Pneumotorace

Chirurgia toracica Patologia Patologia pleurica Patologia polmonare Torace

RX	- Linea pleurica viscerale visibile - Di solito apicale su radiografia toracica eretta - Bolle subpleuriche apicali visibili nel 15% dei casi - Versamento pleurico nel 15% dei casi - Pneumotorace iperteso: spostamento mediastinico, deviazione tracheale, appiattimento diaframmatico omolaterale, allargamento delle coste - Segno del solco profondo: radiografia supina, angolo costofrenico ipertrasparente, emidiaframma margine netto - Radiografia in decubito utile per differenziare PNX da malattia bollosa apicale - Stima del volume con misurazione diametri trasversali dell'emitorace e polmone aerato
ECO	- Assenza di scorrimento polmonare - Assenza di artefatti a coda di cometa - Presenza di una sola linea B esclude PNX - Perdita del polso polmonare - Segno del punto polmonare specifico per PNX
TC	- Maggiore sensibilità per PNX - Valutazione del polmone sottostante - Frequente enfisema paraseptale e/o centrilobulare - Blebs pleuriche indistinguibili da bullae subpleuriche - Utile per la pianificazione operativa

Descrizione

presenza di gas nello spazio pleurico
può essere pericoloso per la vita quando si espande costantemente comprimendo le strutture mediastiniche } pneumotorace iperteso
in assenza di ipertensione si definisce pneumotorace semplice
si definisce pneumotorace occulto se non rilevato all'imaging
nel caso di neonati si definisce pneumotorace neonatale

Epidemiologia

pneumotorace spontaneo primario
- si verifica nei pazienti più giovani (tipicamente meno di 35 anni di età)
pneumotorace spontaneo secondario
- si verifica nei pazienti più anziani (tipicamente oltre 45 anni di età)

Eziopatogenesi

Pneumotorace primario spontaneo

si verifica in pazienti senza malattie polmonari note
abitualmente in soggetti con corporatura alta e magra
può essere presente una componente familiare
associato con sindromi:
- Sindrome di Marfan
- Sindrome di Ehlers-Danlos
- Deficit di Alfa-1-Antitripsina
- Omocistinuria

Pneumotorace secondario spontaneo

presenza di malattie polmonari sottostanti
- malattie polmonari predisponenti includono:
  - malattia cistica polmonare
  - bolle, blebs
  - enfisema, asma
  - polmonite da Pneumocystis jiroveci (PJP)
  - honeycombing (malattia polmonare interstiziale in stadio avanzato)
  - linfangioleiomiomatosi (LAM)
  - istiocitosi a cellule di Langerhans (LCH)
  - cambiamenti apicali polmonari da spondilite anchilosante
  - fibrosi cistica
  - necrosi parenchimale
  - ascesso polmonare, polmonite necrotizzante, emboli settici, infezioni fungine, tubercolosi
  - neoplasie cavitanti, sarcoma osteogenico metastatico
  - necrosi da radiazioni
  - infarto polmonare
altre cause:
- pneumotorace catameniale (pneumotorace spontaneo ricorrente durante le mestruazioni, associato a endometriosi della pleura)
- fibroelastosi pleuroparenchimale (rara)

Pneumotorace iatrogeno/traumatico

cause iatrogene includono:
- biopsia percutanea
- barotrauma (subacquei), ventilatore
- ablazione con radiofrequenza (RF) di massa polmonare
- perforazione esofagea endoscopica
- inserimento di catetere venoso centrale, posizionamento di sondino nasogastrico
cause traumatiche includono:
- lacerazione polmonare
- rottura tracheobronchiale
- agopuntura

Forme rare di pneumotorace

pneumoperitoneo con passaggio attraverso difetti diaframmatici congeniti/acquisiti
pneumotorace bilaterale (buffalo pneumothorax) dovuto a comunicazione anomala tra gli spazi pleurici
pneumotorace loculato
pneumotorace interlobare/interfissurale
- forma di pneumotorace loculato confinato alle scissure

Manifestazione clinica

la presentazione clinica è variabile dall'assenza di sintomi a dispnea grave con tachicardia e ipotensione
nei pazienti con pneumotorace iperteso:
- distensione delle giugulari
- deviazione tracheale
- arresto cardiaco e morte nei casi più gravi
pneumotorace spontaneo primario
- dolore toracico pleuritico solitamente presente
- dispnea lieve o moderata
pneumotorace spontaneo secondario
- dolore toracico pleuritico spesso assente
- dispnea solitamente grave

Imaging

Radiografia (RX)

Facilmente apprezzabile nelle radiografie del torace in posizione eretta con evidenza di:
- bordo pleurico viscerale visibile come una linea bianca sottile e netta
- assenza di segni polmonari periferici a questa linea
- spazio periferico radiotrasparente rispetto al polmone adiacente
- il polmone può collassare completamente all'ilo
- se presente shift mediastinico } pneumotorace iperteso
- possono essere presenti enfisema sottocutaneo e pneumomediastino

