Mesotelioma

Descrizione

• Mesotelioma pleurico maligno (MPM)
• Neoplasia primitiva pleurica più comune
• Forte associazione con l'esposizione all'amianto
  • lungo periodo di latenza tra esposizione e insorgenza del mesotelioma MPM
• Considerare diagnosi di mesotelioma nella diagnosi differenziale dei pazienti con ispessimento nodulare pleurico circonferenziale unilaterale

Epidemiologia

• Più frequente in soggetti di sesso maschile (85-90%) di età compresa tra 50-70 anni
• Rappresenta il 5-28% dei tumori maligni che coinvolgono la pleura

Eziopatogenesi

• Forte associazione con l'esposizione all'amianto
  • la forma di amianto principalmente implicata nell'eziopatogenesi è la crocidolite
  • 80% dei pazienti con mesotelioma è stata esposta all'amianto
  • 10% dei pazienti esposti all'amianto sviluppano mesotelioma
  • la cancerogenicità delle fibre di amianto è proporzionale al rapporto tra lunghezza e spessore delle fibre di amianto e alla loro permanenza nel tessuto
    • aumento del rischio di MPM in relazione la durata e l'intensità dell'esposizione
  • la patologia si manifesta tipicamente dopo 20-35 anni dall'esposizione all'amianto
• Localizzazione
  • più frequente a livello della pleura parietale rispetto alla pleura viscerale
  • più frequente a livello dell'emitorace destro rispetto all'emitorace sinistro
• coalescenza in masse pleuriche confluenti
• versamento pleurico presente nel 60% dei casi alla diagnosi
• metastasi presenti nel 25% dei soggetti alla diagnosi e in più del 50% dei casi durante l'autopsia
  • Le metastasi si presentano tipicamente a livello di:
    • fegato 30%
    • milza 11%
    • tiroide 7%
    • cervello 3%

Anatomia patologica

• Mesotelioma epitelioide (60%)
  • spesso difficile da distinguere dall'adenocarcinoma polmonare e dalle metastasi dell'adenocarcinoma
• Mesotelioma sarcomatoide (15%)
  • difficile da distinguere dai sarcomi
• Mesotelioma misto (o bifasico) (25%)
  • combinazione di elementi dei tipi cellulari epitelioidi e sarcomatoidi
• Mesotelioma cistico/multicistico
  • Forma rara a minor aggressività

• Marker specifici del mesotelioma
  • Calretinina
  • Antigene di membrana epiteliale
  • Citocheratina
  • Mesotelina
    • Elevata nell'84% dei casi di mesotelioma maligno rispetto a meno del 2% in altre malattie pleuriche

Manifestazione clinica

• dispnea
• dolore toracico
• tosse
• astenia
• caldo ponderale
• possibile ottusità toracica alla percussione
• riduzione del murmure vescicolare

Imaging

• Ispessimento nodulare della pleura associato a versamento pleurico unilaterale
• Sede più comune: pleura parietale
  • meno comunemente pleura viscerale

RX

• Ispessimento pleurico circonferenziale
  • tipico incarceramento circonferenziale del polmone
  • associato a possibile ispessimento pleurico fissurale
• Perdita di volume dell'emitorace affetto
  • shift del mediastino
• Versamento pleurico monolaterale
  • meno comunemente bilaterale
• Si associa malattia pleurica correlata all'amianto
  • placche pleuriche calcifiche

Tomografia computerizzata (TC)

• Modalità ottimale per valutare l'estensione della malattia
• Sufficiente per una stadiazione accurata della malattia nella maggior parte dei pazienti

• Versamento pleurico
• Ispessimento pleurico:
  • Spessore >1 cm
  • Circonferenziale, nodulare e/o polilobulato
• Perdita di volume dell'emitorace affetto
  • Contrazione "inward" dell'emitorace (shift mediastinico ipsilaterale)
• Invasione della parete toracica, del mediastino o del diaframma
  • Infiltrazione del piano di grasso extrapleurale
  • Estensione diretta evidente in osso o muscolo
  • Invasione lungo precedenti tracciati di cateteri e biopsie
• Linfoadenopatie
  • In sede mediastinica o toracica
  • Metastasi frequenti ai linfonodi locali e al polmone controlaterale
• Calcificazioni
  • Presenti nel 20-25% dei casi, solitamente rappresentano placche pleuriche calcificate piuttosto che vera calcificazione tumorale
  • Varianti sarcomatoidi possono contenere componenti calcifiche osteosarcoma o condrosarcomatose
• Pattern di diffusione:
  • Diffusione iniziale alla pleura adiacente
  • Coinvolgimento delle fissure pleuriche
  • Encapsulamento del polmone ("pleural rind")
  • Predilezione per invasione locale
  • Coinvolgimento tipico della parete toracica, del diaframma e del contenuto mediastinico
  • Invasione transpericardica rappresentata da versamento pericardico
• Varianti rare:
  • Mesotelioma maligno mediastinico solitario, che appare simile a un tumore fibroso solitario della pleura

