RX TORACE

Indicazioni

• Patologie infettive del polmone:
  • polmoniti
  • broncopolmoniti
  • pleuriti
  • TBC
• Bronchiti resistenti a terapie farmacologiche
• Ascessi polmonari
• Interstiziopatie
• Patologie autoimmuni del polmone
• Versamenti pleurici
  • lievi
  • moderati
  • massivi
• Lesioni neoplastiche del polmone
• La valutazione dello scheletro toracico
  •  malformazioni
    • pectus carenatum

    • pectus excavatum

Esecuzione dell’esame

Proiezioni

• AP
  • Eseguita con apparecchio portatile al letto del Paziente.
• PA
  • Eseguita in sala torace
  • Paziente posizionato a circa 180-200 cm dal detettore in posizione eretta
  • Braccia abbassate
• LL
  • Eseguita in sala torace
  • Per convenzione il lato sinistro del torace è appoggiato al detettore
  • Paziente posizionato a circa 180-200 cm dal detettore in posizione eretta
  • Braccia sollevate

Il cuore nella proiezione AP risulta ingrandito rispetto alla PA.
Nella AP i margini, come la silhouette cardiaca, sono più sfumati rispetto alla PA.

Respiro

• L’immagine viene normalmente acquisita in massima inspirazione. L'inspirio è sufficiente se sono visibili fino al IX-X arco costale posteriore o se il margine anteriore della VII costa cade circa a metà del diaframma
• Viene acquisito un radiogramma in massima espirazione se sussiste il sospetto di pneumotorace o per individuare eventuale “air trapping”
  • Il parenchima polmonare appare più radiopaco in espirazione per la sovrapposizione di strutture vascolari → questa caratteristica viene sfruttata per identificare aree di “air trapping” la cui radiotrasparenza rimane invariata in inspirio e in espirio.

Esposizione

Un'esposizione/penetrazione dei raggi è considerata ottimale qualora i margini delle vertebre siano parzialmente visibili in sede retrocardiaca al radiogramma PA/AP.

Rotazione

Per verificare la corretta rotazione del paziente possono essere valutate le clavicole, che devono essere simmetriche, e i processi vertebrali posteriori, i quali devono proiettarsi all'interno della trachea e tra i due margini mediali delle clavicole. Dev'essere inoltre visibile una porzione degli apici polmonari al di sopra delle clavicole.

Refertazione

Esempio di referto da libro di testo

Radiografia del torace postero-anteriore del Sig. Mario Rossi del 24 Dicembre 2011.
Immagine non ruotata e con adeguato insprio.
Trachea in asse.
Polmoni uniformemente espansi e privi di aree di addensamento.
Ombra cardiaca di dimensione nei limiti di normalità.
Mediastino in asse con contorni ilari e mediastinici apparentemente normali.
Non segni di fratture o di anormalità ossee.
Non segni di aria sottoil diaframma, enfisema chirurgico o corpi estranei.
In conclusione, radiografia toracica nei limiti di normalità.

• Qualità dell'esame
  • R - Rotation
  • I - Inspiration
  • P - Penetration
• Schema di analisi
  • A - Airway
    • Trachea
    • Carina
    • Bronchi Principali
  • B - Breath
    • Pleura
    • Parenchima polmonare
  • C - Cardiovascular
    • Cuore
  • D - Disability
    • Fratture
  • E - Everything Else
    • Device
    • Corpi estranei
    • Collaterali

