinamenti minori o leak dall'aneurisma

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Imaging

• L'imaging degli aneurismi intracranici è impiegato per:
  • diagnosi
  • valutazione del rischio di rottura
  • pianificazione del trattamento
• Le tecniche di imaging variano a seconda della condizione dell'aneurisma (rotto o non rotto) e delle dimensioni dell'aneurisma.

Tomografia Computerizzata (TC):

• TC senza contrasto (NECT):
  • La TC è la prima indagine utilizzata nei pazienti con sospetta emorragia subaracnoidea (ESA).
  • Visualizzazione dell'ESA: L’emorragia appare come una raccolta di sangue iperdensa negli spazi subaracnoidei, solitamente intorno al cervello.
  • Aneurismi non rotti: Gli aneurismi piccoli e non calcificati possono essere difficili da vedere, ma gli aneurismi più grandi appaiono come masse iperdense.
  • Aneurismi trombizzati: Appaiono come lesioni iperdense a causa del sangue coagulato all'interno del sacco aneurismatico.
• TC con contrasto (angio-TC):
  • Angio-TC è altamente sensibile per rilevare aneurismi più grandi di 2 mm.
  • Valutazione morfologica: Permette di visualizzare l'aneurisma, la sua dimensione, la forma e la relazione con i vasi sanguigni vicini.
  • Calcificazioni e trombi: L'angio-TC può anche mostrare la presenza di calcificazioni nella parete aneurismatica o di trombi all'interno del sacco aneurismatico.
  • Ruolo nella pianificazione preoperatoria: L'angio-TC è essenziale per pianificare interventi chirurgici o endovascolari.

Risonanza Magnetica (RM):

• RM senza contrasto:
  • Sequenze T1 e T2:
    • Gli aneurismi non rotti spesso mostrano un vuoto di flusso (flow void), una zona di segnale ipointenso dovuto al rapido flusso di sangue all'interno dell'aneurisma.
    • Gli aneurismi trombizzati possono mostrare segnali eterogenei dovuti al sangue coagulato, con variazioni di intensità che indicano la cronologia della trombosi.
  • Sequenze FLAIR:
    • Possono mostrare iperintensità nei cisterni subaracnoidei, indicativa di emorragia subaracnoidea.
  • Sequenze GRE/SWI:
    • Molto sensibili per rilevare piccoli depositi di ferro o emorragie, utili per identificare microemorragie associate a un aneurisma trombizzato o una recente rottura.
• RM con contrasto:
  • Angio-RM (MRA):
    • Eccellente per identificare aneurismi di dimensioni superiori a 2 mm.
    • Aneurismi parzialmente trombizzati: Mostrano un residuo di contrasto nel lume aperto dell'aneurisma, mentre le porzioni trombizzate non si evidenziano.
  • Immagini post-contrastografiche:
    • Gli aneurismi non rotti mostrano un forte enhancement (aumento del segnale) del lume aneurismatico.
    • Gli aneurismi trombizzati possono mostrare un enhancement periferico dovuto all'infiammazione della parete aneurismatica.

Angiografia Digitale (DSA - Digital Subtraction Angiography):

• Considerata il gold standard per la diagnosi degli aneurismi intracranici.
• Alta risoluzione: La DSA fornisce un'immagine dettagliata dell'aneurisma e dei vasi circostanti, permettendo di valutare la dimensione, il collo e la forma dell'aneurisma.
• 3D Rotational DSA:
  • Utilizzata per ricostruzioni tridimensionali che permettono di comprendere meglio le relazioni spaziali tra l'aneurisma e i vasi circostanti.
  • Valutazione pre-trattamento: Fondamentale per pianificare il trattamento chirurgico o endovascolare, fornendo una visione dettagliata del collo dell'aneurisma e delle sue branche vascolari.
• Rischi associati alla DSA:
  • Anche se fornisce immagini di alta qualità, la DSA è una procedura invasiva e comporta un rischio di complicanze come ictus o embolizzazione.

Imaging post-rottura:

• TC nelle prime ore dall'ESA:
  • Dopo la rottura di un aneurisma, la TC è spesso l'indagine iniziale, rivelando accumuli di sangue subaracnoideo iperdensi.
  • Aneurismi trombizzati: L'emorragia acuta può mascherare l'aneurisma, e potrebbe essere necessario un angio-TC o DSA per localizzarlo con precisione.
• Imaging RM post-rottura:
  • Utile per la valutazione a lungo termine dei pazienti, soprattutto per identificare ischemie da vasospasmo o danni cerebrali secondari causati dall'emorragia.

