RM ENCEFALO

Indicazioni

• Sclerosi Multipla
• Diagnosi e follow-up di metastasi o neoplasie
• Ischemia
• Neurinoma

Quesiti diagnostici

• Cefalea con aumento del D-dimero; escludere trombosi dei seni venosi.
• Ristadiazione in ca polmone
• Sclerosi Multipla

Protocollo

Sclerosi Multipla

• FLAIR 3D
  • In caso di paziente non collaborante si possono utilizzare sequenze FLAIR orientate su due piani
• DWI assiale
• SWI assiale (prima diagnosi, segno della vena centrale)
• DIR (solo in caso di prima diagnosi)
• T1 assiale pre-mdc

Iniezione di mdc

• T2 assiale
• T1 3D post-mdc (mdc a seconda del quesito clinico)

Metastasi

• FLAIR 3D
  • In caso di paziente non collaborante si possono utilizzare sequenze FLAIR orientate su due piani
• DWI assiale
• T1 assiale pre-mdc
• SWI assiale
  • In alternativa Hemo 4 mm

Iniezione di mdc

• T2 assiale
• T1 3D post-mdc

Glioblastoma (protocollo Perfusion)

• FLAIR 3D
• DWI assiale
• T1 assiale pre-mdc
• SWI assiale
  • In alternativa Hemo 4 mm

Mdc (prebolo: 3,5 ml con flusso 5 ml/s)

• T2 assiale

Mdc (bolo: 10 ml circa con flusso 3,5 ml/s)

• ep2d perf
  • N.B. Bisogna far partire prima la sequenza del mdc!
• T1 3D post-mdc