1. Idoneità dell'immagine
   1. Apici, parete toracica e seni costofrenici completamente inclusi
   2. Rotazione
      • Ruotato a DX
        • Falsa immagine di trachea deviata a destra
        • Falsa immagine di cardiomegalia
      • Ruotato a SN
        • Falsa immagine di trachea deviata a sinistra
   3. Inspirazione (inspirio)
      • Inadeguata
        • Falsa immagiene di cardiomegalia
        • Falsa immagine di consolidamento o atelettasia
   4. Penetrazione
2. Parenchima polmonare
   • Ipodafania (focale) } Clinica? Precedenti RX?
     • Addensamento
       • Polmonite
         • Segno del broncogramma aereo
         • Senza perdita di volume
         • Localizzazione
           • A chiazze
           • Segmentaria
           • Lobare
       • Atelettasia
         • Segno del broncogramma aereo
         • Perdita di volume
           • Retrazione trachea
           • Retrazione emidiaframma
           • Iperinsufflazione compensatoria dei lobi adiacenti e del polmone controlaterale
         • Localizzazione
           • Lobare
           • Segmentaria
         • Diagnosi Differenziale:
           • Polmonite
           • Ostruzione bronchiale
             • Tappo mucoso delle vie aeree
               • Asma
             • Tumore endobronchiale
               • Carcinoma bronchiale
             • Tumore comprimente ab extrinseco i bronchi
               • Carcinoma bronchiale
               • Metastasi linfonodi mediastinici
             • Corpo estraneo aspirato
             • Tubo endotracheale dislocato sotto la carina (iatrogeno)
           • Compressione extrapolmonare
             • Versamento pleurico
             • Raccolta pleurica
             • Massa pleurica
           • Anomalie del surfactante
             • Tossicità da ossigeno
             • ARDS
           • Eziologia infiammatoria
             • Tubercolosi
             • Infezione fungina
           • Fibrosi polmonare
       • Edema polmonare
     • Nodulo
       • Singolo
         • Dimensioni
           • < 1cm } suggestivo di benignità
             • Amartoma
             • Cisti polmonare beninga
           • > 1cm } suggestivo di malignità
         • Margini
           • Regolari } suggestivo di benignità
           • Irregolari } suggestivo di malignità
           • Spiculati } suggestivo di malignità
           • Lobulati } suggestivo di malignità
             • Metastasi polmonare
         • Cavitazione
           • Infezione
           • Ascesso
           • Neoplasia
             • Cancro-Ascesso
         • Calcificazioni } suggestivo di benignità
         • Extrapolmonare
           • Neurofibroma
         • Confronto con precedenti RX
           • stabile a 1 anno } suggestivo di benignità
           • in crescita } suggestivo di malignità
         • Elementi a contorno
           • Pregressa mastectomia } Metastasi da K mammario
           • Anamnesi positiva per neoplasia
             • Pregressa
               • Nuovo primitivo polmonare
               • Ripresa di malattia
                 • Metastasi polmonare
             • Attuale
               • Progressione di malattia
                 • Metastasi polmonare
         • Diagnosi Differenziale:
           • Neoplasia polmonare
             • Benigna
               • Amartoma
               • Cisti polmonare benigna
             • Maligna
               • Primitiva
                 • Carcinoma bronchiale
                 • Tumore Neuroendocrino
               • Metastasi
                 • Lesione di dimensione variabile a margini definiti
                   • Colon
                   • Mammella
                   • Rene
                   • Fegato
           • Infezione
             • Tubecolosi
               • Nodulo periferico (lesione di Ghon) se associato a linfoadenopatia mediastinica ipsilaterale (complesso di Ghon)
             • Tubercoloma
               • Nodulo comunemente calcifico con diametro <2cm in sede periferica, tipicamente apicale, stabile ai controlli RX
             • Complesso di Ranke
               • Tubercoloma assocaito a linfonodi mediastinici calcifici
             • Ascesso polmonare
               • Lesione cavitata a margini ispessiti irregolari
           • Malformazioni Arterovenose (MAV)
             • Teleangectasia emorragica ereditaria di Rendu-Osler-Weber
           • Noduli autoimmuni
             • Noduli Reumatoidi
             • Granulomatosi con poliangioite (ex Wegener)
       • Multipli
         • Metastasi
     • Masse
       • Neoplasia
     • Strie disventilative
       • Esiti di polmonite pregressa
   • Ipodiafania (diffusa)
     • Emitorace
       • Pneumonectomia
         • Opacità diffusa a tutto l'emitorace
         • Asimmetria degli emitoraci
           • Retrazione dell'emitorace omolaterale
