Port-A-Cath

Descrizione

Device per l'accesso venoso centrale completamente impiantabile composto da camera Port agganciata ad un catetere venoso centrale.

Indicazioni

• Terapie che richiedono ripetuti accessi venosi
  • Scarso patrimonio venoso } terapia infusive croniche
• Il sistema PowerPort può essere utilizzato per:
  • l'infusione di medicazioni
    • Malattie oncologiche } chemioterapia
      • evita gli effetti collaterali dei chemioterapici sulle vene periferiche
    • Miastenia gravis } infusione di immunoglobuline
  • l'infusione di liquidi intravenosi
  • l'infusione di soluzioni per la nutrizione parenterale
    • Sindrome dell'intestino corto } nutrizione parenterale integrativa 
  • l'infusione di prodotti ematici
  • la somministrazione di mezzi di contrasto con iniettori automatizzati (fino a un flusso massimo di 5mL/s)
  • il prelievo di sangue
    • il prelievo ematico è possibile sui PowerPort
    • è invece sconsigliato (anche se possibile in caso di necessità) nei Port non Power

Controindicazioni

• È controindicato il posizionamento del Port con il catetere mediale rispetto al bordo della prima costa
  • elevato rischio di impingement del catetere
• Batteriemia, sepsi, setticemia, infezioni note o sospette dipendenti dal diapositivo e in caso di febbre di ndd >24h
  • Nei pazienti settici è consigliabile ripetere l'emocoltura 48h prima del posizionamento del port
• Allegia ai materiali del port
• Grave malattia cronica ostruttiva dei polmoni
• Sito destinato al port già oggetto di episodi di trombosi o interventi di chirurgia vascolare
• Sito destinato al port precedentemente esposto a radioterapia
• Tessuti locali non idonei a permettere a corretta stabilizzazione del dispositivo
  • Infezione cutanea attiva
• Somministrazione di Bevacizumab (Avastin) nelle 2 settimane precedenti o successive il posizionamento del Port
  • Il Bevacizumab ha attività anti-VEGF e inibisce l'angiogenesi aumentando il rischio di mancata guarigione della ferita, eroione del port e deiscienza.

Valutazione della procedura

• La procedura di posizionamento di PAC
  • viene solitamente svolta in regime di Day Hospital (DH)
  • richiede 45-60 minuti
  • avvine in anestesia locale
• Il PAC viene posizionato a 4-5 cm sotto la clavicola (incisione a 3-4 cm dalla clavicola)
  • le misure dalla clavicola sono solo orientative, il punto esatto viene deciso in ecoguida e la tasca viene ricavata caudalmente a 2 cm.
• Può anche essere posizionato a livello brachiale con puntura della vena basilica

Valutazione del caso

• Valutare la presenza di indicazione al posizionamento di Port-A-Cath
• Valutare se non più idoneo un PICC o un CVC Groshong

Esami di laboratorio

• Piastrine e profilo della coagulazione degli ultimi 90 giorni se il Paziente non presenta patologie della coagulazione o non assume anticoagulanti
  • Nel caso di coagulopatie note o terapie anticoagulanti può essere utile una rivalutazione con esami recenti a discrezione del Radiologo Interventista (ultimi 14 giorni)

Imaging

• Valutare RX torace pre-procexurale per scegliere il lato di impianto
• Può essere utile visionare l'ultimo esame TC per valutare il decorso dei vasi venosi

Preparazione del paziente

Giorno precedente

• Può essere consigliato di fare una doccia la sera precedente la procedura
• Sospendere eventuale terapia con eparina

Giorno della procedura

• Arrivare a digiuno (4-6 ore)
• Non importa sospendere la terapia antipertensiva
• Il paziente deve arrivare in sala in carrozzina (o eventualmente a letto)
  • Non può presentarsi a piedi
• Controllare che l'impegnativa del paziente sia stata accettata in segreteria; stampare le etichette da Priamo e preparare le buste per il referto
• Valutare la documentazione:
  • PT/INR, aPTT, PLTs
  • Precedenti RX o TC
  • Anamnesi
    • disturbi della coagulazione
    • terapia anticoagulante/antiaggregante
• Impegantiva per:
  • Eco-Doppler venoso degli arti superiori (88.77.2)
  • Posizionamento CVC a medio lungo termine (86.07)
• Firma del consenso informato
• Possibile profilassi antibiotica con 2g di cefazolina in 100mL di soluzione fisiologica
  • se paziente allergico alle penicilline 2 fiale da 500mg di vancomicina in 100mL di soluzione fisiologica

Materiali

• Completo sterile con kit per primo operatore
• Stendere telo sterile sull'allievo
• Kit Port (due confezione, quella interna è sterile e deve essere maneggiata in sterilità dall'operatore)
• Teli sterili
• Set di ferri sterili
  • Forbici chirurgiche (almeno uno)
  • Pinza portaghi (almeno uno)
  • Pinza di Kelly (almeno una lineare e una ricurva)
  • Pinza di Klemmer
  • Pinza di Kocher
  • Pinza anatomica (almeno una)
  • Pinza di Adson (almeno una)
• garze sterili
• coprisonda
• disinfettante
• Siringa da 20 mL per anestesia locale
• Aghi
  • Ago bianco da 16G per aspirare
  • Ago nero da 22G per iniezione
• Fili da sutura
  • Filo non riassorbibile di seta 2-0
  • Filo riassorbibile in Vicryl 3-0

