Indicazioni
Principalmente indicazioni in emegenza/urgenza o per lo patologie ossee
- Sintomi neurologici
- Sospetto di ictus
- Sospetto di emorragia cerebrale
- Sospetto di emorragia subaracnoidea
- Sospetto di sanguinamento da Malformazione Artero-Venosa (MAV)
- Trauma cranico
- ricerca di sangunamenti
- emorragia parenchimale
- emorragia subaracnoidea
- emorragia epidurale
- ricerca di fratture
- ricerca di sangunamenti
Flowchart diagnostica nello stroke
Attribution 4.0 International (CC BY 4.0)
Esecuzione
| Esame | Finestra | mAs | kV | CTDI (mGy) | DLP | Lunghezza base (cm) | Tempo scansione (s) | Pitch | Rotation time (s) | Cycle time (ass) | N° of cycles (ass) | Scan Increment (mm) | Sampled Collimation | Gating | Collimation | DoseRight Index | Spessore (mm) | Spacing btw slices | N° of images | Finestra (C;W) | Filter | Matrice |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Encefalo spirale | Encefalo | 337 | 120 | 43,6 | 955 | 18 | 7,7 | 0,3 | 0,4 | na | na | na | na | 64x0,625 | 37 | 2 | 1 | 164 | 40;80 | Brain Standard (UB) | 512 | |
| Osso | 337 | 120 | 43,6 | 955 | 18 | 7,7 | 0,3 | 0,4 | na | na | na | na | 64x0,625 | 37 | 1 | 0,5 | 329 | 800;2800 | Y-Detail (YB) | 512 | ||
| Encefalo Assiale | Encefalo | 337 | 120 | 53,5 | 641,9 | 18 | 30 | na | 0,75 | 2,5 | 12 | 10 | na | 16x0,625 | 37 | 2,5 | na | 48 | 40;80 | Brain Standard (UB) | 512 | |
| Osso | 337 | 120 | 53,5 | 641,9 | 18 | 30 | na | 0,75 | 2,5 | 12 | 10 | na | 16x0,625 | 37 | 1,25 | na | 96 | 800;2800 | Y-Detail (YB) | 512 |
Tipi di studio con TC del cranio
TC Cranio per sospetto di ictus acuto
Nel caso in cui sia sospettato un ictus acuto ancora in finestra temporale utile per essere trattato con trombolisi o trombectomia meccanica è necessario eseguire una TC basale per escludere un sanguinamento seguita a quel punto subito dopo da una TC perfusionale e una Angio-TC cerebrale.
- Alla TC il 60% degli infarti viene visualizzato entro 3-6 ore e praticamente tutti entro 24 ore
- La sensibilità complessiva dell'esame per l'ictus è del 64% e la specificità è dell'85%
- Nel sospetto di ictus acuto
- escludere l'emorragia } TC BASALE
- il 15% degli infarti della MCA sono inizialmente emorragici
- distinguere tra tessuto cerebrale affetto in modo irreversibile e tessuto compromesso in modo reversibile (tessuto morto rispetto a tessuto a rischio) } TC PERFUSIONALE
- identificare la stenosi o l'occlusione delle principali arterie extra e intracraniche } ANGIO-TC CEREBRALE
- escludere l'emorragia } TC BASALE
- Selezionare i pazienti candidati alla terapia trombolitica
- Segni TC precoci di ictus ischemico acuto
- Ipodensità del tessuto cerebrale
- la perdita di irrorazione vascolare impedisce la fosforilazione ossidativa a livello del tessuto cerebrale coinvolto
- la mancanza di ATP impedisce il funzionamento delle pompe ioniche di membrana
- formazione di edema citotossico con incemento di acqua a livello del tessuto cerebrale
- un aumento del contenuto di acqua cerebrale dell'1% comporta una diminuzione dell'attenuazione CT di 2,5 HU
- perdità di densità della regione cerebrale interessata dall'ischemia
- un aumento del contenuto di acqua cerebrale dell'1% comporta una diminuzione dell'attenuazione CT di 2,5 HU
- formazione di edema citotossico con incemento di acqua a livello del tessuto cerebrale