           • Iperinflazione dell'emitorace controlaterale
           • Deviazione da trazione
             • Della linea del mediastino
             • Della trachea
           • Clip chirurgiche
           • Coste mancanti
     • Bilateralmente
       • Fibrosi
         • Nodulare
         • Reticolare
         • Reticolo-nodulare
       • Edema polmonare
   • Iperdiafania (focale)
     • Bolle
     • Cavitazione
   • Iperdiafania (diffusa)
     • Enfisema
     • Pneumotorace (PNX)
       • Primitivo
         • Spontaneo
       • Secondario
         • Post-agobiopsia polmonare
3. Ili polmonari
   • Opacità
     • Linfoadenopatia
     • Neoplasia
     • Metastasi linfonodali
   • Ingranditi (Bat Wing Sign)
     • Congestione del piccolo circolo
       • Scompenso Cardiaco
   • Verticalizzazione ombra dei grandi vasi
     • Congestione polmonare
   • Ombra dei vasi superiori >>> ombra dei vasi inferiori
     • Ipertensione polmonare
4. Spazi intercostali
   • Asimmetria
     • Pneumotorace (PNX)
     • Pneumotorace iperteso
     • Idropneumotorace
5. Seni costo-frenici
   • Impegno pleurico
     • Segno del menisco
       • Versamento
       • Emotorace
       • Empiema
     • Strie disventilative
6. Apici polmonari
   • Ispessimenti apicali
7. Mediastino:
   • • Ombra cardio-mediastinica ingrandita (>8cm)
       • Cardiomegalia
       • 4T
         • Timoma
         • Linfoma mediastinico (Terrible Lymphoma)
         • Teratoma
         • Tumore paratiroideo ectopico
     • Shift delle strutture mediastiniche
       • Pneumotorace iperteso
8. Linea azygos-esofagea
   • Deviazione } possibile Ernia iatale
     • Livello idroaereo
       • Ernia iatale
9. Trachea
   • Deviazione
     • Da trazione (verso la lesione)
       • Atelettasia
       • Pneumectomia
       • Lobectomia
       • Fibrosi unilaterale
       • Agenesia del polmone
     • Da pulsione (lato opposto alla lesione)
       • Pneumotorace tensivo
       • Versamento pleurico massivo
       • Massa mediastinica
       • Massa paratracheale
   • Opacità
     • Corpo estraneo
10. Carina
    • Angolo della carina
      • 40°-100°
        • Fisiologico
      • >100°
        • Ingrandimento dell'Atrio SN
          • Scompenso Cardiaco
        • Cardiomegalia
        • Versamento pericardico
        • Massa sottocarinale
          • Carcinoma bronchiale
          • Linfoadenopatia mediastinica
            • Metastasi linfonodali
          • Ernia iatale
        • Atelettasia dei lobi superiori } traziona verso l'alto il bronco superiore
11. Cuore
    • Incremento indice Cardio-Toracico > 0,5
      • Cardiomegalia
    • Ombra cardiaca a destra
      • Radiografia acquisita al contrario
      • Destrocardia
        • Situs Viscerum Inversus
          • Sindrome di Kartagenar (Discinesia Ciliare Primitiva)
    • Double Hearth Shadow
      • Atelettasia del Lobo polmonare Inferiore Sinistro (LIS)
12. Silhouette Atrio DX
    • Perdita del Segno della Silhouette
      • Atelettasia lobo medio
      • Consolidamento lobo medio
13. Silhouette Ventricolo SN
    • Perdita del Segno della Silhouette
      • Atelettasia della lingula
      • Consolidamento della lingula
14. Diaframma
    • Falce d'aria
      • Pneuomoperitoneo
        • Ulcera perforata
        • Perforazione intestinale
        • Post-chirurgico
15. Silhouette Emidiaframa DX
    • Perdita del Segno della Silhouette
      • Atelettasia del Lobo Inferiore Destro (LID)
      • Consolidamento del Lobo Inferiore Destro (LID)
      • Versamento pleurico DX
16. Silhouette Emidiaframa SN
    • Perdita del Segno della Silhouette
      • Atelettasia del Lobo Inferiore Sinistro (LIS)
      • Consolidamento del Lobo Inferiore Sinistro (LIS)
      • Versamento pleurico SN
17. Gabbia toracica
18. Coste
    • Linee di interruzione
      • Frattura costale
    • Deformazione
      • Esiti di frattura
      • Metastasi
19. Colonna vertebrale
    • Deformità
      • Perdità della fisiologica cifosi
        • Rettilineizzazione della colonna dorsale
      • Ipercifosi
      • Scoliosi
    • Limitanti margino-somatiche
      • Appuntimento
        • Spondiloartrosi osteofitaria
          • Con osteofiti "a ponte"
      • Concavità
        • Ernia intraspongiosa (di Shmorl)
    • Addensamento osseo
      • Metastasi osteoaddensanti
    • Spazi discali
      • Riduzione d'ampiezza
        • Ernia del disco
20. Tessuti molli
    • Enfisema sottocutaneo
    • Mastectomia
21. Clavicola
    • Linee di interruzione
      • Frattura costale
22. Spalle
    • Frattura dell'omero
    • Calcificazione a carico dei tessuti molli
      • Calcificazione della borsa subacromiale
    • Ancora metallica da reinserzione tendinea
    • Intervento di Laterjet
23. Mandibola
24. Collo
25. Reperti collaterali