Scelta del Port

• Power Port
  • frequente utilizzo di mezzo di contrasto
• Port Bilume (Double-lumen port)
  • necessità di somministrare terapie o nutrizione parenterale in contemporanea alla chemioterapia
  • un lume tipicamente dedicato alla nutrizione paretenterale
• Mini-Port (Low-profile port)
  • Pazienti pediatrici
  • Pazienti cachettici
  • Posizonamento periferico, tipicamente brachiale
  • Minor rischio di deiscenza della camera port
• Port Vortex (12F)
  • per pazienti in trattamento con fotoferesi

Composizione del Port

• Camera (serbatoio, reservoir o port) in titanio o plasitica (delrin) con membrana autosigilante siliconata
• Catetereradiopaco in poliuretano (può essere anche in silicone)
  • Dimensioni disponibili comprese tra 6F e 16F
  • Catetere pre-attaccato oppure attaccabile alla camera port
  • La terminazione del catetere può presentare valvola groshong
• Non esporre mai il catetere in poliuretano ad alcol } porta alla degradazione del catetere

Più comunemente il Port-A-Cath è monocamera ma esistono anche modelli a camera doppia o tripla.

Tutti i materiali sono:

• biocompatibili e utilizzabili con qualsiasi tipo di soluzione iniettiva
• amagentici, non rilevabili al metal detector, e compatibili con la risonanza magnetica

• Un catetere port può rimanere in sede per un tempo estremamente protratto, fino a 10 anni e garantisce fino a 2000-3000 utilizzi.
• L'iniezione deve avvenire in sterilità con ago di Huber (ago Gripper)
  • Ago disponibile in calibro da 19G a 22G
• Qualora necessario è possibile mantenere l'ago in sede fino a 5-6 giorni con apposita medicazione

Esecuzione della procedura

Scelta del sito di impianto

• Port toracico
  • Necessaria vena cava superiore e vena giugulare o succlavia pervie
  • Sede di posizionamento preferenziale
  • Controindicato in pazienti in previsione di radioterapia o interventi di chirurgia toracica
  • Può oscurare una lesione "a bersaglio"
• Port brachiale
  • Esiti di mastectomia bilaterale
  • Pazienti in previsione di radioterapia toracica o interventi di chirurgia toracica
• Port lombare
  • Accesso alternativo in caso di occlusione delle vene centrali superiori
  • Evitare il posizionamento in presenza di filtro cavale

Puntura

• L'accesso vascolare del catetere avviene preferenzialmente in vena giugulare o vena succlavia
  • E' sconsigliato pungere la vena succlavia nei pazienti con insufficienza renale cronica o in generale con possibile indicazione alla dialisi per preservare l'asse vascolare.

Cose da non fare

• Creare una tasca sottocutanea di dimensioni eccessive
  • Il port può capovolgersi/migrare
• Percorso del catetere ad angolo acuto
  • Il catetere può attorcigliarsi/occludersi
• Venipuntura troppo in alto sopra la clavicola
  • I movimenti del collo possono causare un malposizionamento del catetere.
• Creazione di una tasca troppo bassa sulla parete toracica
  • Disagio del paziente se il port viene posizionato vicino al capezzolo a causa della maggior sensibilità cutanea
  • Nelle pazienti obese o con seni grandi, il passaggio dalla posizione supina a quella eretta può causare uno spostamento del port in direzione caudale con retrazione del catetere sopra la vena cava superiore
• Creazione di una tasca profonda in pazienti obesi
  • Difficoltà di palpazione/accesso al port

Posizionamento in vena giugulare interna

• Consenso informato
• Controllo piastine, aPTT/INR
• Il paziente non assume anticoagulanti
• Il paziente non presenta allergie
  • anestetici
  • antibiotici (penicilline/cefalosporine)
  • eventualmente al mezzo di contrasto
• Il paziente non soffre di insufficienza renale
  • nella rara eventualità di dover somministrare MdC

• Profilassi antibiotica con 2g di cefazolina in 100mL di soluzione fisiologica
  • se paziente allergico alle penicilline 2 fiale da 500mg di vancomicina in 100mL di soluzione fisiologica

• Controllo ecografico giugulare interna
• Disinfezione con chloraprep
• Campo sterile
• Anestesia locale regione giugulare e regione della tasca
  • realizzare tasca 2 cm (2 dita) sotto la clavicola omolaterale
• Puntura ecogudidata in assiale della giugliare interna destra
• Filo guida
• Controllo fluoroscopico
• Filo guida con apice in vena cava inferiore
• Incisione e preparazione tasca pettorale
• Posizionamento port montato
• Legatura port alla parete toracica
  • Vicryl 3-0 (due punti singoli)
  • oppure in alternativa Prolene 3-0 (due punti singoli)
• Tunnellizzazione sottocutanea del catetere
• Fluorografia per valutare proiettivamente lunghezza corretta del catetere (apice al passaggio atrio-cavale)
  • solitamente ci sono circa 8 cm di tunnellizzazione sottocutanea a cui vanno sommati 16 cm se a DX e 20cm se a SN (regola empirica)
    • tende a sovrastimare, anche 14cm può andare bene
• Taglio del catetere alla dimensione corretta
  • solitamente intorno ai 24cm ± 1cm
• Posizionamento introduttore peel-away su filo guida
• Il paziente arresta il respiro
  • diminuisce il sanguinamento se introduttore non valvolato
• Inserimento del catetere attraverso il peel-away
• Rimozione peel-away
• Fluorografia di controllo
• Lavaggio della camera del port
• Legatura port a parete toracica
• Punto Donati singolo sul sito di puntura
• 2 punti sottocutanei singoli con Vicryl 3-0 per chiudere gli strati profondi della tasca
• Sutura sottocutanea con Vicryl 3-0 per chiudere la tasca
• Eventuale colla cutanea o steri-strip
• Mediazione

Posizionamento in vena succlavia destra

Nel caso di vena succlavia destra interessata da trombosi venosa si esegue accesso in vena succlavia sinistra.

