Transito esofago-gastrico

Indicazioni

• Sintomi da rallentamento dello svuotamento esofageo o gastrico
• Disfagia distale
• Acalasia
• Diverticoli esofagei
  • Diverticolo di Zenker
  • Diverticolo di Killian-Jamieson
  • Diverticolo di Laimer
  • Diverticolo paraesofageo da trazione
  • Diverticolo epifrenico
• Ernia iatale
  • solo se sintomatica grave
• Controllo in esiti chirurgici
  • Bypass gastrico
  • Gastrectomia/Sleeve Gastrectomy
    • solo se sintomatica, altrimenti non c’è indicazione all'esame

Preparazione del paziente

• Impegnativa
  • 87.62 - RX TUBO DIGERENTE CON MDC IDROSOLUBILE
• Allergie
• Documentazione
  • visita gastroenterologica/chiurgica
  • esofagogastroduodenoscopie (EGDS)
  • atti operatori di precedenti interventi chirurgici
  • precedenti studi contrastografici
• Digiuno dalla sera precedente il giorno dell'esame
• Consenso informato

Materiali e preparazione

Esame con Bario

Si può usare nei pazienti allergici al MdC

• Barattolo di Bario
• Riempire il barattolo con acqua (diluizione 1:1)
• Mescolare e versare in un bicchiere

Esame con Grafin

• Da utilizzare se:
  • Disfagia
  • Intervento chirurgico recente (< 3 mesi)
  • Sospetta perforazione
• Preparazione e assunzione:
  • Boccetta di Grafin
  • Diluire con acqua direttamente nel bicchiere (diluizione 1:1)

Esecuzione

Posizione paziente

• Il paziente viene preparato e fatto svestire (camice usa e getta) dall'infermiere/oss.
• Il paziente viene posizionato in posizione verticale sul lettino dal tecnico.
  • se il paziente non può stare in piedi è possibile eseguire l’esame anche in posizione seduta

Acquisizioni

Tutte le acquisizioni vanno eseguite in GRAFIA 7,5

• Pre-somministrazione MdC
  • Antero-Posteriore (AP) basale Faringe+⅓ prossimale esofago a capo iperesteso
  • Antero-Posteriore (AP) basale Esofago distale + stomaco
  • Latero-laterale (LL) basale Faringe+⅓ prossimale esofago a capo iperesteso
  • Latero-laterale (LL) basale Esofago distale + stomaco
  • Antero-Posteriore (AP) basale Addome
• Durante somministrazione di MdC
  • Ripetere le prime quattro acquisizioni mentre il paziente ingoia (iniziare ad acquisire prima)
  • Proiezioni OBLIQUE: se il quesito diagnostico riguarda l’esofago o se si hanno immagini dubbie, acquisire anche 2 proiezioni OBLIQUE a 30 gradi da entrambi i lati.
• Posizione prona
  • Far bere un sorso al paziente
  • Metterlo in posizione prona
  • Inclinare il lettino in posizione di Trendelenburg (-10°)
  • Invitare il paziente ad eseguire la manovra di Valsalva (poco prima di dare il comando iniziare ad acquisire centrando l’immagine sulla giunzione EG e parte dell’esofago)
  • Esecuzione corretta se vedete risalire il diaframma
• Ultima scansione
  • Posizionare il paziente in posizione supina
  • Eseguire una acquisizione Antero-Posteriore (AP) basale Addome

Refertazione

1. QUESITO DIAGNOSTICO→ Storico dei quesiti diagnostici e delle conclusioni
2. TECNICA D’ESAME
   • mezzo di contrasto
     • bario
       sono stati acquisiti radiogrammi prima e dopo somministrazione di MdC ( baritato / grafin ) ( ___ ml)
     • gastrografin
       sono stati acquisiti radiogrammi prima e dopo somministrazione di MdC idrosolubile per os (Gastrografin __ cc), previa acquizione di consenso informato, allegato in cartella.
3. RISCONTRI
4. REPERTI COLLATERALI