Referti prefatti

RX TORACE NEGATIVO

Quesito diagnostico: "_______________________"
Non lesioni pleuro-parenchimali a carattere radiologico di attività o evolutività.
Seni costo-diaframmatici liberi da versamento.
Trachea in asse.
Ombra cardio-mediastinica nei limiti di norma.

NON LESIONI A FOCOLAIO

Non rilevabili lesioni parenchimali "a focolaio" di nuova insorgenza.

NON PNEUMOTORACE (PNX)

Compatibilmente con il decubito non osservabili segni di PNX

RX TORACE NEGATIVO PER PNEUMOTORACE (PNX)

Non presenti segni di PNX.
Non lesioni addensanti a focolaio né versamento pleurico.
Ombra cardiaca di dimensioni nei limiti di normalità.
Trachea in asse.

ADDENSAMENTI PARENCHIMALI

Quesito diagnostico: "_________"
Al confronto con il precedente esame radiografico del torace eseguito in data ___________
rilevabili multipli e sfumati addensamenti parenchimali, parzialmente confluenti, maggiormente evidenti in campo apicale/superiore/medio/basale.

STRIE FIBROTICO-DISVENTILATIVE

Non lesioni pleuro-parenchimali a carattere radiologico di attività o evolutività, in presenza di esili strie disventilative di aspetto fibrotico-disventilativo nel campo medio-basale/basale di destra/sinistra/bilateralmente di aspetto invariato rispetto ad un precedente controllo radiologico eseguito in data _____________

BOZZATURA DELLA CUPOLA DIAFRAMMATICA

Stabile minima/lieve/moderata bozzatura della cupola diaframmatica destra/sinistra/bilateralmente

PNEUMOMEDIASTINO / ENFISEMA SOTTOCUTANEO / PNEUMOTORACE

In presenza di noto pneumomediastino e diffuso enifisema sottocutaneo sovrapposto ai tessuti della parete toracica di destra/sinistra/bilateralmente risulta evidenziabile falda di pneumotorace in sede apicale destra/sinistra/bilaterale dello spessore massimo di __mm

LESIONE NODULARE ASPECIFICA

Rilevabile unicamente piccola lesione nodulare aspecifica del diametro massimo di __mm in regione mantellare medio-basale destra, localizzata proiettivamente in sovrapposizione alla porzione anteriore del VI arco costale, di dubbio significato patologico per la quale risulta consigliabile raffronto con eventuali esami radiologici precedenti.

ISPESSIMENTO INTERSTIZIALE / ADDENSAMENTO CONSOLIDATIVO

In quadro di diffuso ispessimento bilaterale delle strutture interstiziali esteso a tutti i campi polmonari immodificate per estensione le aree di addensamento con aspetto maggiormente consolidativo a carico delle basi polmonari, possibile espressione di sovrainfezione in noto quadro di polmonite interstiziale SarsCoV2 relata.