- la mancanza di ATP impedisce il funzionamento delle pompe ioniche di membrana
- l'ipodensità del tessuto cerebrale alla TC, rilevata entro le prime 6 ore, è altamente specifica per il danno cerebrale ischemico irreversibile
- la perdita di irrorazione vascolare impedisce la fosforilazione ossidativa a livello del tessuto cerebrale coinvolto
- Perdita del nucleo lenticolare e dei gangli della base
- si osserva nell'infarto dell'arteria cerebrale media dove è uno dei segni più precoci e più frequenti
- i gangli della base sono quasi sempre coinvolti nell'infarto dell'arteria cerebrale media (MCA)
- Segno della cerebrale media iperdensa
- iperdensità lungo il decorso dell'arteria cerebrale media rappresentativa di un trombo o di un embolo all'interno della MCA
- Perdita di demarcazione dell'insula
- segno TC precoce sottile e molto indicativo di infarto nel territorio dell'arteria cerebrale media (MCA)
- la regione dell'insula è molto sensibile all'ischemia in quanto è quella più lontana dal flusso collaterale
- la valutazione nei pazienti anziani affetti da leucencefalopatia può risultare molto difficile
- Cancellazione dei solchi
- Ipodensità del tessuto cerebrale
TC Cranio per sospetto di emorragia
- L'emorragia viene rilevata più facilmente con la TC, ma può anche essere visualizzata con sequenze RM gradient echo.
TC Cranio (Angio-TC) per aneurisma cerebrale
- Sede dell'aneurisma
- Arteria carotide interna in sede paraoftalmica (ICA)
- Arteria carotide interna a livello della comunicante posteriore (ICA)
- Apice di arteria carotide interna (ICA)
- Arteria cerebrale media nel tratto M1 (MCA M1)
- Arteria cerebrale media alla biforcazione M1-M2
- Arteria cerebrale media nel tratto M2 (MCA M2)
- Arteria cerebrale anteriore tratto A1 (ACA A1)
- Arteria comunicante anteriore (ACom)
- Tronco di arteria basilare (BA)
- Apice di arteria basilare (BA)
- Arteria cerebellare posterioro-inferiore (PICA)
- Arteria vertebrale (VA)
- Arteria Cerebrale Posteriore (PCA)
- Morfologia dell'aneurisma
- sacculare
- sacculare polilobulato
- fusiforme
- dissecante
- blister
- Dimensione dell'aneurisma
- asse maggiore (mm) x asse minore (mm)
- Aneurisma piccolo (<10 mm )
- Aneurisma grande (10 - 20 mm )
- Aneurisma molto grande (>20 mm )
- Aneurisma gigante (>25 mm )
- asse maggiore (mm) x asse minore (mm)
- Diametro del colletto
- diametro in mm
- colletto > 4 mm definisce un aneurisma a colletto largo (Wide-neck)
- diametro in mm
- Rapporto cupola/colletto (Dome-to-neck ratio)
- DNR > 2 definisce definisce un aneurisma a colletto largo (Wide-neck)
- Diametro arteria prossimale all'aneurisma (mm)
- Diametro arteria distale all'aneurisma (mm)
- Indicazioni
- < 7 mm follow-up annuale
- se stabile mantenere follow-up
- se crescita indicato trattamento
- > 7 mm
- valutare trattamento
- < 7 mm follow-up annuale
Merritt WC, Berns HF, Ducruet AF, Becker TA. Definitions of intracranial aneurysm size and morphology: A call for standardization.
Surg Neurol Int. 2021 Oct 6;12:506. doi: 10.25259/SNI_576_2021.
PMID: 34754556; PMCID: PMC8571384.
Merritt WC, Berns HF, Ducruet AF, Becker TA. Definitions of intracranial aneurysm size and morphology: A call for standardization.
Surg Neurol Int. 2021 Oct 6;12:506. doi: 10.25259/SNI_576_2021.
PMID: 34754556; PMCID: PMC8571384.