• Posizionare il paziente supino orientato sul lato d'accesso scelto
• Monitorare i parametri vitali
  • PAO
  • FC
  • PaO2%
• Visionare i precedenti RX o TC
• Scegliere il lato dell'impianto
  • Se il paziente presenta patologie con un importante coinvolgimento del parenchima polmonare (neoplasie estese, vasti processi flogistici, versamento pleurico massivo) si predilige usare il lato interessato dalla patologia per preservare la capacità funzionale del polmone controlaterale nell'eventualità di PNX.
• Valutazione ecografica e individuazione della vena succlavia
  • Modificare il settaggio dell'ecografo per enfatizzare la visualizzazione della vena succlavia
    • Ridurre completamente (0%) il valore di TGC (Time Gain Compensation) della zona più superficiale
    • Ridurre moderatamente (∼25%) il valore di TGC (Time Gain Compensation) della zona subito sotto quella superficiale
    • Incrementare il Gain (∼65-70%)
  • Se mal visualizzabile invitare il paziente ad espirare oppure a emettere in maniera prolungata il suono "oh"
    • l'espirazione aumenta il ritorno venoso e aumento il diametro dei grossi vasi venosi, tra cui vena giugulare e succlavia
• Segnare punto di accesso scelto con marker
• Tricotomia
• RX Torace basale in [ GRAFIA ]
• Ogni operatore che rimarrà in sala indossa le protezioni piombate:
  • Scudo tiroideo
    • Per maggior igiene può essere oppurtuno coprire lo scudo tiroideo con il copriscudo in tessuto
  • Grembiule piombato
  • Giacca piombata
• Indossare cuffia chirurgica
• Il primo operatore procede al lavaggio antisettico delle mani

DA QUI PROCEDERE IN STERILITA'