Risonanza magnetica (RM)

RM e PET-FDG sono le metodiche più sensibili per la valutazione dell'invasione della parete toracica, del mediastino e del diaframma

• T1w
  • iperintenso rispetto al muscolo
• T2w
  • isointenso o iperintenso rispetto al muscolo
• T1w C+
  • enhancement con gadolinio
• RM più sensibile della TC per la rilevazione dell'invasione locale

PET-FDG

RM e PET-FDG sono le metodiche più sensibili per la valutazione dell'invasione della parete toracica, del mediastino e del diaframma.

• intensa captazione di FDG all'interno del tumore e delle metastasi
• sensibile per la rilevazione dell'invasione locale e delle metastasi
• PET-FDG per stadiazione, ristadiazione e sorveglianza

Stadiazione

Diagnosi Differenziale

• Metastasi pleuriche solide
  • possono essere indistinguibili da MPM
    • soprattuto nel caso della Carcinomatosi pleurica
  • minore associazione con versamento pleurico
  • coinvolgimento della pleura viscerale più comune
• Timoma invasivo
  • massa mediastinica prevascolare
  • metastasi pleuriche "a goccia"
    • noduli pleurici multifocali
    • ispessimento pleurico circonferenziale
• Tumore fibroso localizzato della pleura
  • lesioni piccole
    • omogenee
    • margini ottusi
  • lesioni grandi
    • eterogenee
    • margini acuti
• Fibrosi pleurica e Fibrotorace
  • obliterazione fibrosa dello spazio pleurico
  • seguito di versamenti emorragici, tubercolari o empiema
  • pleura mediastinica risparmiata nell'88%
  • può presentare estese calcificazioni
• Ispessimento pleurico diffuso correlato all'amianto
  • ispessimento pleurico bilaterale che coinvolge il 25% del torace
  • ispessimento unilaterale che coinvolge il 50% del torace
  • ispessimento pleurico >5mm in qualsiasi sito
• Pleurodesi
  • ispessimento della pleura parietale e viscerale
  • iperdenso alla TC dovuta a deposizione di talco
  • captazione di FDG
• Tumore polmonare pleurico

Trattamento

• pneumonectomia extrapleurica curativa
  • in assenza di metastasi linfonodali e a distanza
• pleurectomia palliativa
  • per alleviare il dolore toracico
• pleurectomia o pleurodesi
  • per versamento ricorrente
• Combinazione di chirurgia, chemioterapia e radioterapia permette di prolungare la sopravvivenza

Prognosi

• Tempo medio di sopravvivenza:
  • Senza trattamento: 4-12 mesi
  • Con trattamento aggressivo multi-modale: circa 18 mesi
• Sopravvivenza più lunga:
  • Nei pazienti con malattia limitata alla pleura parietale
• Ridotta sopravvivenza:
  • Metastasi ai linfonodi toracici e a distanza
  • Coinvolgimento pleurico avanzato
• Sopravvivenza a 5 anni:
  • Subgruppi di pazienti favorevoli: fino al 45%
  • Generale con terapia aggressiva: 3-18%

Bibliografia

• Rosado-De-Christenson, M. L., & Martínez-Jiménez, S.
  Diagnostic Imaging: Chest
  Elsevier Health Sciences, 2022.
• Gaillard F, Ranchod A, Di Muzio B, et al.
  Mesothelioma. Reference article, Radiopaedia.org
  https://doi.org/10.53347/rID-8712
• ISS | AIOM 2021 | Linee Guida Mesotelioma Pleurico
• ESMO 2022 | Guidelines Malignant Pleural Mesothelioma