Flowchart di valutazione delle immagini
- Finestra Sanguinamento (W130-300, L50-100)
- Finestra Stoke stretta (W1-30, L1-8)
- Perdita della differenziazione corticale
- regione dell'insula
- nuclei della base
- corteccia cerebrale
- Perdita della differenziazione corticale
- Finestra Stoke (W40, L40)
- Perdita della differenziazione corticale
- regione dell'insula
- nuclei della base
- corteccia cerebrale
- Perdita della differenziazione corticale
- Finestra Encefalo (W80, L40)
- iperdensità della cerebrale media
- perdità di demarcazione dei solchi
- assimmetria dell'asse
- ingrandimento/riduzione dei venticoli
- lesioni focali encefaliche
- pneumoencafalo
- Finestra Osso (W1800, L400)
- Frattura C1
- Frattura C2
- Frattura teca cranica
- Frattura zigomatica
- Fratture del basicranio
- Frattura ossa proprie del naso
- Reperti accessori principali
Densità delle strutture craniche
| Tessuto | Valore HU |
|---|---|
| Liquido cerebrospinale | ~0 HU |
| Sostanza bianca | ~25 HU |
| Sostanza grigia | ~35 HU |
| Cranio | 500-1000 HU |
| Grasso sottocutaneo | ~-100 HU |
Referti prefatti
TC CRANIO
TC MASSICCIO FACCIALE/SENI PARANASALI/ETMOIDE/TEMPORO MANDIBOLARI
Quesito diagnostico: "Trauma cranico in paziente in NAO. Sanguinamenti?".
Esame eseguito in condizioni basali in regime di Pronto Soccorso e confrontato con precedenti studi TC.
Non si osservano alterazioni parenchimali in sede sovra e sottotentoriale riferibili a lesioni ischemiche o traumatiche di data recente né segni di sanguinamento intra ed extra-assiale.
Tenuto conto dell’assenza di mdc non si evidenziano immagini riferibili a processi occupanti spazio.
Sono presenti millimetriche calcificazioni distrofiche a livello dei nuclei della base bilateralmente.
Le strutture della linea mediana sono in asse.
Il sistema ventricolare e gli spazi subaracnoidei della convessità e della base sono lievemente ampliati su base atrofica.
Non si riconoscono alterazioni osteostrutturali di natura traumatica recente a carico degli elementi scheletrici della teca cranica, del massiccio facciale e dei primi metameri cervicali.
Anatomia
Anatomia TC encefalo
Case courtesy of Tabby A. Kennedy, Radiopaedia.org.
From the case rID: 73395
Anatomia TC ossa craniche
Case courtesy of Tabby A. Kennedy, Radiopaedia.org.
From the case rID: 73395
Aree di vascolarizzazione cerebrale
Case courtesy of Frank Gaillard, Radiopaedia.org.
From the case rID: 10814
Bibliografia
- Radiology Assistant | Imaging in acute stroke
- The Neuroradiologist | How to read a brain CT: Basic principles of CT and CT interpretation
- The Neuroradiologist | How to read a brain CT: Brain anatomy on CT
- Radiopaedia Tutorials | Stroke: Acute infarction (CT, MRI, angiography)
- Radiopaedia Tutorials | Stroke: Evolution from acute to chronic infarction (CT, MRI)
- Merritt WC, Berns HF, Ducruet AF, Becker TA.
Definitions of intracranial aneurysm size and morphology: A call for standardization.
Surg Neurol Int. 2021 Oct 6;12:506. doi: 10.25259/SNI_576_2021.
PMID: 34754556; PMCID: PMC8571384.
Raccolta di immagini
Classificazione di Le Fort delle fratture del massiccio facciale
Le Fort I: frattura orizzontale che separa il palato superiore dal resto della faccia, coinvolgendo la mascella.
Le Fort II: frattura piramidale che interessa il naso e la parte superiore della mascella, estendendosi verso gli zigomi.
Le Fort III: frattura cranio-facciale che separa l'intero massiccio facciale dalla base del cranio, coinvolgendo anche le orbite.