Imaging avanzato e nuove tecniche:

• Fluorescenza intraoperatoria (ICG - Indocyanine Green):
  • Utilizzata in chirurgia per verificare il corretto posizionamento delle clip sugli aneurismi, valutando la perfusione dei vasi circostanti.
• Flow diverter e tecnologie endovascolari avanzate:
  • Tecnologie come la flow diversion sono monitorate con imaging come la DSA per valutare il rimodellamento vascolare dopo il trattamento dell'aneurisma.
  • Intrasaccular flow disruptors: Monitorati con imaging per garantire il corretto posizionamento e la trombizzazione dell'aneurisma​

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Diagnosi Differenziale

• Infundibulo arterioso:
  • Descrizione:
    • L'infundibulo arterioso è una dilatazione conica che si forma alla base di un vaso sanguigno, solitamente nella giunzione tra l'arteria carotide interna e la comunicante posteriore.
  • Caratteristiche radiologiche:
    • Appare come una dilatazione piccola e regolare, di solito inferiore a 3 mm di diametro.
    • La dilatazione è simmetrica e conica, con un piccolo vaso che emerge dall'apice.
  • Differenze rispetto agli aneurismi:
    • Gli aneurismi tendono ad essere di dimensioni maggiori e hanno una forma sferica o lobulata, mentre gli infundibuli sono conici e ben definiti.
    • Gli infundibuli non presentano una parete anomala e non sono a rischio di rottura come gli aneurismi.
• Vaso tortuoso o anse vascolari:
  • Descrizione:
    • I vasi cerebrali possono formare anse o curve che, in immagini bidimensionali, possono sembrare strutture sacculari simili agli aneurismi.
  • Caratteristiche radiologiche:
    • In proiezioni bidimensionali, i vasi tortuosi possono sembrare sacculi, ma le immagini tridimensionali o altre proiezioni rivelano la continuità del vaso.
  • Differenze rispetto agli aneurismi:
    • Gli aneurismi sono sacculi veri e propri, senza continuità con il vaso madre in tutte le direzioni.
    • Le angiografie tridimensionali o rotazionali permettono di differenziare facilmente un'ansa vascolare da un aneurisma.
• Pseudoaneurismi:
  • Descrizione:
    • I pseudoaneurismi, noti anche come aneurismi "falsi", sono dilatazioni non contenute dagli strati normali della parete arteriosa.
    • Sono spesso causati da traumi, infezioni (aneurismi micotici) o tumori.
  • Caratteristiche radiologiche:
    • Appaiono come dilatazioni irregolari, spesso circondate da ematoma parenchimale o tessuto necrotico.
  • Differenze rispetto agli aneurismi veri:
    • Gli aneurismi veri coinvolgono l'intera parete vascolare, mentre i pseudoaneurismi sono contenuti da tessuti perivascolari e coaguli.
    • I pseudoaneurismi tendono a verificarsi distalmente al circolo di Willis e spesso si associano a trauma o infezioni.
• Aneurismi fusiformi:
  • Descrizione:
    • Gli aneurismi fusiformi sono dilatazioni allungate che coinvolgono l'intera circonferenza del vaso.
  • Caratteristiche radiologiche:
    • Si presentano come dilatazioni allungate e coinvolgono lunghe porzioni del vaso, piuttosto che essere strutture sacculare localizzate.
  • Differenze rispetto agli aneurismi sacculari:
    • Gli aneurismi fusiformi hanno una forma allungata e diffusa, mentre gli aneurismi sacculari sono più localizzati e sferici.
    • Gli aneurismi fusiformi sono spesso associati a aterosclerosi e si trovano più frequentemente nella circolazione posteriore (arteria basilare).
• Aneurismi disseccanti:
  • Descrizione:
    • Gli aneurismi disseccanti si verificano quando uno strato della parete arteriosa si separa, creando un canale di flusso falso.
    • Possono essere causati da traumi, dissezioni arteriose spontanee o malattie del tessuto connettivo.
  • Caratteristiche radiologiche:
    • L'angiografia può mostrare un canale di flusso separato che corre parallelo al vero lume arterioso.
    • Possono apparire come dilatazioni fusiformi o irregolari.
  • Differenze rispetto agli aneurismi sacculari:
    • Gli aneurismi sacculari sono dilatazioni localizzate della parete, mentre gli aneurismi disseccanti coinvolgono la separazione delle pareti arteriose.
    • Gli aneurismi disseccanti possono essere instabili e progredire rapidamente, richiedendo interventi tempestivi.
• Malformazioni artero-venose (MAV):
  • Descrizione:
    • Le malformazioni artero-venose sono grovigli di arterie e vene che si formano senza la presenza di un normale letto capillare interposto.
  • Caratteristiche radiologiche:
    • Appaiono come una rete intricata di vasi irregolari, con un flusso sanguigno ad alta velocità.
    • L'angiografia mostra un rapido passaggio dal sistema arterioso al venoso.
  • Differenze rispetto agli aneurismi:
    • Gli aneurismi sono dilatazioni di singole arterie, mentre le MAV coinvolgono sia arterie che vene.
    • Le MAV hanno un rischio di sanguinamento simile agli aneurismi, ma il trattamento e la gestione sono differenti.
• Neoplasie vascolari o tumori vascolari:
  • Descrizione:
    • Alcuni tumori cerebrali, come gli emangioblastomi o i tumori glomici, possono avere un'abbondante vascolarizzazione e simulare la presenza di aneurismi.
  • Caratteristiche radiologiche:
    • Le neoplasie vascolari appaiono come masse ipervascolarizzate con arterie e vene prominenti.
    • L'angiografia può mostrare un pattern di afflusso e deflusso vascolare che può simulare un aneurisma.
  • Differenze rispetto agli aneurismi:
    • I tumori vascolari sono lesioni solide con un proprio apporto vascolare, mentre gli aneurismi sono dilatazioni vascolari.
    • Le neoplasie possono crescere più lentamente e avere caratteristiche di massa piuttosto che di dilatazione vascolare.
• Altre malformazioni vascolari:
  • Telangiectasie capillari:
    • Malformazioni vascolari di piccole dimensioni che possono essere confuse con aneurismi molto piccoli.
    • Appaiono come dilatazioni puntiformi dei capillari cerebrali, non a rischio di rottura come gli aneurismi.
  • Fistole artero-venose (FAV)