• POLMONE
  Uno studio del transito esofageo porta ad una eccellente visualizzazione di larghe parti del polmone e la natura dinamica dello studio lo rende scevro da artefatti di sommazione, per questi motivi è importante visionare attentamente i campi polmonari.
  • noduli polmonari?
    • si evidenzia la nota lesione ripetitiva al segmento apicale del LIS
    • collateralmente si osservano i noduli secondari polmonari già noti in anamnesi, il maggiore dei quali al lobo ( inferiore / medio / superiore) ( DX / SN )
  • addensamenti polmonari?
    • collateralmente si conferma addensamento parenchimale a ( DX / SN ) basale, escavato.
  • versamento pleurico?
    • si segnala impegno fluido dei seni costo-frenici, maggiormente a ( DX / SN )
• COLONNA VERTEBRALE
  • cedimenti vertebrali?
    • rilevabile (noto) cedimento vertebrale a carico di D__ / L__
• DEVICE
  • catetere cvc?
    • si osserva presenza di CVC con apice proiettante in vena cava superiore
  • SNG
    • è presente SNG con apice proiettantesi al livello del fondo gastrico.
  • stent esofagei 
    • ai radiogrammi basali si osserva la presenza di due stent esofagei (stent-in-stent)
  • PICC 
    • ai radiogrammi basali si rileva la presenza di PICC ad accesso ( DX / SN ) con apice proiettivamente in atrio destro
  • vertebroplastica
    • si segnalano inoltre esiti di vertebroplastica nel tratto D11-L5
  • pregresso mezzo di contrasto
    • nel radiogramma acquisito in condizioni basali si osserva la presenza di MdC idrosolubile residuo, somministrato per os dai Colleghi Chirurghi in data __/__ u.s. nel tentativo di canalazzazione. In particolare si apprezza MdC nel territorio di pertinenza della colostomia.
• INTESTINO TENUO O COLON
  • livelli idro-aerei?
    • In mesogastrio e fianco ( DX / SN ) si osservano plurime immagini di livello idroareo di probabile pertinenza colica. Si osserva importante distensione delle anse intestinali, in particolare del colon trasverso e del piccolo intestino in regione meso-gastrica.
    • Si segnala la presenza di livelli idro-aerei a carico del piccolo e grosso intestino.