Case courtesy of Shubham Arora, Radiopaedia.org. From the case rID: 158149
Cisti aracnoidea
Area ipodensa a margini netti a livello della fossa cranica media di destra riferibile a cisti aracnoidea
Case courtesy of Frank Gaillard, Radiopaedia.org. From the case rID: 2581
brain-ventricle-anatomy-illustration
Case courtesy of Matt Skalski, Radiopaedia.org. From the case rID: 37808
Scissura laterale di Silvio (solco laterale o fissura silviana o fessura laterale)
Immagine tratta da: How to read a brain CT: Brain anatomy on CT
Artefatti da indurimento del fascio
Artefatti da indurimento del fascio tipici tra le strutture dense della base del cranio o in presenza di oggetti metallici
Calcificazioni dei nuclei della base
Multiple millimetriche calcificazioni bilaterali dei nuclei della base.
Reperto comune nei soggetti anziani privo di significato patologico
How to read a brain CT: Basic principles of CT and CT interpretation
How to read a brain CT: Basic principles of CT and CT interpretation
Evoluzione dell’aspetto dello stroke ischemico in TC nel tempo
Nella fase iperacuta l'area ischemica si presenta isodensa rispetto al tessuto circostante, successivamente con il progredire della fase acuta diventra progressivametne sempre più ipodensa fino alla fase subacuta dove aumenta la sua densità e in alcuni casi può mimare il tessuto sano (fenomeno definito "fogging") per poi tornare marcatamente ipodensa con valori simili al LCR (definita "encefalomalacia").
Durante la fase di fogging, qualora anche il tessuto tornasse identico al tessuto cerebrale sano nelle acquisizioni basali, dopo la somministrazione di MdC si vedrebbe una intensa impregnazioni delle circonvoluzioni coinvolte a seguito della rottura della barriera emato-encefalica.
Alla valutazione con RM l'encefalomalacia si presenta iperintesa in T2, ipointensa in FLAIR, ipointensa in DWI e iperintesa in ADC, con comportamento del tutto sovrapponibile al LCR.
Gaillard F, Sharma R, Cao B, et al.
Ischemic stroke.
Reference article, Radiopaedia.org
https://doi.org/10.53347/rID-13437
Stroke: Evolution from acute to chronic infarction
Stroke: Evolution from acute to chronic infarction
Ischemia cerebrale
Diffusa ipodensità della corteccia temporale di sinistra, consistente con ischemia nel territorio dell'arteria cerebrale media, cui concomita moderata compressione del corno posteriore del ventricolo laterale omolaterale e lieve shift in direzione controlaterale della linea mediana.
Lipoma pericalloso
Formazione adiposa ipodensa in TC e iperintensa nelle sequenza RM pesate in T1 a livello del corpo calloso (variante curvilineare).
Per quanto sia una lesione in generale rara il lipoma del corpo calloso rappresenta il 50% dei lipomi intracranici. Si presenta tipicamente con epilessia.
Basics of CT and MRI of the brain: introduction to Neuroradiology.
Emorragia cerebrale subacuta
Area iperdensa di emorragia cerebrale in fase subacuta localizzata a livello ventricolare prevalentemente a destra con corrispettiva immagine RM pesata in T1 dove si presenta come area iperintensa.
Ischemia cerebrale occipitale
Nella regione occipitale di destra evidente area di ipodensità con coinvolgimento della regione talamica omolaterale riferibile a ischemia cerebrale senza segni di eventi emorragici associati.
Case courtesy of Craig Hacking, Radiopaedia.org. From the case rID: 165500
Frattura complessa multiframentaria della teca cranica
Frattura complessa multiframentaria aperta della teca cranica con coinvolgimento dell'osso frontale e temporale di sinistra
Edema cerebrale
Diffusa area ipodensa del lobo occipitale di sinistra riferibile ad edema cerebrale associata a contestuale perdita di demarcazione tra sostanza bianca e sostanza grigia compatibili con ischemia cerebrale.
Ischemia cerebrale del territorio vascolare della arteria cerebrale posteriore di sinista (PCA).