1. Predisporre l'allievo
2. L'operatore non sterile (infermiere) versa soluzione fisiologica sterile nel kit port e nella vaschetta di metallo
   • Mettere a bagno fili da sutura
3. Lavare tutte le componenti del kit Port
   • sopratutto le componenti in plastica
     • Catetere (tramite introduttore tubulare in plastica giallo)
     • Port (tramite ago metallico ricurvo)
4. Prima disinfezione (ChloraPrep oppure garza bagnata con Neoxinal) del campo operativo
5. Seconda disinfezione: Sterilizzazione } Chloraprepp
6. Posizionamento teli sterili con apertura ad arco
   • Telo corto verso operatore
     • Evitare di avere il telo lungo che rimane troppo vicino ai piedi
   • 1° telo lungo verso monitor
   • 2° telo lungo verso i piedi del paziente
7. Posizionamento copridetettore sterile
   • attenzione a non schiacciare detettore
     • la pressione applicata dal telo verrebbe letta come un ostacolo e bloccherebbe l'acquisizone delle immagini
8. Preparare anestesia locale
   • Riempire Siringa Luer-lock da 20mL usando ago da 16G (bianco)
     • 18mL Lidocaina
     • 2mL Bicarbonato
   • Capovolgere alcune volte per mescolare il contenuto in siringa
     • Se non fatto il bicarbonato non si mescola con la lidocaina che rimanendo più acida brucia al momento dell'iniezione
9. Montare ago da 22G (nero)
10. Montare ago da 18G su una siringa non-luer da 10mL riempita con 5mL soluzione fisiologica sterile
    • Non riempire tutta la siringa altrimenti sarè difficile aspirare sangue una volta che si è punta la vena succlavia
    • Becco di flauto con punta sul versante opposto rispetto a dove si trova la scala graduata della siringa
      • in questo modo è possibile sapere dove si trova parte più pungenete dell'ago.
11. Preparare sonda con coprisonda sterile
    • legare con un nodo il termine del coprisonda
    • il secondo operatore non sterile versa gel all'interno del coprisonda
    • bloccare coprisonda con elastici
12. Ripetere ecodopler in sterilità
13. Eseguire anestesia su sito di puntura
14. Eseguire puntura
    • seguire il percorso dell'anestesia
    • appoggiarsi alla parete della vena succlavia
    • caricare ed entrare con un colpo netto
15. aspirare con la siringa alcuni mL di sangue
    • valutare che sia sangue venoso
    • iniettare subito dopo alcuni mL di soluzione fisiologica
16. Il secondo operatore prepara il filo guida in metallo
    • usare l'introduttore in plastica blu per svolgere la punta del filo guida
17. Rimuovere la siringa lasciando in sede l'ago da 18G
18. Posizionare il filo guida in metallo
    • Far avanzare il filo guida fino al passaggio atrio-cavale eseguendo controlli in [ SCOPIA ] orientando il il loop terminale del filo guida verso il basso per facilitar la discesa del filo guida in vena cava
      • Controllare al fine di evitare:
        • di accedere in vena mammaria
        • di accedere in vena giugulare,
        • di creare loop della del filo guida
19. Dopo aver inserito il filo guida in sede estrarre l'introduttore di plastica blu e l'ago da 18G rimanendo mantenendo in sede solo la guida metallica
    • Nel caso vi sia il dubbio si essere entrati in vena ma in arteria (flusso troppo pulsante, imamgine in scopia che non convince):
      • Prendere kit catetere Saint Jude
      • Prendere una nuova siringa Luer 20mL sterile
      • Preparare una scodellina sterile
      • Versare all'interno mdc endovenoso (Ultravist, Iomeron)
      • Prendere introduttore del kit e inserirlo lungo il filo guida del port
      • Rimuovere il filo guida del port
      • iniettare alcuni cc di mdc
      • acqusire in [ SCOPIA ]
      • Assicurarsi di essere nel sistema venoso
      • riposizionare il filo guida metallico del port lungo l'introduttore del Saint Jude
      • rimuovere l'introduttore del Saint Jude e riprendere la procedura
20. Bloccare la porzione esterna libera del filo  guida con due garze bagnate
21. Anestesia del sotto cute per la tasca creare pomfo
22. Anestesia in sede di invito per introduttore
23. Creare la tasca del port
    • Incidere con bisturi
      • 2 cm sotto il punto di puntura per l'accesso
      • 3 cm di lunghezza per creare la bocca del port
    • Usare le pinze klemmer (piccole) per iniziare ad allargare la tasca
    • Successivamente utilizzare le forbici
      • Entrare con forbici chiuse e uscire con forbici aperte; non chiudere mai le forbici all’interno della tasca
    • Verificare che la grandezza sia corretta inserendo i due mignoli all’interno
    • Svolgere una garza sterile ed inserirla all'interno della tasca con le pinze anatomiche aiutandosi con pinza kelly curva piccola
24. Incidere con il bisturi lungo il filo guida del port per creare l'invito per l'introduttore
    • avanzare di circa mezza lama
25. Incurvare introduttore
26. Inserire l'introduttore lungo il filo guida e dilatare tenendo con la mano destra la guida spingendo l'introduttore con la mano sinistra in prossimità della cuta
    • aiutarsi con la garza nel caso in cui l'introduttore scivoli
    • eseguire controlli in [ SCOPIA ] durante l'inserimento dell'introduttore per controllare che il decorso sia corretto
27. Arrivare a fondo corsa dell'introduttore ed estrarre la porzione interna di colore bianco dell'introduttore insieme al filo guida lasciando in sede la componente grigia dell'introduttore
28. Preparare catetere post lavaggio e introdurlo all'intertno dell'introduttore tenendo la porzione distale del catetere
    • Durante l'accesso con il catetere eseguire controlli in [ SCOPIA ] per assicurarsi che la terminazione distale del catetere punti al passaggio tra vena casa superiore e atrio destro
29. Clampare il catetere con Kelly piccola
30. Incurvare il tunnelizatore
31. Inserire tunnellizatore sulla punta distale del catetere
32. Con il tunnellizzatore incurvato creare tunnel da catetere a tasca sottocutanea
33. Posizionare 7-10 cm di filo di seta 2-0 a cavallo del catetere per creare una sicura al catetere
    • per non perdere la possibilità di tornare indietro e risistemare il catetere in lunghezza
34. Titare dall’altra parte il catetere e segnalarne l’altezza dando scopia
35. Tagliare il catetere tenendo buono un cm circa di catetere per tasca
36. Inserire nel catetere il raccordo con la parte nera verso il paziente
37. Raccordare il catetere al port
    • Aiutarsi con una garza stesa per evitare di scivolare
    • Evitare che il port libero si giri all'interno della tasca
    • Inserire il raccordo sulla parte rigida del port dove il catetere ha aderito bene fino alla parete viola fino quando non si sentire un clic
      • da qui non è più possibile smontare, si taglia e si torna indietro tramite il filo di seta nero che fa da sicurezza
38. Verificare funzionamento port con ago grip lineare
    • Aspirare dal catetere
    • Svuotare la siringa dalla fisiologica mescolata con sangue
    • Rimepire la siringa con 10 mL si soluzione fisiologica sterile pulita
    • Eseguire lavaggio pulsato
39. Inserire port nella tasca
    • Aiutandosi con le forbici sollevare il lembo di cute
40. Dare due punti chirurgici con filo in Vycril riassorbibilesottocutaneto a livello della bocca della tasca del port
    • filo riassorbibile 3-0 (di solito sono sufficienti 2 punti)
    • usare porta aghi + pinze
      • preferibilmente anatomiche e non chirurgiche
    • prima il punto sul lembo di destra dal basso verso l’alto
    • poi dare punto sul lembo di sinistra dall’alto verso il basso
    • In entrambi i casi esce ed entra (rispettivamente) appena sotto la cute
    • Verificare che i lembi di cute si affrontino perfettamente, dare tre nodi da un lato e uno dall’altro.
41. Tagliare il filo subito a livello della cute
    • Se rimangono capi di filo posizionarli in sottocute con aiuto di pinze
42.  Togliere filo di seta di sicurezza
43. Dare ultimo punto con filo di seta singolo classico non riasorbibile 2-0
    • Tre nodi in un verso e quarto nodo in verso opposto
    • Stringere il nodo a bordo dell'incisione per evitare decubito
44. Tagliare lasciando 2 cm per poterlo rimuovere successivamente
45. Medicare
    •  Steristrip
    •  Cosmopore E
46. RX Torace [ GRAFIA ] per verificare corretto posizionamento
    • Apice proiettato al passaggio atrio-cavale
    • Assenza di loop o kinking durante il percorso del catetere
47. Scrivere e firmare doppio referto:
    • ECO-DOPPLER VENOSO ARTI SUPRIORI
    • POSIZIONAMENTO CVC A MEDIO-LUNGO TERMINEù
48. Stampare entrambi i referti e imbustarli
49. Consegnare al Paziete
    • Busta con etichette con all'interno entrambi i referti
    • Tutta la documentazione precedente
    • Manuale di gestione del PORT
    • Braccialetto viola incluso nel kit per identificare il PowerPort

Conversione in accesso giugulare

• Nel caso di accesso succlavio inpraticabile (trombosi, sanguinamenti, vena poco repleta che collabisce) si procede a convertire l'accesso da succlavio in giugulare.
• Si accede con puntura giugulare e si esegue tunnellizzazione sovraclaveare
  • L'assenza di strutture muscolari o altri elementi dovrebbe mettere al riparo da effetti di pinzamneto
  • Nel caso di pazienti molto magri esiste il rischio che il catetere decubiti.