1. IPOFARINGE E LARINGE
   • scolo laringeo deglutitorio?
     sono presenti segni di scolo laringeo deglutitorio e post-deglutitorio, senza attivazione dei riflessi di difesa delle vie aeree
     • lieve
       tale reperto risulta di entità ridotta durante la deglutizione con posizione di compenso
     • moderato
     • avanzato
   • ristagno mdc in vallecola epiglottica?
     si osserva ristagno di MdC nella vallecola glosso epiglottica; in considerazione della sintomatologia del paziente il reperto è meritevole di approfondimento con videofluorografia.
   • osteofiti improntanti?
     in presenza di osteofiti cervicali che improntano il viscere
2. ESOFAGO
   • lume esofageo
     • regolare
       il MdC opacizza regolarmente il lume esofageo transitando regolarmente lungo la giunzione gastroesofagea
     • restringimento (stenosi)?
       • lieve
       • moderato
         • il mdc procede lentamente verso lo stomaco con decorso filiforme, in presenza di nota stenosi dell'esofago distaleal terzo inferiore il viscere presenta aspetto "a cavaturacciolo"
         • il mdc discende a valle faticosamente, in presenza di una stenosi distale e con apparente meccanismo a valvola a livello del LES.
       • serrato
         • evidente e serrata stenosi del LES con ristagno del Mdc e minimo opacamento del viscere gastricoa livello della giunzione gastroesofagea si osserva marcata stenosi che determina significativa ectasia del viscere a monte, con concomitante ristagno del mdc in presenza di onde di peristalsi terziaria.
         • al terzo inferiore dell'esofago dove si osserva un transito filiforme per la presenza di un tratto stenotico subito seguito da una porzione ectasica con pareti irregolari.
     • ectasia
       • dopo somministrazione di MdC si osservano tratti esofagei ectasici, con rallentamento nel passaggio del mdc ma completo svotamento attraverso la giunzione gastroesofagea.
       • si osserva ectasia e marcata tortuosità del viscere al terzo medio e inferiore.
     • svuotamento esofageo
       • ristagno (assente)
         si rileva ristagno di mdc a livello dell'inginocchiatura al terzo inferiore con persistenza di mdc a 30 minuti dalla somministrazione del mdc. Al termine dell'esame si osserva solo parziale opacizzazione del lume gastrico, con persistenza della maggior parte del mdc somministrato ancora a livello del lume esofageo.
   • spandimento (perforazione)?
     • assente
       in assenza di spandimenti extraluminali
     • presente
       • su anastomosi
         fiiforme spandimento di mdc paramediano destro in corrispondenza della presunta anastomosi. Si decide di approfondire il dubbio spandimento con indagine TC.
       • su stent
         si osserva passaggio del MdC tra la parete esofagea e lo stent più esterno. E' mal valutabile il passaggio di MdC nel lume dello stent. Si osserva formazione e opacizzazione di un falso lume con passaggio di MdC fra la parete esofagea e lo stent più esterno.
   • fistola?
   • deviazione?
     laterodeviazione sinistra del decorso del terzo medio e inferiore dell'esofago
   • peristalsi terziaria?
     in presenza di onde di peristalsi terziaria con conseguente risalita del MdC fino a livello del terzo medio del viscere e rallentamento della clearance.
   • presbiesofago?
     ad ogni atto deglutitorio, la Paziente assume spontaneamente delle posture di compenso atte a facilitare il passaggio del bolo nei segmenti più distali del viscere configurando un quadro di presbiesofago con dismotilità esofagea e riduzione della velocità di transito.
   • ernia iatale?
     • assente
       senza evidenza di segni diretti o indiretti di ernia iatale
     • piccola
       in presenza di piccola ernia iatale
     • voluminosa
       completa erniazione del viscere gastrico in torace che presenta morfologia ripiegata "a uncino"
   • diverticoli?
     • diverticolo III prossimale esofago (di Zenker)
       ` il mezzo di contrasto opacizza il lume del III prossimale dell’esofago evidenziando una voluminosa estroflessione diverticolare posteriore di __ x __ x __ mm al di sotto del UES.`
       • ristagno mdc?
         • presente
           si osserva marcato ristagno del MdC nella sacca diverticolare con minima quota di MdC che progredisce verso la cavità gastrica. Il mdc tende a ristagnare anche cranialmente sino ai processi piriformi.
     • diverticolo di Killian-Jamieson
     • diverticolo paraesofageo da trazione