Basics of CT and MRI of the brain: introduction to Neuroradiology.
Calcificazioni durali e della ghiandola pineale
Calcificazioni durali e della ghiandola pineale; reperti comuni privi di significato patologico.
Calcificazioni della ghiandola pineale e dei plessi corioidei
Calcificazioni della ghiandola pineale e dei plessi corioidei; reperti comuni privi di significato patologico.
sanguinamento intracranico parietoccipitale destro
Crisi epilettica primo episodio in ca polmone.
Si riconoscono due focolai iperdensi riferibili a recente sanguinamento intracranico in sede temporo-parieto-occipitale destra circondate da area di edema perilesionale di aspetto digitato che si associano a compressione del ventricolo laterale e obliterazione del corno occipitale.
Diagnosi differenziale delle emoraggie cerebrali
L'85% delle emorragie non traumatiche si riscontra in pazienti con ipertensione o angiopatia amiloide cerebrale (CAA).
Nell'ipertensione le emorragie sono tipicamente in posizione centrale nei gangli della base, nel ponte, nel talamo e nel cervelletto, mentre nella CAA sono tipicamente più in una posizione periferica - in profondità nei lobi frontali, parietali o temporali - chiamate anche emorragie lobari.
La diagnosi differenziale in un paziente con emorragia intracerebrale comprende anche:
- Malformazioni vascolari come malformazione artero-venosa (MAV), fistole artero-venose durali (dAVF), aneurismi, cavernoma, DVA (molto raro).
- Infarto con trasformazione emorragica
- Infarto venoso emorragico nella trombosi del seno
- Tumori cerebrali primari emorragici o metastasi
- Abuso di droghe
- PRESS
- Sindrome da vasocostrizione cerebrale reversibile
Immagine tratta da RadiologyAssistant
Emorragie cerebrali
Emorragia extraassiale (extracerebrale intracranica):
- L'emorragia subaracnoidea è un sanguinamento acuto sotto l'aracnoide. Più comunemente osservato in caso di rottura di un aneurisma o in seguito a un trauma.
Emorragia intraassiale (intracerebrale):
- L'ematoma lobare si trova nella periferia di un lobo. La causa più comune è l'angiopatia amiloide cerebrale, ma può verificarsi anche nell'ipertensione, nei tumori, nelle malformazioni vascolari, nell'infarto venoso e in molte altre malattie.
- Emorragia localizzata centralmente nei gangli della base, nel ponte o nel cervelletto. La causa più comune è l’ipertensione.
Immagine tratta da RadiologyAssistant
emorragia gangli della base
Emorragia intraparenchimale a sinistra localizzata principalmente nella regione dei nuclei della base.
Compressione del ventricolo laterale di sinistra.
Case courtesy of Andrew Dixon, Radiopaedia.org. From the case rID: 32374
Mieloma multiplo
Si segnala la presenza di tessuto solido extra-assiale, a morfologia fusiforme, delle dimensioni massime attuali di 36x19mm, con interessamento della teca cranica a livello della porzione anteriore del temporale di destra, assottigliata e in parte erosa, con estensione ai tessuti molli superficiali.
Tale reperto, che determinalieve compresione del parenchima cerebrale in sede temporale omolaterale, è riferibile verosimilmente a localizzazione della nota patologia evolutiva riferita in anamnesi (mieloma multiplo).
Emorragia cerebrale in riassorbimento
Parziale riassorbimento della componente emorragica dell'ematoma intraparenchimale in sede frontale destra a cui concomita modesto incremento dell'edema perilesionale.
Emoraggia cerebrale
Area iperdensa in regione frontale destra riferibile a emoraggia cerebrale circondata da alone ipodenso di edema cui concomita una compressione del corno anteriore del ventricolo omolaterale senza evidenti shift della linea mediana.
emorragia cerebrale
Rispetto al controllo di riferimento è stabile per dimensioni il focolaio iperdenso ematico cortico-sottocorticale frontale dx, con ipodensità periferica, associato a sfumata perdita della differenziazione tra sostanza grigia e bianca cortico - sottocorticale in sede frontale omolaterale.