Gestione clinica peri-procedurale

Controllo post-procedurale

Controllare il sito di accesso per escludere:

• sanguinamento
• ematoma

Eseguire un controllo RX per:

• Documentare posizione del catetere
• Escludere falde di PNX

Referti prefatti

POSIZIONAMENTO CVC MEDIO-LUNGO TERMINE TIPO PORT-A-CATH
L'esame eco-doppler estemporaneo documenta pervietà del sistema venoso centrale a destra.
Con guida ecotomografica e fluoroscopica è stato posizionato CVC tipo Power-Port 8F ad accesso destro.
Si esegue sutura della tasca sottocutanea con punti riassorbibili.
Al termine della procedura non si evidenziano complicanze maggiori immediate.
Si ricorda la rimozione del punto di sutura cutaneo in decima giornata presso gli ambulatori previo accordi con il personale Infermieristico.

PROCEDURA INTERROTTA PER DOLORE DA MTS VERTEBRALI
Dopo l'acquisizione del radiogramma toracico iniziale si interrompe il posizionamento del catetere port-a-cath per l'importante sintomatologia algica manifestata dal paziente in relazione alla protratta posizione supina e la conseguente impossibilità di mantenere tale posizione per il tempo necessario al corretto svolgimento della procedura.
In accordo con i Medici Curanti si decide di riprogrammare il posizionamento del catetere a seguito di congrua preparazione del paziente e del setting procedurale.

PORT NON POSIZIONATO PER MANCATA SOSPENSIONE DI ANTI-COAGULANTE
Non è stato possibile procedere al posizionamento di catetere port-a-cath previsto per la data odierna in quanto la paziente riferisce di non aver interrotto l'assunzione di terapia eparinica, indicando di aver eseguito l'ultima iniezione al mattino stesso della procedura.

Dopo colloquio telefonico con il Medico Curante si decide di riprogrammare il posizionamento del catetere Port al quale la paziente si dovrà presentare, dopo adeguata rimodulazione della terapia anticoagulante, in possesso di:

- Emocromo ed analisi della coagulazione
- Richiesta di eco-Doppler venoso degli arti superiori
- Richiesta di posizionamento CVC a medio lungo termine

POSIZIONAMENTO PORT
Consenso informato firmato.
Mediante accesso ecoguidato si posiziona in v. giugulare sinistra catetere venoso tipo Port con camera posizionata in tasca sottocutanea pettorale destra.
Sutura a strati con filo riassorbibile.
Non complicanze al termine.

POSIZIONAMENTO PORT
Eseguita profilassi antibiotica con iniezione ev di 2g di cefazolina.
Con guida US ed accesso giugulare interno destro ecoguidato si posiziona CVC tipo port.

Follow-up nel tempo dopo la procedura

Il posizionamento di CVC Port-A-Cath non richiede in condizioni normali osservazione o controlli post-procedurali.

E' possibile indicare riposo a letto:

• con la testa a 15° rispetto al corpo e osservazione di 1 ora nel caso di port toracico
• con l'arto superiore tenuto in posizione supina per un'ora nel caso di port brachiale
• per 4 ore in completo clinostatismo nel caso di port lombare

Giornate post-procedurali

• 1 giorno
  • È possibile che si avverta del dolore nella zona di impianto nelle 24-48h
    • il dolore è gestibile con paracetamolo o altri FANS al bisogno
• 2 giorni
  • È possibile rimuovere la medicazione
• 5 giorni
  • È possibile rimuovere fasce adesivie elastiche (steri-strip)
• 7 giorni
  • Non fare sforzi nei sette giorni successivi all'impianto per evitare dislocazione della camera del port, evento comunque molto improbabile
• 10 giorni
  • Nei dieci giorni successivi al posizionamento non bagnare la ferita per permetterne la corretta cicatrizazione
  • Il lavaggio personale andrà svolto "a pezzi" per evitare di bagnare la medicazione
  • Può essere indicato si evitare l'attività fisica intensa fino alla rimozione del punto cutaneo
• Controllo ambulatoriale a dieci giorni dove verrà valutata la ferita e rimosso il punto in seta a chiusura del sito di puntura
  • Dopo la valutazione della corretta cicatrizzazione della ferita si potrà iniziare ad utilizzare il Port
    • Non utilizzare il Port prima dell'ultimo controllo per il rischio di ostacolare la guarigione della ferita e favorire l'insorgere di infezioni 