     • diverticolo III distale (epifrenico da pulsione)
       A livello del III distale si evidenzia la presenza di una formazione diverticolare del diametro massimo di __ x __ mm localizzata sul lato destro del viscere.
       • ristagno mdc?
         La velocità di transito è regolare, mentre si assiste ad un ristagno di MdC a livello del diverticolo. Successivamente, vi è una parziale detersione della sacca diverticolare con rilascio del contenuto in direzione craniale, fino al III medio del viscere.
       • ristagno mdc durante la Manovra di Valsalva?
         Sono state acquisite immagini durante manovra di Valsalva in paziente prono e in posizione di Trendelemburg, che non hanno evidenziato la presenza di reflusso gastroesofageo. In tali radiogrammi si assiste ad un'ulteriore detersione del diverticolo esofageo, senza mai arrivare al completo svuotamento.
     • pseudodiverticoli
       si osserva immagine pseudodiverticolare maggiormente evidente nei radiogrammi LL, con ristagno di mdc a tale livello anche nelle acquisizioni tardiveevidenza di una formazione pseudo diverticolare posteriore del viscere di circa __ x __ x __ mm
   • lesioni aggettanti?
     non si apprezzano grossolane lesioni aggettanti il lume
   • reflusso (MRGE)?
     trascurabile risalita di MdC fino a livello del terzo medio del viscere subito dopo il passaggio del bolo baritato attraverso la giunzione gastroesofagea.
3. STOMACO
   • transito gastroesofageo
     • fisiologico
     • rallenato
       il passaggio di MdC attraverso la giunzione gastroesofagea avviene lentamenteIl passaggio di mdc attraverso la giunzione esofago-gastrica è nettamente rallentato e si osserva solo dopo alcuni minuti.
   • lume gastrico
     • regolare
       il bolo baritato procede nella cavità gastrica residua che presenta dimensioni
     • gastrectasia
       Ai radiogrammi basali si rileva gastrectasia
       • associata a livello idro-aereo?
         in presenza di livello idro-aereo
   • morfologia
     • regolare
     • allungata
       morfologia allungatala cavità gastrica, allungata, si opacizza regolarmente in assenza di grossolani difetti di riempimento
   • plicature gastriche
     • regolari
       plicature nei limiti di normalità
   • svuotamento gastrico
     • regolare
       lo svuotamento gastrico avviene in tempi fisiologici, opacizzando regolarmente le prime anse dell'intestino tenue
     • rallentato
       lo svuotamento gastrico risulta modicamente rallentato, dimostrandosi unicamente opacizzazione delle anse digiunali a valle ai radiogrammi acquisiti a circa __ minuti dalla prima somministrazione del mdcLo svuotamento gastrico è modicamente rallentato; dopo congrua attesa si assiste comunque a normale opacizzazione delle anse a valle.
     • assente
       Il mdc discende a livello della cavità gastrica residua dove si osserva ristagno dello stesso e mancato svuotamento gastrico anche a 40 minuti dalla prima somministrazione. Non è possibile osservare l'opacizzazione dell'anastomosi e delle anse a valle.
4. DUODENO
   • opacizzazione
     • regolare
       regolare opacizzazione della C duodenale (che presenta aspetto "stirato" nella sua prima porzione) e delle anse digiunali a valle
   • stenosi
     segnalandosi persistenza della già nota stenosi del lume duodenale al passaggio tra prima e seconda porzione.
5. INTERVENTI CHIRURGICI
   • anastamosi gastro-enterica
     L'anastomosi gastro-enterica L-L è ampia e pervia con rapido deflusso di mdc a valle sia a livello dell'ansa afferente sia efferente, mantenendo entrambe peristalsi conservata
   • by-pass gastrico
   • regolari esiti
     si osserva regolare opacizzazione della tasca gastrica residua e dell'ansa digiunale anastomotica in assenza di spandimenti di mdc a livello dell'anastomosi durante tutta l'esecuzione dell'esame. 
   • transito mdc attraverso l’anastomosi chirurgica?
     • regolare
     • rallenato
       il mdc prosegue lentamente attraverso l'anastomosi chirurgica.
6. MANOVRA DI VALSALVA
   • reflusso esofageo (MRGE)?
   • sono stati acquisiti radiogrammi in posizione Trendelenburg durante manovra di Valsalva, che non hanno evidenziato immagini compatibili con reflusso gastroesofageo
   • in seguito all'elicitazione del MRGE, attuato mediante manovra di Valsalva, si conferma la presenza di ernia iatale a cui si associa reflusso di MdC nel terzo inferiore dell'esofago.
7. CONCLUSIONI→ Storico dei quesiti diagnostici e delle conclusioni

