Tubercolosi

Definizione

• Malattia infettiva a trasmissione aerea interpersonale via droplets (1-5 μm) causata dal Micobacterium tubercolosis (Bacillo di Koch), bacillo altamente aerobio non mobile
  • • Mycobacterium tuberculosis complex:
      • M.tuberculosis
      • M.bovis
      • M.africanum
      • M.microti
      • M.canettii

Tipologie di tubercolosi

• • Tubercolosi primaria (5% dei soggetti infetti)
    • inalazione di droplets e infezione dei macrofagi
      • tubercolosi attiva (contagiosa) nei primi 2 anni
  • Tubercolosi post-primaria (Riattivazione) (5% dei soggetti infetti)
    • infezione inizialmente controllata che si riattiva tardivamente
  • Reinfezione da tubercolosi
    • infezione da micobatterio con DNA-fingerprint differente dal patogeno precedente
    • positività al Test di Mantoux o al Quantiferon
  • Tubercolosi latente (90% dei soggetti infetti)
    • infezione non contagiosa asintomatica

Presentazione clinica

• • tosse
    • emottisi
  • calo ponderale
  • astenia
  • malessere
  • febbre
  • sudorazione notturna

Esami di laboratorio

• • striscio (colorazione di Ziehl-Neelsen) o esame colturale su:
    • espettorato
    • espettorato indotto
    • lavaggio gastrico
    • lavaggio bronco-alveolare (BAL)
  • PCR (amplificazione degli acidi nucleici) su:
    • espettorato
    • espettorato indotto
    • lavaggio gastrico
    • lavaggio bronco-alveolare (BAL)
  • Skin-Test con tubercolina o interferon-γ (Quantiferon) } solo per la diagnosi di tubercolosi latente

Diagnostica per immagini

• La radiografia del torace (RX) rappresenta l'esame iniziale di prima scelta
• La tomografia computerizzata (TC) risulta utile per rilevare sottili cavitazioni e bronchiolite

Radiologia Tradizionale (RX)

• Pattern primario
  • consolidamento
    • con cavitazione nel 20-45% dei casi
  • linfoadenopatia monolaterale
    • tipicamente ilare/paratracheale destra
  • versamento pleurico
  • nei soggetti immunocompromessi la radiografia può risultare completamente negativa
• Pattern post-primario
  • consolidamento apicale del lobo superiore o del segmento superiore del lobo inferiore con possibile cavitazione
    • risoluzione lenta
    • opacità fibronodulari
    • perdita di volume
  • noduli
  • massa con possibile cavitazione
  • versamento pleurico monolaterale localizzato
    • possibile espressione di empiema tubercolare
      • legato alla formazione di fistole bronco-pleuriche
      • può evolvere in calcificazione pleurica e fibrotorace
• Tubercoloma
  • nodulo di tessuto molle o calcifico
• Tubercolosi miliare
  • micronoduli miliari di dimensione <3 mm

Tomografia computerizzata (TC)

• Pattern primario
  • consolidamento del lobo superiore o del segmento superiore del lobo inferiore
    • raramente cavitato
      • suggestivo di tubercolosi primitiva in progressione
  • noduli
  • massa con possibile cavitazione
    • il rilevamento di lesioni cavitate associate a noduli centrolobulari è praticamente diagnostico per tubercolosi
  • linfoadenopatia ilare/paratracheale
    • necrotica a bassa densità
    • enhancement del cercine periferico
  • versamento pleurico libero monolaterale
• Patter post-primario
  • coinvolgimento prevalente del lobo superiore o del segmento superiore del lobo inferiore con possibile cavitazione
  • noduli centrolobulari e opacià ramificate a tree-in-bud
    • nel 95% dei casi di tubercolosi attiva
    • coinvolgimento di ogni lobo possibile
  • consolidamento
    • margini mal definiti
    • distribuzione multifocale possibile
    • cavitazione possibile
  • tubercoloma
    • nodulo di tessuti molli
    • diametro di 5-40 mm
    • noduli e micronoduli satelliti frequenti
• Tubercolosi cronica
  • cavità a parete sottile
  • bronchiectasie
  • distorsione architetturale
  • opacità fibronodulari
• Paziente immunocompromesso
  • pseudoprogressione paradossa entro 60 giorni dall'avvio di terapia HAART
    • consolidanti
    • noduli
    • linfoadenoapatie
• Tubercolosi miliare
  • micronoduli 1-3 mm
  • distribuzione random
  • sia in forma primaria che post-primaria
  • può evolvere in ARDS
• Coinvolgimento delle vie aeree
  • stenosi bronchiale
  • ispessimento delle pareti bronchiali
  • bronchiectasie
• Coinvolgimento pleurico
  • versamento pleurico libero o saccato
  • frequentemente associato a tubercolosi parenchimale omolaterale
  • fistola bronco-pleurica o empiema necessitatis come complicazioni possibili
  • ispessiemnti pleurici con enhacement e calcificazioni

Medicina nucleare: PET-FDG

• le lesioni tubercolari sono tipicamente captanti

Diagnosi differenziale

• Diagnosi differenziale
  • Infezione da micobatterio non tubercolare
    • pattern classico o cavitario indistinguibile dall'infezione tubercolosi cavitaria che va presunta fino a prova contraria
  • Broncopolmonite
    • micronoduli centrolobulari
    • opacità tree-in-bud
    • la presenza di cavitazioni o di coinvolgimento apico-polmonare fa propendere per la diagnosi di tubercolosi
  • Linfoadenopatia necrotica
    • necrosi entrale
    • enhancement del cercine periferico
  • Tumore polmonare
    • può cavitare (Carcinoma Squamocellulare)
    • opacità tree-in-bud tipicamente assenti
  • Sarcoidosi
    • linfoadenopatia ilare bilaterale e diffusa linfoadenopatia mediastinica simmetrica
    • raramente cavitata
  • Metastasi miliari
    • micronoduli a distribuzione milare
    • possibile eziologia fungina
    • metastasi miliari
  • Infezione fungina
    • micronoduli a distribuzione milare

Trattamento

• Terapia farmacologica 
  • Isoniazide
  • Rifampicina
  • Etambutolo
  • Pirazinamide
• Nelle forme resistenti si associa:
  • Bedaquilina
  • Delamanid
  • Linezolid
  • Clofazimina

Tubercolosi farmaco-resistente

• Tubercolosi farmaco-resistente
  • Tubercolosi Multi-Drug Resistant (MDR)
    • resistente ad almeno isoniazide e rifampicina
  • Tubercolosi Extensively-Drug Resistan (XDR)
    • resistente ad isoniazide, rifampicina, ogni fluorochinolonico e almeno 1/3 delle terapie iniettabili di seconda linea
      • canamicina
      • capreomicina
      • amikacina

Prognosi

• Successo terapeutico in circa l'80% dei casi
• Predittori di mortalità
  • infezione da HIV
    • nei non trattati rapidamente fatale
      • sopravvivenza media < 6 mesi
  • striscio positivo al Micobacterium tubercolosis
    • nei non trattati mortalità di circa il 70%
  • pregressa storia di tubercolosi
  • Tubercolosi Multi-Drug Resistant (MDR)
  • Tubercolosi Extensively-Drug Resistan (XDR)

Bibliografia

• Rosado-de-Christenson ML. Diagnostic imaging - Chest. S.l.: Elsevier; 2021.