Riassunto delle indicazioni al paziente

• giorno precedente
  • Può essere consigliato di fare una doccia la sera precedente la procedura
  • Sospendere eventuale terapia con eparina
• giorno della procedura
  • Arrivare a digiuno
  • Non importa sospendere la terapia antipertensiva
• 1 giorno
  • È possibile che si avverta del dolore nella zona di impianto nelle 24-48h
    • il dolore è gestibile con paracetamolo o altri FANS al bisogno
• 2 giorni
  • È possibile rimuovere la medicazione
• 5 giorni
  • È possibile rimuovere fasce adesivie elastiche (steri-strip)
• 7 giorni
  • Non fare sforzi nei sette giorni successivi all'impianto per evitare dislocazione della camera del port, evento comunque molto improbabile
• 10 giorni
  • Nei dieci giorni successivi al posizionamento non bagnare la ferita per permetterne la corretta cicatrizazione
  • Il lavaggio personale andrà svolto "a pezzi" per evitare di bagnare la medicazione
  • Può essere indicato si evitare l'attività fisica intensa fino alla rimozione del punto cutaneo
• Controllo ambulatoriale a dieci giorni dove verrà valutata la ferita e rimosso il punto in seta a chiusura del sito di puntura
  • Dopo la valutazione della corretta cicatrizzazione della ferita si potrà iniziare ad utilizzare il Port
    • Non utilizzare il Port prima dell'ultimo controllo per il rischio di ostacolare la guarigione della ferita e favorire l'insorgere di infezioni 

Identificazione PowerPort

• Dopo il posizionamento del catetere Port-A-Cath viene consegnato un apposito kit con tesserino che permette l'identificazione del Port
  • Nel caso di dispositivi PowerPort il paziente avrà un tesserino e un braccialetto di riconoscimento di colore viola 
• Identificazione palpatoria tramite tre punti rilevati a livello sottocutaneo
• Identificazione in RX per mezzo di controno radiopaco del port

Medicazione al domicilio

Qualora necessario è possibile cambiare la medicazione della ferita pulendo la zona con garze sterili bagnate con betadine e applicando un cerotto medicato sterile.

Stile di vita del paziente

• Il paziente può continuare a fare tutte le regolari attività (anche sportive) dal terzo giorno dal posizionamente del Port
  • Se il port non è in uso è possibile fare il bagno in mare o in piscina
  • Se il port è in uso per infusione continua di terapia andaranno utilizzate delle apposite medicazioni impermeabili per poter fare la doccia
• È assolutamente controindicato utilizzare fucili o altre armi da fuoco che possano produrre rinculo sulla spalla del Port

Utilizzo di Port-A-Cath

• Per la puntura va utilizzato esclusivamente un ago di huber (ago gripper) 
• Lavare il Port dopo ogni utilizzo con lavaggio pulsato
• Lavare il Port una volta al mese (ogni 4-6 settimane) in caso di permanenza in sede in disuso

L'ago di Huber è definito ago "non coring" poiché presenta il foro di uscita delle soluzioni posizionato lateralmente e ciò fa sì che quando fora una membrana crea un taglio e alla sua rimozione la membrana resta sigillata.

Questo aspetto lo differenzia dagli aghi standard che sono definiti aghi "carotanti" dove il foro di inieizione è frontale sulla punta dell'ago e se usato frequnetemente sulla memebrana del port porterebbe al suo deterioramento.

L'ago di hube ha una lunghezza compresa tra 19mm e 32mm con calibro 19-21G

Somministrazione di mezzo di contrasto

• PowerPort: port idoneo alla somministrazione di mezzo di contrasto tramite iniettore
  • Localizzare il Port palpatoriamente e inserire il set infusionale PowerLoc (esclusivamente quello nel di iniettori automatizzati di mdc) toccando il fondo del port con la punta dell'ago di Huber (ago Gripper)
    • Eseguire subito dopo un lavaggio pulsato
  • Prima di iniettare il mezzo di contrasto questo deve essere portato alla temperatura corporea, altrimenti può danneggiare il port
  • Durante l'iniezione posizionare gli arti sollevati per facilitare l'infusione
  • Eseguire un lavaggio pulsato con 10 mL subito prima e dopo la somministrazione di mezzo di contrasto per garantire la pervietà del dispositivo
  • Non iniettare mai sopra i 300 psi (2086 kPa)
    • 19 G → 5 mL/s
    • 20 G → 5 mL/s
    • 22 G → 2 mL/s
  • Eccedere con la pressione può portare:
    • dislocazione del catetere
    • rottura del catetere
  • I sistemi PowerPort sono collaudati su 36 cicli di iniezione pressurizzata di sostanza con viscosità sovrapponibile a MdC

Complicazioni

Lo svolgimento ecoguidato con controllo fluoroscopico della procedura rende prossimi allo zero i rischi di complicazioni immediate legate al posizionamento del port.

Complicazioni precoci

• Aritmia da stimolazione atriale
• Puntura accidentale dell'arteria
• Pneumotorace
  • evenienza rara in ecoguida (<1%)
  • da puntura accidentale della pleura
  • dolore toracico e difficoltà respiratorie
    • calo della saturazione
    • assimentria di parete del torace
    • suono timpanico alla percussione
  • Diagnosi al controllo RX
  • Se falda voluminosa posizionamento di drenaggio e ricovero in chirurgia toracica
• Emotorace
• Ematoma della parete toracica
  • Complicazione più comune
  • Puntura accidentale dell'arteria succlavia
  • Discrasia della coagulazione
• Allergia a medicamenti o materiali
• Embolia gassosa

