La TC perfusion (p-TC) è una metodica funzionale che attraverso l'acquisizione di dati relativi all'emodinamica cerebrale costruisce delle mappe di perfusione al fine di determinare lo stato vascolare del parenchima cerebrale e determinare quanto tessuto all'interno di una zona ischemica è ancora salvabile con una riperfusione.
Attraverso la TC perfusion è possibile distinguere l'area ischemica centrale (core), in cui si sono venuti a creare fenomeni di necrosi e che non è più recuperabile nemmeno con la perfusione, da una zona ischemica periferica (penombra), nella quale il tessuto cerebrale è in sofferenza ma non ancora necrotico e che può dunque essere recuperata se riperfuso.
La TC perfusion permette quindi di valutare quanto tessuto può essere salvato, e quindi anche quanta funzione può essere preservata attraverso una riperfusione, permettendo di determinare i potenziali benefici a fronte dei rischi emorragici di una trombolisi.
Indicazioni
Da un punto di vista dosimetrico TC perfusion raddoppia la dose a cui è esposto il paziente, tutto ciò è giustificato dal vantaggio diagnostico e terapeutico che ne deriva per il paziente.
Il nostro obbiettivo è dire al neurologo quanto volume di tessuto cerebrale (in cc) possiamo salvare se riperfondiamo il paziente. Se sono entro le 4,5 ore dall’evento potrebbe essere sufficiente la TC basale e l’Angio-TC per decidere se riperfondere il paziente e quindi potrebbe non essere indispensabile la perfusion perché la zona di penombra e di conseguenza di tessuto salvabile è statisticamente sempre abbastanza elevato da giustificare i rischi. In questo range temporale non c’è un’indicazione univoca ed eseguire o meno la perfusion TC.
Oltre tale periodo si entra nella finestra temporale in cui la perfusion TC diventa dirimente in quanto permette di valutare in maniera semi-quantitativa quanto tessuto di penombra è rimasto.
Si ha quindi indicazione all'impego della TC perfusion tra le 9 ore e le 24 ore per l’arteriosa e le 4 ore e le 9 ore per la venosa così come nel caso di ictus al risveglio (non databile) dove si esegue una TC perfusion per determinare quanto è larga la zona di penombra e quanto può essere recuperato.
Si può riperfondere fino alla 9 ora dopo la venosa e fino a dopo a 24 ore dalla arteriosa purché vi sia una zona di penombra che possa essere recuperata e che giustifichi i rischi di una manovra di riperfusione.
E’ anche possibile valutare se un paziente presenta una lesione ischemica prima o dopo la 6° ora (come nel caso di ictus al risveglio) anche tramite la RMN dove si può valutare il mismatch tra sequenze FLAIR e Diffusion. In caso di ischemia le sequenze in Diffusion diventano subito positive mentre le sequenze FLAIR diventano positive dopo la 6° ora. Con la RMN è possibile valutare anche la penombra valutando il mismatch tra DWI e perfusion RM.
Esecuzione
La TC perfusion viene eseguita prima dell’acquisizione dell’Angio-TC. L'acquisizione delle immagini per la TC perfusion avviene subito dopo l'acquisizione delle immagini basali ma prima della fase angiografica.
La macchina acquisisce delle scansioni ripetute con spessore di fetta di 4 cm.
Ogni secondo la macchina completa 2 rotazioni del gantry scorrendo leggermente il lettino tra le due acquisizioni (shuttle) coprendo nel complessivo uno spessore di fetta totale di 8 cm.
Parte dall’apice del clivus (sella turcica) in su di 8cm.
Studiamo il territorio di distribuzione della arteria celebrale media.
La macchina acquisisce per 70 secondi.
Il settaggio è a 80kV.
Per la TC perfusion può essere usato ogni tipo di mezzo di contrasto.
Il paziente è posizionato supino con le braccia lungo i fianchi.
Refertazione (Portale Philips)
Dalle acquisizioni si valuta il mismatch tra MTT e CBV:
- Nel core il CBV è nettamente ridotto (tessuto necrotico avascolare)
- Nella penombra il CBV è aumentato (perché ci sono fenomeni di vasodilatazione reattiva di compenso che ne portano ad un aumento)
Vengono definiti dei cut-off semi-quantitativi in base ai quali è possibile dire se la zona di penombra è di grandi, medie o piccole dimensioni.
Si fornisce un giudizo semi-quantitativo poiché i valori numerici che vengono forniti dalla macchina non sono validati in letteratura, inoltre se il paziente non è collaborante o vi sono corpi estranei che generano artefatti l'acquisizione delle immagini è subottimale tali valori potrebbero essere imprecisi.
- Aprire il portale Philips IntelliSpace.
- Selezionare la sequenza perfusionale del paziente.
- Cliccare Brain Perfusion.
- Il sistema seleziona autonomamente un'arteria ed una vena** di riferimento.
- Correggere eventualmente l'arteria scelta (tipicamente si seleziona la cerebrale anteriore) e la vena scelta (tipicamente il seno cerebrale posteriore).
- Nel grafico di intensità HU in funzione del tempo si vedono due picchi che rappresentano il picco arterioso e venoso nelle due regioni selezionate dalla ROI. La curva venosa deve normalmente essere ritardata di pochi secondi rispetto alla venosa e più elevata in termini di intensità HU.
- Passare alle mappe di perfusione
- Il portale a partire dalle immagini ricostruisce 4 mappe di perfusione:
- CBV (Cerebral Blood Volume): volume di sangue all'interno del volume tessuto interessato (mL eme / 100g di tessuto cerebrale)
- CBF (Cerebral Blood Flow): volume di sangue che passa attraverso una la regione di tessuto in un determinato periodo di tempo (mL eme/ 1 min / 100g tessuto cerebrale) e permette di individuare una regione di ipoperfusione.
- TTP (Time To Peak): è il tempo che il mezzo di contrasto impiega a raggiungere il suo valore massimo di enhancement in una determinata regione (secondi)
- MTT (Mean Transit Time): è il tempo medio in secondi che un globulo rosso impega ad attraversare un determinato volume di tessuto cerebrale (secondi)
Nella regione del core infartuale mi aspetto una diminuzione del volume di sangue per volume di tessuto (↓↓↓CBV), una drastica riduzione del flusso medio di sangue (↓↓↓CBF).
Nella regione della penombra mi aspetto un volume di sangue per volume di tessuto stabile o leggermente aumentato per fenomeni di autoregolazione (-/↑CBV).
Il core viene definito come regione in cui il flusso di sangue cerebrale si riduce oltre il 30% (CBF < 30%) e il tempo al raggiungimento del massimo enhancement contrastografico è maggiore di 6 secondi (Tmax > 6sec).
In RMN è rilevabile come zona caratterizzata da una riduzione della diffusione (↓DWI).
La penombra viene definita come zona di mismatch tra tutta l'area ipoperfusa e la regione del core (Mismatch Volume) ed il parametro indicato come index → indica la percentuale di penomabra rispetto al core nell'area totale della lesione presente in sezione. Vanno integrate le sezioni per avere il volume totale.
Il rapporto tra area ipoperfusa totale e la regione del core è definita come Mismatch ratio
Complessivamente i due parametri principali che mi permettono di definire la regione del core e della penombra sono Tmax e CBF.