Metodi per stimare la percentuale di volume del pneumotorace da una radiografia PA eretta:

Metodo Collins
- % = 4.2 + 4.7 (A + B + C)
- A è la distanza interpleurica apicale massima
- B è la distanza interpleurica al punto medio della metà superiore del polmone
- C è la distanza interpleurica al punto medio della metà inferiore del polmone
Metodo Rhea
Indice Light
- % del pneumotorace = 100 − (DL3/DH3 × 100)
- DL è il diametro del polmone collassato
- DH è il diametro dell'emitorace sul lato collassato

Tecniche da impiegare in caso di sospetto di pneumotorace non chiaramente visibile su radiografia frontale del torace:

Radiografia in decubito laterale:
- dovrebbe essere eseguita con il lato sospetto verso l'alto
- in presenza di PNX il polmone si 'allontanerà' dalla parete toracica
Radiografia toracica in espirazione:
- il polmone diventa più piccolo e più denso
- il pneumotorace rimane della stessa dimensione ed è quindi più evidente, sebbene alcuni autori suggeriscano che non vi sia differenza nel tasso di rilevamento

Tomografia computerizzata (CT)

La tomografia computerizzata rappresenta l'esame gold-standard per la rilevazione di pneumotorace

Ecografia

Interfaccia polmone-pleura normale
- mostra lo scorrimento del polmone con linee Z, che appaiono come code di cometa verticali che scendono dalla superficie pleurica
In pneumotorace
- assenza dello scorrimento polmonare
- assenza degli artefatti a coda di cometa dalla pleura
  - la presenza anche di una sola linea B esclude il pneumotorace in quella sede
- perdita del polso polmonare
  - sottile oscillazione polmonare in sincrono con la contrazione cardiaca
    - particolarmente importante per distinguere tra intubazione del bronco principale destro (perdita di scorrimento a sinistra, ma il polso polmonare è presente) e un pneumotorace a sinistra (assenza di scorrimento e del polso polmonare)
- l'aria intratoracica libera rifletterà le onde ultrasoniche incidenti, oscurando la pleura viscerale sottostante
Segno del punto polmonare
- la giunzione tra il polmone che scorre e l'assenza di scorrimento indicativo di PNX è noto come segno del punto polmonare
- segno quasi 100% specifico per il pneumotorace
- utilizzare la linea medio-ascellare come punto di riferimento per la quantificazione del volume del pneumotorace
- non sempre rilevabile (sensibilità circa 65%)
  - specialmente nei pneumotoraci estesi dove il polmone è collassato e lo scorrimento è globalmente assente
Segni classici per l'imaging in M Mode
- Seashore sign: scorrimento polmonare normale
- Segno della stratosfera: pneumotorace

Diagnosi Differenziale

solitamente la diagnosi è semplice, ma occasionalmente devono essere considerate altre condizioni
Artefatti
- aria intrappolata tra strutture esterne al torace
- artefatti da piega cutanea
  - il bordo pleurico apparente è più denso (i.e., nero) rispetto a un vero pneumotorace, che presenta un bordo pleurico bianco
  - può essere visto estendersi oltre la cavità toracica o svanire
- tessuti molli mediali del braccio
- vestiti
- coperte
- cavi di monitoraggio
- sacche/maschere di ossigeno
- margine del seno sovrapposto
Strutture anatomiche normali
- bordo mediale della scapola
Bolle polmonari
- Enfisema bolloso gigante
  - differenziato dal pneumotorace ipertensivo per
    - stabilità clinica
    - segni vascolari interstiziali proiettati con le bolle
    - assenza di riespansione dell'emitorace dopo l'inserimento di un catetere intercostale
Pseudo-pneumoperitoneo post-traumatico benigno
Placche pleuriche calcificate
Altri gas in sedi anomale
- pneumomediastino
- pneumopericardio
Tomografia Computerizzata (CT)
- gas in una vena brachiocefalica da cannulazione
- artefatto di indurimento del fascio da mezzo di contrasto iodato concentrato in una vena brachiocefalica o nella vena cava superiore (SVC)