TC cranio di aneurisma cerebrale con artefatti metallici
A causa di artefatti metallici non è possibile identificare con sicurezza di residuo di sacca aneurismatica riperfusa, a livello della parete posteriore della carotide interna sovraclinoidea, descritto alla controllo di riferimento.
emorragia cerebrale
Nelle sole condizioni di base, in sede frontale cortico-sottocorticale dx, si segnala un focolaio iperdenso ematico, di circa 3,5 cm x 4,5 cm, con alone ipodenso perilesionale e parziale estensione dell'iperdensità ematica lungo le scissure frontali al vertice.
In corso di studio angio-TC non si documentano segni di rifornimento attivo nel contesto del focolaio emorragico né si riconoscono accumuli tardivi di MDC.
Emorragia cerebrale
Nelle sole condizioni di base, in sede frontale cortico-sottocorticale dx, si segnala un focolaio iperdenso ematico, di circa 3,5 cm x 4,5 cm, con alone ipodenso perilesionale e parziale estensione dell'iperdensità ematica lungo le scissure frontali al vertice.
In corso di studio angio-TC non si documentano segni di rifornimento attivo nel contesto del focolaio emorragico né si riconoscono accumuli tardivi di MDC.
Morte cerebrale
Diffuso appiattimento dei solchi di entrambi gli emisferi cerebrali e delle fessure silvane bilateralmente.
Per il resto, non si osservano alterazioni parenchimali in sede sovra e sottotentoriale riferibili a lesioni ischemiche o traumatiche di data recente né segni di sanguinamento intra ed extra-assiale.
Non si evidenziano immagini riferibili a processi occupanti spazio.
Le strutture della linea mediana sono in asse.
Il sistema ventricolare si presenta nei limiti di normalità.
Ragazzo di 20 anni in esiti di trauma stradale ad alta energia con lesioni addominali e pelviche ed insorgenza di convulsione e febbre in terapia intesiva, attualmente non responsivo e sospetto per morte cerebrale.
Case courtesy of Bruno Di Muzio, Radiopaedia.org. From the case rID: 43754
Case courtesy of Bruno Di Muzio, Radiopaedia.org. From the case rID: 43754
Insular Ribbon Sign
Riduzione della demarcazione tra sostanza grigia e sostanza bianca a livello della regione insulare di destra, possibile espressione precoce di fenomeno cerebrovascolare.
Case courtesy of Hugo Neves (RT), Radiopaedia.org, rID: 23669
Emorragia cerebrale
Emorragia del parenchima cerebrale in regione fronto-parietale a destra con area di edema circostante.
Immagine iperdensa anteriore a destra appartente a dispositivo di accesso ventricolare posizionato con apice a livello del terzo ventricolo (non incluso nell'immagine).
Case courtesy of Derek Smith, Radiopaedia.org, rID: 34366
Illustrazione pc-ASPECTS
Illustrazione pc-ASPECTS
Case courtesy of Osamah A. A. Alwalid, Radiopaedia.org. From the case rID: 72707
Illustrazione ASPECT Score
Illustrazione delle aree da valutare per il calcolo dell'ASPECT Score
Case courtesy of Osamah A. A. Alwalid, Radiopaedia.org. From the case rID: 72706
Schema del sistema venoso del distretto testa-collo
Immagine con licenza CC-BY 3.0 tratta da Anatomy & Physiology, Connexions Web site. http://cnx.org/content/col11496/1.6/
Arterie epiaortiche e della carotide esterna
Immagine con licenza CC-BY 3.0 tratta da Anatomy & Physiology, Connexions Web site. http://cnx.org/content/col11496/1.6/
sinusite cronica
Ispessimento irregolare delle pareti del seno mascellare su base reattiva in quadro di sinusopatia inveterata con materiale ipodenso tenuemente disomogeneo che riempie completamente il seno con riduzione della pneumatizzazione
ematoma orbitario
Addensamento con modesto ispessimento dei tessuti molli sottocutanei in regione periorbitaria sinistra in rapporto ad ematoma