Post-processing

• RM Perfusion Siemens

Refertazione

1. Sequenze FLAIR
   • Iperintensità focali encefaliche
     • molte delle patologie cerebrali portano ad un aumento di liquido tissutale con un conseguente aumento di segnale in T2/FLAIR
     • non tutte le sono patologiche (spesso almena una per RM) } iperintensità focali aspecifiche
       • presenti nel 25-35% della popolazione <45 anni
       • presenti nel 90-95% della popolazione >45 anni
   • Multiple iperintesità focali
     • entra in diagnosi differenziale per Sclerosi Multipla
       • per diagnosi di SM si deve avere
         • disseminazione spaziale (almeno una iperintensità in almeno due sedi tipiche) e temporale (variano nel tempo)
         • distribuzione in sedi tipiche per SM
           • iperintensità allungate periventicolati (Dawson finger)
           • iperintensità iuxtacoritcali
           • iperintensità infratentoriali
           • iperintensità midollo spinale
       • valutare la severità delle multiple iperintensità attraverso la Scala di Fazekas della leucoaraiosi
   • Valutazione dell'atrofia cerebrale
     • contestualizzare all'età del paziente
     • valutare in FLAIR (le sequenze T2 portano a sovrastimare l'entità dell'atrofia)
     • valutazione qualitativa tramite Global Cortical Atrophy Scale
     • attribuibile ad abuso cronico di alcol qualora evidenza in anamnesi associata a forma generalizzata con interessamenti cerebrale e cerebellare
   • Valutazione della dimensione dei ventricoli cerebrali
     • ingrandimento fisiologico con l'invecchiamento come conseguenza dell'atrofica cerebrale
     • Ventricolomegalia
       • secondaria ad aumento del liquido cefalorachidiano (idrocefalo) con conseguento aumento di pressione, si associa a:
         • riduzione della dimensione dei solchi e dello spazio subaracnoideo
         • allargamento dei ventricoli
         • dilatazione del corno temporale
         • angolo calloso regolare
       • secondaria a riduzione del volume cerebrale
         • si associa a incremento della dimensione dei solchi e dello spazio subaracnoideo
           • "dilatazione ventricolare ex vacuo"
           • "dilatazione ventricolare passiva"
2. Sequenze T2
   • Diverse patologie sono più evidenti nelle sequenze T2 rispetto alle FLAIR
     • vecchi infarti lacunari più o meno clinicamente silenti
   • Valutare gangli della base e talamo
     • singola lesione focale iperintensa } vecchio infarto lacunare
     • multiple piccole iperintensità diffuse bilaterali } Etat criblé: diffuso incremento degli spazi perivascolari (Spazi di Virchow-Robin), spesso presenti in pazienti anziani e/o affetti da ipertesione
   • Valutare tronco encefalico e cervelletto
     • singola lesione focale iperintensa } vecchio infarto lacunare clinicamente silente
   • Valutare CPA (angolo ponto-cerebellare) e cavità di Meckel (sede del Ganglio di Gasser del nervo trigemino)
     • singola ipointensità focale a livello del canale uditivo interno o dell'angolo ponto-cerebellare } Schwannoma vestibolare
     • ipointensità della cavità di Meckel con enhancement al contrasto } Schwannoma del trigemino, Meningioma
   • Valutare arterie e seni durali
     • dilatazione ipointensa di un arteria intracranica } aneurisma cerebrale
     • iperintensità asimmetrica di arteria carotide confermata dall'assenza del vaso all'angio RM TOF } occlusione vascolare cronica
     • iperintensità di parete vascolare ispessità della carotide } dissecazione della carotide
     • iperintesità di un seno durale conferamata alla FLAIR } trombosi venosa
   • Valutare seni paranasali, cellule aeree mastoidee, orbite e tessuti molli del collo
     • cristallino isointenso al bulbo oculare } pregresso intervento per cataratta
     • bulbo oculare allungato } miopia
     • ispessimento ipontenso posteriore del bulbo con enhamcement al mdc } tumore intraoculare tipo metastasi da melanoma
       • velatura iso/ipointensa del fondo del bublo oculare } distacco cronico della cornea
       • segnale iperintenso delle celle mastoidee } raccolta fluida delle celle mastoidee (non specificabile se infetta o meno, correlare con la clinica)
       • iperintensità lungo le pareti interne dei seni mascellari } sinusopatia
       • ispessimento isointenso dei tessuti molli del nasofaringe } Ipertrofia adenoidea (bambini) | sospetto per patologie neoplastiche tipo linfoma (anziani)
       • focale iperintensità a livello dei tessuti molli del nasofaringe } Cisti spesso presenti nel contesto di ipertrofia adenoidea (bambini)
       • formazioni nodulari iso/iperintense } lesioni proliferative / secondarietà
3. Sequenze T1
   • piano sagittale utilizzato per valutare strutture mediane
     • corpo calloso
     • ipofisi (ghiandola pituitaria)
       • adenoma ipofisario
     • epifesi (ghiandola pineale)
       • spesso presenta cisti senza rilevanza clinica
     • clivo (regolamente iperintenso per la presenza di abbondante midollo giallo adiposo)
       • clivo con contenuto ipointenso } mestastasi ossea
     • colonna vertebrale
       • midollo osseo vertebrale normalmente iperintenso
       • nel caso di lesioni ossee midollari focali ipointense } metastasi ossee
   • lesioni focali iperinense
     • sangue
     • lipoma
       • lipoma pericallosale
     • trombosi
   • lesioni focali ipointense
   • depositi di minerali
     • manganese
     • calcio
       • calcificazioni dei nuclei della base } esiti di radioterapia | Sindrome di Fahr
   • cisti con contenuto fluido proteinaceo
     • cisti colloidea
       • possibili in spazio periventricolare
       • in base alle dimensioni follow-up o gestione neurochirurgica
     • cisti di Rathke
     • craniofaringioma
4. Sequenze DWI/ADC
   • lesione iperintensa in FLAIR, iperintensa in DWi e ipointensa in ADC } ischemia cerebrale
5. Sequenze T2*
   • Artefatti
   • Microsanguinamenti
     • multiple nodularità ipointense diffuse perifericamente a entrambi gli emisferi cerebrali } microsanguinamenti tipici dell'angiopatia amiloide
     • multiple nodularità ipointense localizzate a livello dei nucli della base } microsanguinamenti ipertensivi

Global Cortical Atrophy Scale

Illustrazione che dimostra le diverse categorie della scala GCA:

• nessuna atrofia nel lobo parietale (GCA 0)
• lieve apertura dei solchi (GCA 1)
• ridotto volume dei giri e ulteriore ampliamento dei solchi (GCA 2)
• riduzione severa del volume (aspetto a lama di coltello) nel lobo parietale sinistro (GCA 3).