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Diagnostica di Laboratorio

• La diagnostica di laboratorio non è utilizzata per identificare gli aneurismi intracranici, la diagnosi si basa sull'imaging.

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Trattamento

Il trattamento degli aneurismi intracranici dipende da vari fattori, tra cui la dimensione, la localizzazione, lo stato (rotto o non rotto), l'età e le condizioni del paziente.

Le opzioni di trattamento includono interventi chirurgici, approcci endovascolari e gestione medica per prevenire complicanze e ridurre il rischio di rottura o recidiva.

Trattamento chirurgico

Il trattamento chirurgico mira a isolare l'aneurisma dal flusso sanguigno per prevenire la rottura o gestire un aneurisma già rotto.

• Clipping aneurismatico:
  • Descrizione:
    • La procedura consiste nel posizionare una clip metallica sulla base dell'aneurisma (collo) per escluderlo dalla circolazione.
  • Indicazioni:
    • Spesso utilizzato per aneurismi situati nella circolazione anteriore.
    • Preferito nei pazienti più giovani con aneurismi non rotti, poiché offre una soluzione a lungo termine con basso rischio di recidiva.
  • Vantaggi:
    • Offre un'occlusione definitiva dell'aneurisma, con un basso rischio di recanalizzazione.
  • Complicanze:
    • Rischio intraoperatorio: Il rischio principale è la rottura dell'aneurisma durante la procedura, che può causare emorragie gravi.
    • Danni ai nervi cranici: Il posizionamento della clip in prossimità di strutture nervose può causare danni ai nervi (es. nervo oculomotore).
• Tecniche di accesso minimamente invasive:
  • Mini-craniotomia:
    • Tecnica che riduce l’invasività rispetto alla craniotomia tradizionale, minimizzando l'esposizione del cervello e il trauma ai tessuti.
  • Chirurgia assistita con endoscopio:
    • Utilizzo di un endoscopio per migliorare la visione durante l'intervento, consentendo un approccio più preciso e meno invasivo.
• Wrapping e trapping:
  • Wrapping (avvolgimento dell'aneurisma):
    • Viene eseguito quando il clipping è pericoloso o non praticabile; l'aneurisma viene avvolto con materiale come muscolo o cellulosa per rinforzare la parete.
  • Trapping:
    • Isolamento dell'aneurisma dalla circolazione sanguigna con la chiusura del vaso afferente e efferente. Utilizzato in casi complessi in cui clipping e coiling non sono fattibili.

Trattamento interventistico

Le procedure interventistiche, soprattutto endovascolari, hanno rivoluzionato il trattamento degli aneurismi intracranici grazie alla loro minore invasività rispetto alla chirurgia tradizionale.