Trattamento

il trattamento dipende da diversi fattori:
- dimensione del pneumotorace
- sintomi
- malattie polmonari preesistenti/riserva respiratoria
la stima della dimensione del pneumotorace è controversa e non esiste un consenso internazionale
- la tomografia computerizzata (CT) è considerata più accurata della radiografia semplice
Linee guida della British Thoracic Society (BTS) (2010):
- misurazione dalla parete toracica al margine polmonare a livello dell'ilo
- <2 cm: piccolo
- ≥2 cm: grande
Linee guida dell'American College of Chest Physicians (2001):
- misurazione dalla cupola toracica all'apice polmonare
- <3 cm: piccolo
- ≥3 cm: grande
queste linee guida possono essere utilizzate insieme per determinare il miglior corso d'azione
- Trattamento secondo le linee guida BTS:
  - pneumotorace piccolo e asintomatico: nessun trattamento con follow-up radiologico per confermare la risoluzione
  - pneumotorace con sintomi lievi (senza condizioni polmonari sottostanti): aspirazione con ago come primo intervento
  - pneumotorace in un paziente con malattia polmonare cronica preesistente o sintomi significativi: inserimento di drenaggio intercostale (drenaggio piccolo utilizzando la tecnica di Seldinger)
nei pazienti traumatizzati, la "regola dei 35 mm" predice quali pazienti possono essere osservati in sicurezza:
- se il pneumotorace misura <35 mm (misurando la più grande bolla d'aria tra la pleura parietale e viscerale perpendicolare alla parete toracica su imaging assiale) in pazienti stabili e non intubati, c'è un tasso di fallimento del 10% (cioè necessità di inserimento di catetere intercostale) durante la prima settimana
nei pazienti con pneumotorace ricorrente o ad alto rischio di eventi ricorrenti e con una riserva respiratoria scarsa, si può eseguire una pleurodesi:
- può essere medica (talcaggio) o chirurgica (pleurectomia VATS, abrasione pleurica, agente sclerosante)

Bibliografia

Gorrochategui M, González Herrera G, Hacking C, et al.
Pneumothorax. Reference article, Radiopaedia.org
https://doi.org/10.53347/rID-4578
Collins CD, Lopez A, Mathie A, Wood V, Jackson JE, Roddie ME.
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AJR. American journal of roentgenology. 165 (5): 1127-30.
doi:10.2214/ajr.165.5.7572489 - Pubmed
Rhea JT, DeLuca SA, Greene RE.
Determining the size of pneumothorax in the upright patient. (1982)
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The American review of respiratory disease. 148 (1): 245-8.
doi:10.1164/ajrccm/148.1.245 - Pubmed

Raccolta di immagini

Double Diaphragm Sign

Il segno del doppio diaframma è uno dei segni radiologici osservati in presenza di pneumotorace in un paziente in posizione supina. Le radiografie in posizione supina sono comunemente eseguite in pazienti malati, in particolare in terapia intensiva. In un paziente in posizione supina con pneumotorace, l'aria può delineare le porzioni anteriori dell'emidiaframma e causare la visualizzazione del solco costofrenico anteriore.

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Lung point in M mode

Questa immagine in modalità M dimostra un pattern alternato di assenza di scorrimento polmonare con scorrimento polmonare normale. Questo si verifica al confine del pneumotorace, dove durante l'inspirazione si osserva un transitorio scorrimento del polmone (freccia) e durante l'espirazione lo scorrimento polmonare è abolito (punta di freccia). Questo fenomeno, noto come "punto polmonare", conferma la presenza di pneumotorace.

Husain, L. F., Hagopian, L., Wayman, D., Baker, W. E., & Carmody, K. A. (2012). Sonographic diagnosis of pneumothorax. Journal of emergencies, trauma, and shock, 5(1), 76–81. https://doi.org/10.4103/0974-2700.93116

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Seashore Sign

Il "seashore sign" (segno della spiaggia) è un'immagine ecografica normale rilevabile durante l'ecografia polmonare in M mode indicativa dell'asseza di pneumotorace. Questo pattern è dovuto alla presenza di movimenti polmonari normali e suggerisce l'assenza di pneumotorace.

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Eziologia di PNX ricorrente o persistente

Fistola alveolopleurica (a): È caratterizzata da una comunicazione tra il parenchima polmonare distale a un bronco segmentale e lo spazio pleurico. Questa condizione può portare all'accumulo di aria nella cavità pleurica, risultando in pneumotorace. Fistola bronchopleurica (b): Indica una comunicazione tra le vie aeree centrali più grandi, come i bronchi, e lo spazio pleurico. Questo tipo di fistola è spesso associato a pneumotoraci persistenti e ricorrenti, poiché l'aria dai bronchi continua a fuoriuscire nella cavità pleurica. Fistola esofagopleurica (c): Rappresenta una comunicazione tra l'esofago e la cavità pleurica. Questa è una condizione rara, ma può causare gravi complicazioni, inclusi pneumotoraci ricorrenti.