Scala di Fazekas

• La scala di Fazekas è un sistema di classificazione per valutare la gravità della leucoaraiosi
  • condizione caratterizzata dalla presenza di aree iperintense nella sostanza bianca cerebrale
    • spesso associate a cambiamenti vascolari cronici, comunemente osservate in:
      • ipertensione
      • invecchiamento
      • disturbi neurodegenerativi
        • compresa la demenza vascolare

• La scala di Fazekas è divisa in tre gradi, valutati separatamente per le aree periventricolari e per la sostanza bianca profonda:
  • Leucoaraiosi periventricolare (PV):
    • Grado 0: Assenza di iperintensità intorno ai ventricoli.
    • Grado 1: "Cappuccio" (cap) o "bordo sottile" (rim) di iperintensità intorno ai ventricoli.
    • Grado 2: Anello liscio e di spessore moderato intorno ai ventricoli.
    • Grado 3: Anello irregolare e di spessore marcato che circonda i ventricoli laterali.
  • Leucoaraiosi della sostanza bianca profonda (DW):
    • Grado 0: Assenza di iperintensità nella sostanza bianca profonda.
    • Grado 1: Piccole lesioni focali.
    • Grado 2: Lesioni di dimensioni moderate, che possono confluire.
    • Grado 3: Lesioni estese, confluenti in grandi aree iperintense.

• Significato clinico:
  • Grado 0: Nessuna leucoaraiosi visibile.
  • Grado 1: Lieve leucoaraiosi, spesso considerata normale nell'invecchiamento.
  • Grado 2: Moderata leucoaraiosi, indicativa di un danno vascolare più pronunciato.
  • Grado 3: Grave leucoaraiosi, associata a un significativo danno vascolare e a un rischio maggiore di compromissione cognitiva, demenza vascolare e ictus.

Semeiotica metastasi cerebrali

Sequenze T1w: ipo-isointense

Sequenze T1w con gadolinio: impregnazione contrastografica

Sequenze T2w: iperintense

Sequenze FLAIR: iperintense

Sequenze DWI/ADC: edema peritumorale

Referti prefatti

Referto negativo

Previa acquisizione del consenso informato, che si allega alla richiesta medica, sono state eseguite sequenze T1w, T2w, FLAIR e dwi basali.
Non si evidenziano alterazioni di segnale del parenchima encefalico sotto e sopratentoriale.
Le strutture della linea mediana sono in asse.
Il sistema ventricolo liquorale ha ampiezza regolare.

Introduzione

Intensità di campo magnetico 3 Tesla.
Studio dell'encefalo in condizioni di base mediante immagini orientate sui tre piani dello spazio, ottenute mediante tecniche SE, TSE, EPI, SWI, FLAIR, pesate in T1 e T2.

L'indagine è stata eseguita in regime di urgenza, nelle condizioni basali e dopo somminsitrazione endovenosa di mdc paramagnetico (Gadovist 7.5 ml) con sequenze pesate in T1, T2, FLAIR e DWI orientate secondo i tre piani dello spazio.
L'esame è stato completato con l'acquisizione di scansione volumetrica TOF mirata alla valutazione del circolo intracranico e dei seni venosi, seguita da ricostruzioni MIP.

L'indagine è stata eseguita nelle condizioni basali e dopo somministrazione endovenosa di mdc paramagnetico (Gadovist 8.5 ml) con sequenze pesate in T1, T2, FLAIR e DWI orientate secondo i tre piani dello spazio.

Ischemia

Si evidenzia singolo isolato microfocolaio ischemico acuto capsulo talamico a destra senza segni di infarcimento emorragico del diametro di 6mm.

Esiti di ischemia

Si osserva un'estesa area malacica parietale compatibile con esito di pregresso infarto.

Si conferma l'area malacica temporo insulare destra.