• Coiling endovascolare:
  • Descrizione:
    • Consiste nell'inserire spirali di platino (coils) all'interno dell'aneurisma per promuovere la formazione di un coagulo e isolare l'aneurisma dal flusso sanguigno.
  • Indicazioni:
    • Utilizzato per aneurismi con collo stretto e ben definiti, particolarmente nei pazienti anziani o con alto rischio chirurgico.
  • Vantaggi:
    • Minimizza il trauma chirurgico e richiede un recupero più rapido rispetto al clipping.
  • Complicanze:
    • Recanalizzazione: L'aneurisma può riaprirsi nel tempo, richiedendo ulteriori trattamenti.
    • Rottura intra-procedurale: Rischio di rottura dell'aneurisma durante l'inserimento dei coils.
• Tecniche assistite:
  • Balloon-assisted coiling (BAC):
    • Viene utilizzato un palloncino gonfiabile temporaneamente posizionato nel vaso per stabilizzare il microcatetere durante l'inserimento dei coils.
  • Stent-assisted coiling (SAC):
    • Uno stent viene impiantato permanentemente nel vaso per fornire supporto ai coils e mantenere la pervietà del vaso principale.
    • È particolarmente utile per aneurismi con collo largo o complessi.
• Flow-diversion (dispositivi di diversione di flusso):
  • Descrizione:
    • Utilizzo di stent a bassa porosità che ridirigono il flusso sanguigno lontano dall'aneurisma, promuovendo la trombosi dell'aneurisma e il rimodellamento della parete vascolare.
  • Indicazioni:
    • Utilizzati per aneurismi di grandi dimensioni, giganti o complessi, o in aree difficili da trattare con clipping o coiling.
  • Vantaggi:
    • Fornisce una soluzione a lungo termine per aneurismi complessi, riducendo il rischio di recanalizzazione.
  • Complicanze:
    • Trombosi e occlusione vascolare: I pazienti devono spesso assumere farmaci antiaggreganti per ridurre il rischio di trombosi dello stent.
• Dispositivi di flusso intrasacculari:
  • Descrizione:
    • Dispositivi posizionati all'interno del sacco aneurismatico che interrompono il flusso sanguigno, favorendo la formazione di un trombo.
  • Vantaggi:
    • Riduce il rischio di embolizzazione nei vasi vicini e non richiede terapia antiaggregante a lungo termine.

Trattamento medico

Il trattamento medico non cura direttamente l'aneurisma, ma è essenziale nella gestione dei sintomi e nella prevenzione delle complicanze.

In alcuni pazienti ad alto rischio di trombosi, può essere necessaria una terapia anticoagulante, anche se con cautela per evitare il rischio di emorragie.

• Gestione dell'ipertensione:
  • Descrizione:
    • Il controllo della pressione arteriosa è fondamentale per ridurre il rischio di rottura dell'aneurisma.
    • Farmaci come ACE-inibitori, beta-bloccanti e calcio-antagonisti sono utilizzati per mantenere la pressione sanguigna sotto controllo.
  • Monitoraggio continuo:
    • È essenziale un monitoraggio costante per prevenire picchi pressori che possano aumentare lo stress sulle pareti dell'aneurisma.
• Gestione post-emorragia subaracnoidea (ESA):
  • Nimodipina:
    • Utilizzata per prevenire il vasospasmo cerebrale dopo una ESA. Riduce il rischio di ischemia secondaria dovuta al restringimento dei vasi cerebrali.
  • Anticonvulsivanti:
    • Possono essere somministrati per prevenire crisi epilettiche nei pazienti con aneurismi rotti o con emorragia intracerebrale.
  • Terapia contro il vasospasmo:
    • Il vasospasmo cerebrale è una complicanza comune dopo una ESA, e può essere gestito con fluidi, vasodilatatori o tecniche endovascolari come l'angioplastica con palloncino.
• Terapia antiaggregante e anticoagulante:
  • Antiaggreganti piastrinici:
    • Utilizzati nei pazienti che hanno ricevuto stent o flow diverter, per prevenire la trombosi dello stent.
  • Anticoagulanti:
    • In alcuni pazienti ad alto rischio di trombosi, può essere necessaria una terapia anticoagulante, anche se con cautela per evitare il rischio di emorragie.

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Bibliografia

• Osborn AG, Hedlund GL, Salzman KL.
  Osborn's Brain. 2nd ed.
  Philadelphia: Elsevier; 2017.
• Deshmukh, A.S.; Priola, S.M.; Katsanos, A.H.; Scalia, G.; Costa Alves, A.; Srivastava, A.; Hawkes, C.
  The Management of Intracranial Aneurysms: Current Trends and Future Directions. 
  Neurol. Int. 2024, 16, 74-94.
  https://doi.org/10.3390/neurolint16010005