Complicazioni tardive

• Infezione del Port 
  • Rappresenta una delle complicazioni più frequenti: in letteratura è riportata nel 5,6% (3-7%) degli impianti
    • 10% nel caso di Port brachiali
  • Febbre e brividi al momento dell'uso
    • ricercare in anamnesi che non ci siano stati stravasi di chemioterapico o mezzo di contrasto
  • Area eritematosa, dolente, edematosa, tesa
    • ricercare pus sul cerotto della medicazione oppure alla spremitura
  • Valutazione ecografica
    • aree disomogenee ipercogene intorno alla camere } flogosi
      • se esteso ai soli piani superficiali } flemmone
      • se interessa anche i piani profondi } fascite
    • area di raccolta ipoecogena con componenti iperecogne } ascesso
  • Non rimuovere il port
    • Avviare terapia antibiotica.
    • Solo in rari casi si procede alla rimozione del port
• Ostruzione del Port
  • Perdita di fluidi intorno al Port al momento di posizionamento del catetere
• Migrazione del catetere
  • può causare malfunzionamento del Port
• Malfunzionamento del Port
  • ostruzione secondaria a formazione di:
    • strato di fibrina
    • coagulo
• Rottura del Port
  • dolore e gonfiore alla somministrazione del farmaco
• Trombosi della vena
  • 5-7% dei casi
    • 5,5% nel caso della vena succlavia
    • 2,0% nel caso della vena giugulare interna
    • 4,5-11% nel caso di port brachiale  
  • dolore, eritema ed edema della zona interessata e dell'arto omolaterale
  • non rimuovere il catetere, terapia medica con anticoagulanti
    • eparina
• Deiescienza/necrosi con esposizione cutanea
  • del catetere tunnellizzato
  • della camera del Port
  • più comune nei pazienti affetti da cachessia o molto magri

Infezione del Port

Sintomi

• Febbre e brividi al momento dell'uso
• Ricercare in anamnesi che non ci siano stati stravasi di chemioterapico o mezzo di contrasto
• Area eritematosa, dolente, edematosa, tesa
• Ricercare pus sul cerotto della medicazione oppure alla spremitura

La definizione di sepsi correlata al CVC è quella data dall’American Center of Disease Control and Prevention (CDCP):

• rilevazione colturale simultanea dello stesso germe sul catetere e nel sangue periferico in un paziente che presenta segni clinici d’infezione e nessun’altra potenziale fonte di sepsi se non il catetere

Valutazione ecografica

• Aree disomogenee ipercogene intorno alla camere } flogosi
  • se esteso ai soli piani superficiali } flemmone
  • se interessa anche i piani profondi } fascite
• Area di raccolta ipoecogena con componenti iperecogne } ascesso

Eziologia

• Stafilococco epidermidis (Gram+) (il più comune)
• Stafilococco aureo
  • MSSA
  • MRSA
• Enterococchi
  • Enterococchi vancomicina resistenti

Gestione terapeutica ¹,²

• L’isolamento dalle colture in situ dei patogeni responsabili è sempre il primo passo, seguito dall’antibioticoterapia mirata e da blocco antibiotico del catetere per almeno due giorni
  • questa condotta terapeutica permette il salvataggio del catetere in una buona percentuale di casi
    • si ha un buon tasso di successo se i germi responsabili sono stafilococchi meticillino-resistenti,
    • alto tasso d’insuccesso sono da ascrivere a quelle infezioni sostenute da S. aureus, Pseudomonas spp e Candida spp.
      • nei casi d’insuccesso la rimozione dell’impianto deve essere tempestiva
        • in ogni caso deve avvenire prima che compaiano i segni generali dello shock settico
    • nei rari casi d’infezione da Mycobacterium fortuitum o M. chelonae è addirittura indicata l’escissione chirurgica del tunnel infetto

• Cercare di salvare il Port
  1. Tampone immediato con esame colturale e antibioticogramma
  2. Avviare terapia antibiotica per almeno 48h
  3. Valutare il quadro clinico
  4. Solo in casi selezionati si procede alla rimozione del port

La decisione di rimuovere il Port deve tenere conto dei seguenti fattori:

1. le condizioni cliniche del paziente
2. la possibilità di reperire un accesso venoso alternativo
3. il tipo di germe patogeno coinvolto nell’infezione
   • il grado di virulenza
   • le potenziali capacità nel provocare una sepsi generalizzata
   • la sensibilità agli antibiotici
4. se la sepsi è complicata
   • da segni d’infezione del tunnell sottocutaneo,
   • da trombosi settica
   • da infezione profonda
5. il tipo e costo del catetere da rimuovere

I pazienti possono essere divisi in tre gruppi:

1. infezione evidente al sito superficiale del catetere, con infezione della cute e del sottocutaneo, o con infezione sistemica;
2. emocolture positive ma senza segni d’infezione al sito cutaneo o con segni e sintomi d’infezione sfumati, che possono essere considerati prodromi di sepsi generalizzata;
3. pazienti con CVC, con o senza segni locali d’infezione, e segni generali di sepsi, con o senza emocolture positive.

Complicanze di guarigione del sito di sutura

Sintomi

• fastidio, prurito, bruciore del sito di sutura
• possibile nodularità cutanea/sottocutanea alla palpazione

Diagnosi differenziale

• Infezione cutanea
• Granuloma del sito di sutura
• Ascesso nel sito di sutura
• Ematoma
• Cheloide
• Deiscenza del sito di sutura

Disfunzione del Port

Semeiotica clinica

• Prelievo ematico difficoltoso
• Resistenza all'infusione
• Prelievo o infusione possibili solo in determinate posizioni del paziente

Semeiotica RX

• Grado 0 | Nessuna distorsione → Nessuna azione
• Grado 1 | Distorsione senza restringimento → RX torace di contro ogni 3 mesi (controllando di mantenere sempre la stessa posizione delle spalle)
• Grado 2 | Distorsione con restringimento → Valutare la possibilità di espiantare il Port
• Grado 3 | Fenditura o lacerazione del lume → Rimuovere prontamente il Port

Dislocazione di Port-A-Cath

Dislocazione della punta di un catetere Port-A-Cath rispetto al passaggio atrio-cavale