POSIZIONAMENTO CVC GIUGULARE / POSIZIONAMENTO TET

Rilevabile posizionamento di CVC con accesso giugulare destro ed apice proiettivametne localizzato in VCS e di TET con apice localizzato proiettivamente circa 3 cm a monte della carena trachale.

MIGLIORAMENTO DIAFANIA POLMONARE

Al confronto con l'esame precedente lieve miglioramento bilaterale della diafania polmonare in relazione a parziale riduzione dei multipli addensamenti parenchimali interstizio-alveolari precedentemente descritti in noto quadro di polmonite interstiziale Sars Cov 2 relata.

ESITI DI LOBECTOMIA / DRENAGGIO TORACICO / VERSAMENTO PLEURICO

In esiti di lobectomia superiore destra/sinistra sostanzialmente stabile la nota falda di PNX apico-parietale dello spessore massimo __mm in presenza di drenaggio toracico omolaterale con apice proiettato in sede apicale paramediastinica.
Non documentabili grossolane falde di versamento pleurico.
Non evidenziabile la comparsa di lesioni pleuroparenchimali a carattere radiologico di attività.
Ombra cardio-mediastinica nei limiti di norma in presenza di stent coronarico.

DETERSIONE ADDENSAMENTI POLMONARI

Detersione dei noti addensamenti polmonari in sede basale/media/superiore/apicale

AFFASTELLAMENTO DELLA TRAMA POLMONARE / IMPEGNO ADERENZIALE

Non lesioni polmonari "a focolaio" di nuovo riscontro. Lieve affastellamento della trama parenchimale al campo medio-inferiore di destra.
Persiste impegno aderenziale del seno costo frenico.
Presente CVC tipo PAC con apice proiettivamente in vena cava superiore (VCS).

AORTA CALCIFICA E TORTUOSA

Non evidenti lesioni acute a focolaio né versamenti pleurici. Ombra cardiaca entro i limiti di norma.
Aorta calcifica e tortuosa.

SOLLEVAMENTO EMIDIAFRAMMA / LOBO AZYGOS

Esame eseguito in regime di pronto soccorso con quesito diagnostico: "__________"
Nella sola proiezione AP a paziente supina non osservabili sicure lesioni polmonari addensanti a focolaio in atto in presenza di verosimile falda di versamento pleurico bilaterale.
Evidente sollevamento dell'emidiaframma sx.
Ombra cardiaca di dimensione nei limiti.
Aorta toracica con pareti calcifiche.
Presenza di lobo azygos.

MIGLIORAMENTO VERSAMENTO PLEURICO

Al confronto con il precedente del / U.S. rilevabile riduzione della quota di versamento pleurico sinistro con minimo impegno fibro aderenziale residuo del seno costofrenico.
Ombra cardiaca di dimensioni ridotte per riduzione della componente pericardica.
Stabili i restanti reperti.

PACEMAKER TRICAMERALE

Rilevabile pacemaker tricamerale con tasca in sede pettorale sinistra ed elettrodi integri e normoposizionati in sede congrua in assenza di evidenti falde di pneumotorace.
Rispetto al precedente controllo evidenza di una stria parenchimale disventilativa in regione mantellare basale destra e maggior affastellamento della trama interstiziale nel campo medio-basale di destra in assenza di chiare lesioni "a focolaio" ancora compatibile con manifestazioni disventilative meritevoli di correlazione clinico-laboratoristica.
Minimo impegno del seno costo-frenico di sinistra.

Controllo post-biopsia polmonare

In esiti di biopsia transtoracica del noto addensamento del lobo inferiore destro complicata da modesta soffusione emorragica perilesionale e lieve scollamento pleurico, permane una buona espansione polmonare con apparente minimo scollamento pleurico sul versante anteriore.
Non si rilevano segni di versamento pleurico rilevante.
Immodificati i rimanenti rilievi rispetto al controllo TC post procedura.

Raccolta di casi esempio

Casi esempio - RX Torace