I cateteri centrali inseriti per via periferica (PICC – Peripherally Inserted Central Catheters) sono un tipo di catetere venoso centrale non tunnellizzato a punta aperta o chiusa, usati prevalentemente nei pazienti oncologici e in quelli con malattie croniche come nel caso della fibrosi cistica.

Il PICC è un catetere venoso centrale a medio termine che può rimanere in sede per un periodo compreso tra tra 1 settimana e 3 mesi.

Indicazioni

• Accesso venoso centrale necessario per la somministrazione endovenosa a lungo termine di:
  • Chemioterapia
  • Antibiotici
  • Nutrizione parenterale
• Accesso periferico con cannule ev standard difficile o impossibile (scarso partimonio venoso del paziente)

Le linee guida di riferimento (CDC di Atlanta) raccomandano fortemente l’utilizzo di catetere PICC per terapie EV di durata superiore ai 6 giorni.

Il catetere PICC consente:

• l’infusione di soluzioni ipertoniche
• la somministrazione di farmaci lesivi per le pareti dei vasi sanguigni
  • basici (pH>9)
  • acidi (pH<5)
  • vescicanti
  • irritanti
  • chemioterapia
• per trattamenti nutrizionali
• terapie farmacologiche in cui sia indicata la somministrazione venosa centrale

La presenza di catetere PICC NON CONTROINDICA la rilevazione della pressione con sfigmomanometro sul braccio interessato.

Controindicazioni

• Non si può posizionare un PICC sul sito di accesso di un precedente PICC infetto

Procedura di posizionamento PICC

1. Paziente supino
2. Braccio destro disteso su allievo
   • Si preferisce il destro per il percorso vascolare più semplice da seguire con il filo guida
3. Le vene più comunemente usate sono la vena basilica o le vene brachiali
   • la vena basilica è tipicamente più superficiale e isolata senza arterie adiacenti
   • le vene brachiali sono profonde e affiancate dall'arteria brachiale
4. Stringere laccio emostatico
5. Valutazione ecografia pre-procedurale
   • Scegliere la vena
     • rotonda, ipoecogena, comprimibile, non pulsatile, flusso centripeto
     • preferibilemente una vena senza arterie addiacenti } vena basilica
     • controllare l'assenza di coaguli nel lume
   • Selezionare la vena in assiale e portarsi poi in longitudinale per seguirne il decorso
6. Marker cutaneo con penna dermografica
7. Trovare il terzo spazio intercostale e segnarlo con marker cutaneo con penna dermografica
8. Misurare (metro in carta) la distanza tra punto di accesso e metà della clavicola e successivamente da metà della calvicola al terzo spazio intercostale; dopo di che sommare le due misure
   • In alternativa è possibile misurare dal punto di accesso a metà della clavicola e aggiungere 10 cm
9. Grembiule piombato e scudo tiroideo
10. Grembiule e guanti sterili

DA QUI PROCEDERE IN STERILITA'

1. Preparazione del campo sterile e telo sterile su allievo
2. Preparare il kit
   • Versare fisiologica sterile in kit
   • Lavare introduttore
   • Lavare ago
   • Lavare catetere
   • Srotolare il filo guida
3. Aspirare 1mL di lidocaina con ago da insulina (25G) montato su siringa da 5mL
4. Usare il bisturi per tagliare il catetere della lunghezza misurata precedentemente dal punto di accesso al terzo spazio intercostale passando dal centro della clavicola (circa 38cm ma varia da paziente a paziente)
5. Trovare la vena in assiale
6. Visualizzare la vena in longitudinale "srotolare la vena"
7. Infiltrazione sottocutanea di anestetico locale (lidocaina)
8. Puntura venosa ecoguidata
   • Dopo un corretto accesso in vena occorre aspettare il reflusso di sangue dalla siringa
     • Il sangue venoso è un sangue di colore scuro, denso e non pulsatile
9. Introduzione del filo guida
   • Se durante l'inserimento di una vena correttamente punta si incontrano resistenze è possibile che la punta sia impattata contro una parete e per risolvere si deve arrettrare lievemente (mm) con l'ago finché non si sente che il filo riprende a scorrere
10. Rilasciare il laccio emostatico
11. Controllo fluoroscopico
    • Assicurarsi che il filo guida sia nel distretto venoso
    • Seguire il filo guida fino all'atrio destro
12. Rimuovere l'ago lasciando in sede solo il filo guida
13. Invito: piccola incisione cutanea nel sito della puntura con il bisturi lungo il decorso del filo guida
    • la lama non deve mai essere rivolta verso il filo guida ma sempre dal lato opposto
14. Far scorrere il dilatatotore lungo il filo guida facendolo entrare e uscire diverse volte attraverso la cute in modo da allargare il passaggio
    • E' importante che  il tragitto sia ben dilatato per evitare di avere difficoltà nel posizionare l'introduttore peel-away
15. Montare il dilatatore nell'introduttore
16. Far scorrere il dilatatore con l'introduttore montato lungo il filo guida ed introdurre entrambi attraverso la cuta
17. Rimuovere il dilatatore insieme al filo guida
18. Posizionare il catetere PICC attraverso l'introduttore [sotto guida fluoroscopica]
    • Assicurarsi che la punta del CVC sia in posizione appropriata
      • idealmente al passaggio atrio-cavale
      • accettabile in vena cava
        • aumenta il rischio che la punta si dislochi e si ricollochi in giugulare rendendo necessario riposizionare il catetere (seldingherizzazione) 
      • un posizionamente in atrio non è adeguato
        • può toccare la parete dell'atrio e stimolare l'insorgenza di extrasistolie
19. Rimuovere l'introduttore peel-away separando e strappando le due parti
20. Lasciare 1-2 cm di catetere fuori dal punto di accesso
    • Non posizionare la terminazione del catetere direttamente a contatto con la cute
      • Può dilatare i tessuti e indurre infezione
21. Lavaggio
    • Aspirare pochi cc di sangue in siringa riempita con 5mL di fisologica sterile
    • Svuotare la siringa
    • Lavare la siringa con fisiologica sterile assicurandosi che non vi siano coaguli all'interno
    • Eseguire lavaggio pulsato con 10mL di fisiologica sterile
22. Fissare il PICC alla cute
    1. Pulire con garza apposita
    2. Stat lock
    3. Medicazione apposita con strato di clorexidina
       • Non posizionare lo strato di clorexidina oltre il catetere, non coprire le alette di inserimento sullo stat lock 
       • Utilizzare i tre adesivi della medicazione fissandoli sulla cute
23. Medicare avvolgendo con garza il punto di accesso del catetere
24. RX torace AP a paziente supino sul lettino in inspirio per documentare il  corretto posizionamento