• tipicamente ribaltamento della porzione distale del catetere Port-A-Cath con apice rivolto in vena giugulare omolaterale
• il riposizionamento è controindicato nel caso di trombosi venosa a carico del catetere in assenza di terapia anticoagulante (da almeno 3 giorni)

Procedura di riposizionamento Port-A-Cath dislocato

• Preparare l'allievo
• "Eparinare" l'introduttore
  • lavare l'introduttore con 25000UI di eparina in 5mL portati a 10mL con 5 mL di fisologica; soluzione ottenuta 2500UI di eparina per mL
• Campo sterile completo sul paziente
  • utilizzo di kit sterile per TACE
• Anestesia locale con lidocaina + bicarbonato (10:1)
• Puntura vena femorale con ago da 18G montato su siringa luer-lock
• Seldingherizzazione con filo guida
• Posizionamento di introduttore 5Fr montato su dilatatore (per es. St.Jude)
• Rimuovere dilatatore e filoguida
• Montare catetere pig-tail da 5 Fr su filo guida idrofilico (per es. Terumo?)
• Portare il catetere pig-tail montato su catetere fino al catetere port da ricolollocare
• Rimuovere il filoguida in modo da permettere il ripiegamento del pigtail intorno al catetere port
• Tirare lentamente il catetere port fino a ricollocarlo in vena cava superiore puntato al passaggio atrio-cavale
• Rimuovere filo guida e introduttore
• Tenere in compressione il punto di accesso femorale per 5 minuti
• Medicazione

Rimozione di Port-A-Cath

In assenza di complicanze, il Port può rimanere in sede per un tempo illimitato.

La rimozione, effettuata quando il Port non è più necessario, consiste in un piccolo intervento ambulatoriale, simile a quello dell’impianto, sempre in anestesia locale.

L’incisione si effettua sulla vecchia cicatrice e, al termine, vengono sempre applicati dei punti di sutura che vanno rimossi dopo 10-15 giorni.

Dopo la rimozione dei punti rimarrà una sola piccola cicatrice.

La rimozione è necessaria in tutti questi casi:

• termine terapia
• infezione accertata correlata al catetere e non suscettibile di terapia
• trombosi con malfunzionamento
• malposizionamento del catetere
• rottura del catetere.

Negli ultimi tre casi, è quasi sempre possibile ripristinare il vecchio dispositivo o sostituirlo con uno nuovo, ed è quindi possibile garantire la continuità terapeutica.  

La rimozione viene eseguita in sala fluoroscopica per poter visualizzare il catetere durante la rimozione e documentare l'assenza di compnenti residue al termine dell'operazione.

• Incidere con bisturi lungo la cicatrice
• Divaricare i lembi con ausilio di ferri chirurgici
• Pinzare il collo del Port con pinze chirurgiche
• Recidere con bisturi la capsula fibrosa intorno al reservoir
  • prestare attenzione a non recidere il catetere durante la manovra
• Rimuovere il catetere
  • eventualmente sotto controllo fluoroscopico (non indispensabile)
  • se necessario raccogliere la punta del catetere in contenitore sterile per esami microbiologici
• Rimuovere reservoir
  • se necessario raccogliere il reservoir in contenitore sterile per esami microbiologici
• Disinfettare la tasca con betadine
• Sutura con punti riassorbibili (vycril 3-0) della tasca

RIMOZIONE PORT-A-CATH
Rimozione di Port-A-Cath precedentemente posizionato in sede pettorale di ( destra / sinistra).
Al termine della procedura non rilevabili complicanze immediate.

RIMOZIONE PORT-A-CATH

Indicazione alla procedura: "_____________________________________".

Consenso informato raccolto in forma scritta e allegato al presente referto.

Previa anestesia locale con lidocaina sotto controllo fluoroscopico è stato rimosso il catetere Port-A-Cath precedentemente posizionato in sede pettorale destra.
Al termine della rimozione si procede alla disinfezione della tasca chirurgica con betadine e successiva sutura con filo riassorbibile (vicryl).
Non si segnalano complicanze peri-procedurali.

Valutazione ecografica in sospetta infezione di Port-A-Cath

Nel caso di sospetto infettivo questo va argomentato ed è necessaria una valuazione ecografica del sito posizionamento per valutare la presenza di raccolte o altri segni ecografici di infezione.

ECOGRAFIA TESSUTI SUPERFICIALI
Alla rivalutazione ecografica odierna, non si evidenziano significative raccolte fluide nei tessuti molli circostanti il port-a-cath, ma solo una minima porzione di tessuto ipoecogeno a margini lobulati estesa per circa 1 cm sul versante mediale, non meglio caratterizzabile. Anche in considerazione della dolorabilità (oltre che delle valutazioni cliniche già effettuate dai Curanti), si rimane comunque disponibili alla rimozione del presidio.

Appunti

Bibliografia

• CIRSE | Port
• CIRSE | Informazioni per i Pazienti: CVC tipo Port
• Gavacelt | Complicazioni non infettive dei CVC
• Machat, S., Eisenhuber, E., Pfarl, G. et al. 
  Complications of central venous port systems: a pictorial review. 
  Insights Imaging 10, 86 (2019).
  https://doi.org/10.1186/s13244-019-0770-2

1. Marvaso A. Le infezioni da catetere venoso centrale [Central venous catheter - related infections]. Infez Med. 2000;8(4):202-210. Italian. PMID: 12714839. ↩︎
2. Rete Oncologica Piemonte | Slide - Terapia delle infezioni catetere correlate ↩︎