Area di emorragia con risanguinamento

La formazione emorragica parietale destra recentemente diagnosticata misura __(T)__(AP)__(CC)mm (corrispondenti a circa __cc) e presenta caratteristiche complessive compatibili con ematoma lobare cosiddetto "atipico", caratterizzato da stratificazione periferica di cataboliti della fase tardiva (emosiderina) e più abbondanti depositi centrali di cataboliti della fase subacuta (metaemoglobina extracellulare).
In tale contesto, sul versante postero superiore della lesione, in sede congrua sia con il limitato "spot" di contrasto segnalato all'angioTC del 29 dicembre scorso sia con la maggiore residua iperdensità visibile all'ultima TC del 8 gennaio, sembra essere individuabile un'area di accumulo di cataboliti più precoci (prevalentemente deossiemoglobina) verosimile espressione di risanguinamento, che potrebbe spiegare l'incremento dell'edema periferico con insorgenza di attuale effetto massa sul trigono (compresso e dislocato anteriormente con conseguente moderato idrocefalo del corno temporale e della cella media del ventricolo laterale), sulla linea mediana (deviata verso sinistra di 8mm) e sui solchi liquorali emisferici che appaiono spianati.

Nuova placca di demielinizzazione in sclerosi multipla

Rispetto alla precedente RM del __/__/____ è comparsa una placca di demielinizzazione localizzata in sede pontina laterale sinistra, in prossimità dell'origine apparente del trigemino, priva di attività radilogica.
Il restante carico demielinizzante è invariato per numero, dimensioni e distribuzione delle placche.
Dopo mdc non si rilevano impregnazioni cerebromeningee patologiche.

Demielinizzazione stabile in Scelorosi Multipla

In anamnesi segnalata Sclerosi Multipla in terapia con Natalizumab, basso rischio PML.
Rispetto alla RM del __/__ scorso, il carico demielinizzante è stabile per numero, dimensioni e distribuzione delle placche, in assenza di segni di attività radiologica.
Non sono comparse lesioni encefaliche focali, né impregnazioni cerebromeningee patologiche di nuovo riscontro.
I restanti rilievi sono immodificati.

Il carico di demielinizzazione encefalica è stabile per numero, dimensioni e distribuzione delle placche, in assenza di segni di attività radiologica. Non sono comparse lesioni encefaliche focali di nuovo riscontro, né impregnazioni cerebromeningee patologiche. Si conferma l'estesa atrofia associata a multipli black holes. I restanti rilievi encefalici sono immodificati.

Referto negativo per progressione di SM

RM ENCEFALO CON MDC
Previa acquisizione di consenso informato in forma scritta allegato alla richiesta medica, sono state eseguite sequenze T1w, T2w, FLAIR e DWI, anche dopo mdc (Gadovist 8cc).
In anamnesi nota sclerosi multipla in terapia con ______________.
Rispetto alla precedente RM del __/__/____ il carico di demielinizzazione rimane stabile per numero, dimensioni e distribuzione delle placche, in assenza di segni di attività radiologica.
Non sono comparse lesioni encefaliche focali di nuovo riscontro né impregnazioni cerebromeningee patologiche.
I restanti rilievi sono invariati.

Neurite

A destra si evidenzia ispessimento infiammatorio e impregnazione contrastografica dei segmenti canalare distale, timpanico e mastoideo del nervo faciale, coerente con neurite. Analoghe alterazioni coinvolgono anche il ganglio genicolato. Il tratto cisternale del nervo è, invece, regolare. Concomita modesto tessuto infiammatorio mastoideo omolaterale.

Gliosi

Si evidenziano multiple focali aree di iperintensità di segnale della sostanza bianca periventricolare e sottocorticale prevalentemente frontale di entrambi gli emisferi, evidenti anche alla regione dei gangli della base bilateralmente nonchè in sede pontina prevalentemente centrale, di significato gliotico, in prima ipotesi su base vascolare cronica.

Si evidenzia confluente gliosi della sostanza bianca profonda di entrambi gli emisferi, più estesa in regione parieto paratrigonale, a cui si associano segni indiretti di accumulo di Fe al corpo striato, ai nuclei dentati e alla substantia nigra.