Refertazione

Referto prefatto

POSIZIONAMENTO PICC CON ACCESSO CENTRALE
Si allega in cartella consenso informato firmato dalla tutrice.
Mediante accesso ecoguidato si posiziona in v. succlavia sinistra catetere venoso tipo PICC 5F che viene fissato alla cute con sistema SecurAcath.
Non complicanze al termine.

Complicazioni

• Infezione
  • legata al catetere o più comunemente alla ferita
• Migrazione della punta
• Trombosi venosa profonda (TVP)

Compicazioni periprocedurali:

• emorragia
• aritmia
• puntura arteriosa
  • meno comune con la guida per immagini
• malposizione
  • meno comune con la guida per immagini
  • fare attenzione alle varianti anatomiche come la presenza di vena cava superiore sinistra
• frattura/embolizzazione della linea o ritiro accidentale
• reazione allergica (anestetico locale)
  • chiedere al paziente se ha già fatto iniezioni di anestetico (dal dentista?)
• formazione di guaina di fibrina

Ostruzione del catetere PICC

Nel caso in cui si venga contattati da un reparto per un PICC che fa resistenza o non permette del tutto il prelievo o l'iniezione la prima cosa da fare è valutare il catetere e provare a ritrarlo di 1 cm valutando subito dopo la manovra se permette nuovamente l'iniezione o il prelievo.

In questo caso il catetere si potrebbe essere puntato contro la parete di una vaso e la retrazione permette di liberarne il lume.

Se dopo averlo ritratto il catetere continua ad essere ostruito solo allora si esegue un RX torace di controllo per valutare che non sia dislocato fuori sede.

Procedura sostituzione PICC su guida

• Inserire filo guida Terumo 0.035"
• in caso di difficoltà all'inserimento di nuovo PICC
• posizionare NaviCross 4F 90cm su guida e portarlo con apice al passaggio atrio-cavale
• sostituire guida terumo con guida amplatz 0.035" 180cm J
• Rimuovere NaviCross
• Posizionare pallone Mustang 4mm 60cm su filo
• Portare il pallone fino al livello dell'ostruzione
• Gonfiare il pallone fino a che non si visualizzano incisure (10 atm)
• Ripetere avanzando con il pallone fino alla succlavia
• Rimuovere il pallone da angioplastica
• Posizionare il CVC PICC 5F lungo la guida fino a giungere al passaggio atriocavale
• Lavare il catetere

Referto prefatto

Il consenso informato firmato viene allegato in cartella.
Dopo diversi tentativi di sostituzione del CVC PICC precedentemente posizionato a destra si procede ad angioplastica della vena basilica 4mm con successivo posizionamento su guida di PICC 5F.
Non si osservano complicanze al termine della procedura.

Bibliografia

• Radiopaedia | PICC
• https://www.youtube.com/watch?v=WPtuEx9xpQs
• Gavecelt | Le nuove frontiere del protocollo ISP: RaPeVA e ZIM
• IEO | PICC
• Brescia F, Annetta MG, Pinelli F, Pittiruti M
  A GAVeCeLT bundle for PICC-port insertion: The SIP-Port protocol
  J Vasc Access. 2023 Nov 13:11297298231209521
  doi: 10.1177/11297298231209521