Chaturvedi A, Lee S, Klionsky N, Chaturvedi A. Demystifying the persistent pneumothorax: role of imaging. Insights Imaging. 2016;7(3):411-429. doi:10.1007/s13244-016-0486-5

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Stima del pneumotrace da RX con il metodo di Collins

La valutazione volumetrica del pneumotorace su una radiografia toracica frontale può essere eseguita utilizzando la formula: Pneumotorace (%) = 4.2 + [4.7 (A + B + C)] Dove: - 'A' rappresenta la distanza dal polmone alla cupola. - 'B' rappresenta la distanza dalla parte superiore del polmone collassato alla parete toracica. - 'C' rappresenta la distanza dalla parte inferiore del polmone collassato alla parete toracica. Se il valore calcolato supera il 25%, è raccomandato un drenaggio toracico. Questa valutazione consente di determinare l'entità del pneumotorace e di stabilire la necessità di un intervento terapeutico.

Chaturvedi A, Lee S, Klionsky N, Chaturvedi A. Demystifying the persistent pneumothorax: role of imaging. Insights Imaging. 2016;7(3):411-429. doi:10.1007/s13244-016-0486-5

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Stratosphere Sign

Il "segno della stratosfera" è un reperto ecografico associato al pneumotorace. Questo segno si osserva durante un'ecografia polmonare e si caratterizza per la presenza di una linea ecogenica orizzontale stabile che sostituisce il normale aspetto granulare del polmone in movimento. L'assenza del movimento del polmone, che normalmente produce un effetto detto "seashore sign", indica la presenza di aria libera nella cavità pleurica, tipica del pneumotorace.

Lichtenstein DA, Mauriat P. Lung Ultrasound in the Critically Ill Neonate. Curr Pediatr Rev. 2012;8(3):217-223. doi:10.2174/157339612802139389

ecografia torace, pneumotorace

Classificazione di Wolfman et al. del pneumotorace in TC

Dimensioni del pneumotorace occulto alla tomografia computerizzata, classificazione di Wolfman et al. Il pneumotorace minuscolo è definito come una sottile raccolta di aria fino a 1 cm di spessore nella sezione più ampia e visibile su una lunghezza non superiore a 4 cm. Il pneumotorace anteriore è classificato come una raccolta di aria pleurica di spessore superiore a 1 cm, situata anteriormente, che non si estende fino alla linea medio-coronale e può essere visibile su una lunghezza di 4 cm o più. Il pneumotorace anterolaterale è definito come aria pleurica che si estende fino alla linea medio-coronale.

Matsumoto S, Sekine K, Funabiki T, Orita T, Shimizu M, Hayashida K, Kazamaki T, Suzuki T, Kishikawa M, Yamazaki M, Kitano M. Diagnostic accuracy of oblique chest radiograph for occult pneumothorax: comparison with ultrasonography. World J Emerg Surg. 2016 Jan 13;11:5. doi: 10.1186/s13017-016-0061-x. PMID: 26766962; PMCID: PMC4711032.

Wolfman NT, Myers WS, Glauser SJ, Meredith JW, Chen MY. Validity of CT classification on management of occult pneumothorax: a prospective study. AJR Am J Roentgenol. 1998 Nov;171(5):1317-20. doi: 10.2214/ajr.171.5.9798871. PMID: 9798871.

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Anatomia ecografica della parete toracica

Linee A (A line): linee orizzontali iperecogene che si ripetono a intervalli regolari al di sotto della linea pleurica, rappresentando un artefatto normale causato dalla riflessione degli ultrasuoni dalla superficie pleurica.

Chen SW, Zhang MY, Liu J. Application of Lung Ultrasonography in the Diagnosis of Childhood Lung Diseases. Chin Med J (Engl). 2015 Oct 5;128(19):2672-8. doi: 10.4103/0366-6999.166035. PMID: 26415808; PMCID: PMC4736855.

anatomia, artefatto, ecografia toracica, pneumotorace

Pneumotorace: Lung point

Minima falda di pneumotrace sinistro a distribuzione anteriore individuato ecograficamente mediante lung point e successivamente confermato all'esame TC

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CVC Port con apice in pluera

In esiti di posizionamento di CVC Port con accesso succlavio a destra si osserva l'apice del catetere in sede controlaterale rispetto alla linea mediana. Si rileva inoltre minima falda di PNX apicale a destra. Alla successiva valutazione con TC del torace si rileva apice del catetere posizionato in sede extravascolare a livello dello spazio pleurico di destra associato a limitata falda di pneumotorace omolateale distribuito in sede antideclive.

Immagine con licenza CC BY 4.0 tratta dall'articolo Open Access: Machat, Sibylle, et al. "Complications of central venous port systems: a pictorial review." Insights into imaging 10.1 (2019): 86.

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Pneumotorace in esiti di posizionamento di Port

In esiti di posizionamento di CVC Port con accesso succlavio a destra si osserva diffusa falda di pneumotorace apico-parieto-basale omolaterale.

Immagine con licenza CC BY 4.0 tratta dall'articolo Open Access: Machat, Sibylle, et al. "Complications of central venous port systems: a pictorial review." Insights into imaging 10.1 (2019): 86.

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