Si osservano, invece, multipli e disseminati focolai di gliosi della sostanza bianca emisferica, a distribuzione prevalentemente sottocorticale, espressione di una vasculopatia microvascolare cronica.

Spazi perivascolari

Sono inoltre presenti spazi perivascolari prevalentemente alla regione dei gangli della base.

Atrofia cerebrale

Si associa diffusa atrofia cerebrale, soprattutto in rapporto all'età anagrafica.

Encefalopatia di Wernicke-Korsakoff

Si evidenziano tenui alterazioni di segnale, prive di restrizione e di impregnazione contrastografica, che coinvolgono la parte dorso mediale del talamo sinistro, la lamina quadrigemina (segnatamente i collicoli inferiori con maggiore estensione a destra) e la sostanza bianca paravermiana superiore (in maggiore misura a sinistra), compatibili, in prima ipotesi, con espressione di encefalopatia di Wernicke Korsakoff. Si associa ispessimento e tenue alterazione di segnale, con analoghe caratteristiche, dell'ippocampo sinistro. Si associa diffusa atrofia cerebrale, soprattutto in rapporto all'età anagrafica.

Cavernoma

Nella sequenza SWI si riconoscono due grossolane aree tondeggianti marcatamente ipointense in sede cerebellare paravermiana sinistra ed emisferica cerebellare dx; due ulteriori aree di aspetto analogo ma di dimensioni più piccole si riconoscono nel contesto della sostanza bianca periventricolare adiacente al corno occipitale di destra ed a livello della sostanza bianca parietale periventricolare, adiacente al ventricolo laterale di destra: tali reperti sono in prima ipotesi da riferire a lesioni cavernomatose.

Meningioma

In sede temporale sinistra, adesa al piano osseo, si riconosce una formazione ovalare marcatamente ipointensa in tutte le sequenze, corrispondente ad una lesione calcifica ad un esame TC di del 4 maggio u.s., riferibile prima ipotesi a piccolo (17x8 mm circa) meningioma totalmente calcifico, senza significativo effetto massa sulle strutture adiacenti.

Esiti di radioterapia

Si conferma stabile l'estesa leucoaraiosi post-attinica della sostanza bianca emisferica.

Sistema ventricolare dilatato

Sistema ventricolare in sede, di dimensioni incrementate per l'età della Paziente, al pari dei solchi corticali, sia alla base sia alla convessità emisferica.

Il sistema ventricolo liquorale è discretamente ampliato per ex vacuo.

Concomita moderata atrofia, costituita, prevalentemente, da ex vacuo dei trigoni ventricolari.

Sinusopatia

Si osservano modesti segni di sinusopatia sfenoidale, frontale ed etmoidale bilaterale.

Si osserva sinusite sfenoidale destra.

Pseudocisti mucosa mascellare

Si osservano piccole pseudocisti mucose dei recessi alveolari dei mascellari.

Infiammazione del recesso mascellare

Minimo impegno infiammatorio del recesso alveolare del mascellare destro.

Neurinoma

Si rileva nel contesto della cisterna cerebello-midollare laterale di sinistra, un ispessimento solido microfocale di 4mm del nervo vago, localizzato 3-4mm prima dell'imbocco del forame giugulare, compatibile con neurinoma, meritevole di rivalutazione con esame RM con contrastografico,

Lipoma

Si segnala piccolo lipoma del recesso sfenoidale sinistro di 12mm.

Stato cribroso

Gli spazi perivascolari della base cranica sono conformati a "stato cribroso" (variante anatomica della normalità).

Corpo estraneo metallico

In sede geniena destra si conferma artefatto correlato a scheggia metallica nota in anamnesi.

Varianti anatomiche: Origine fetale dell'arteria cerebrale posteriore destra.

In Angio-RM i vasi del poligono, le vertebrali, la basilare e le carotidi interne incluse sono pervi e di calibro regolare; si segnalano, quali varianti anatomiche, dominanza vertebrale sinistra e origine fetale dell'arteria cerebrale posteriore destra.