Referti prefatti

RX ESOFAGO STOMACO E DUODENO | NEGATIVO

Quesito diagnostico: "____________________".

Tecnica d’esame: sono stati acquisiti radiogrammi prima e dopo somministrazione di MdC baritato / grafin ( ___ ml) per os.

Riscontri: il mezzo di contrasto opacizza regolarmente il lume esofageo e discende regolarmente attraverso il LES, senza significativi ostacoli e lesioni aggettanti.

Lo stomaco presenta dimensioni e morfologia nei limiti di normalità.

Non sono evidenti segni franchi di ernia iatale.

Sono state acquisite immagini durante manovra di Valsalva in Paziente prono e in posizione di Trendelemburg, che non hanno evidenziato la presenza di reflusso gastroesofageo.

Lo svuotamento gastrico avviene rapidamente con corretta opacizzazione delle prime anse del piccolo intestino.

Conclusioni: reperti radiologici nei limiti di norma, in assenza di sicure immagini riferibili a ______.

Appunti

• Apparato Digerente
  • Esofago
    • Anatomia dell’esofago
      • viscere muscolare cavo
      • estensione dal margine inferiore della cartilagine cricoidea allo stomaco
      • presenza di sfintere superiore ed inferiore
      • lunghezza circa 25-30 cm
      • 4 restringimenti
        • restringimento cricoideo
        • restringimento aortico 
        • restringimento bronchiale
        • restringimento diaframmatico
    • Esofago cervicale, toracico, addominale
    • Giunzione esofago-gastrica
    • Struttura anatomo-funzionale e mucosa
• Stomaco
  • Fondo, Corpo, Antro
  • Lunghezza e capienza media
  • Superficie Cavitaria
  • Pliche longitudinali e disegno areolare
  • Forma in rapporto ai tipi costituzionali
• ESAME RADIOLOGICO dell’APPARATO DIGERENTE
  • Esame radiologico diretto
  • Esame radiologico con mezzo di contrasto (singolo e doppio)
  • Ecotomografia
  • Tomografia Computerizzata
  • Risonanza Magnetica
  • Angiografia
  • Medicina Nucleare (CT PET)
• ESOFAGO
  • Tecniche Radiologiche Tradizionali
    • Rx diretta del torace
    • Indagini con mdc
• RADIOGRAMMA DIRETTO del TORACE
  • Utilità in condizioni patologiche
    • Presenza di gas (esofagogramma aereo)
      • Fistole, diverticoli
      • Ostacoli intraluminali
    • Allargamento ombra mediastinica
      • Megaesofago
      • Lipomi molto voluminosi
      • Ernie intratoraciche
    • Calcificazioni endoluminali e corpi estranei radioopachi
      • Ossicini, lamette, aghi
    • Presenza di aria nel mediastino
      • Perforazione del lume esofageo
• STUDIO con MDC
  • Studio morfologico
  • Studio funzionale
• MDC POSITIVI
  • MDC BARITATI
    • BASO4 Solfato di bario
      • PRONTOBARIO H.D. (Bracco)
    • Problemi
      • Sedimentazione, Flocculazione
      • Scarsa adesività alle pareti
      • Segmentazione della colonna baritata
      • Formazione di schiuma
    • Controindicazioni
      • Sospetta occlusione intestinale
      • Sospetta perforazione intestinale
        • La peritonite da stravaso di mdc baritato è evento raro, ma potenzialmente letale
          • mortalità riferita in letteratura del 50% circa
  • MDC IDROSOLUBILI
    • GASTROGRAFIN (Schering)
      • Indicazioni
        • post-operatorio
        • perforazioni
        • fistole
        • occlusioni
• MDC NEGATIVI (gassosi, radiotrasparenti)
  • producono un assorbimento delle radiazioni inferiore a quello degli organi in cui vengono introdotti
  • polveri effervescenti
    • Gastrovison (Schering), Duogas (Bracco)
    • Composizione
• TECNICHE UTILIZZATE
  • PIENO RIEMPIMENTO
    • Valutazione Modalità
      • Percorso del m.d.c. nell’esofago
      • Onda peristaltica
      • Svuotamento del viscere
    • Progressione Bolo
      • Peristalsi primaria
      • Peristalsi secondaria
    • Coordinamento Sfinteri Esofagei
      • Sfintere esofageo superiore
      • Sfintere esofageo inferiore
    • Valutazione Funzionale
      • Viscere
    • Morfologia
      • Calibro
      • Decorso
  • STRATO SOTTILE
    • acquisizione consequenziale al Pieno Riempimento
      • Fornisce informazioni di tipo morfologico
    • Valutazione
      • Rilievo mucoso
        • Pliche sottili e parallele
      • Lesioni ulcerose
      • Formazioni espansive endoluminali
  • TECNICA DEL DOPPIO CONTRASTO
    • Valutazione del lume e della mucosa
    • Uso di m.d.c. ad elevata concentrazione ed adesività
    • Insufflazione gassosa
      • Ingestione di polveri effervescenti
• Patologie diagnosticabili dell'esofago
  • Malformazioni
  • Diverticoli
  • Acalasia
  • Patologia estrinseca
  • Tumori benigni e maligni
  • Esofago operato
  • Esofagiti e reflusso gastro-esofageo
• PATOLOGIE DELL'ESOFAGO
  • Patologia funzionale e organica dell'esofago
    • Sintomo caratteristico: disfagia
  • ACALASIA | MEGAESOFAGO | DILATAZIONE IPOTONICA
    • Disordine funzionale da mancato o ritardato rilasciamento dello SEI
    • Dilatazione esofago
      • Ristagno ingesti
    • Stenosi distale sottile (a coda di topo)
    • Segno del livello “costante”
    • Apertura “a scatto” per iperpressione
  • DIVERTICOLI
    • Diverticolo di Zenker
    • Diverticoli da trazione
    • Diverticoli epifrenici
  • ESOFAGITE DA CANDIDA
    • pazienti immunodepressi
    • Segni RX
      • Lesioni “a placca”
      • Difetti di riempimento lineari
      • Disposizione longitudinale
      • Separate da mucosa normale
  • MALATTIA DA REFLUSSO GASTROESOFAGEO (MRGE)
    • Rigurgito del contenuto dello stomaco nell'esofago
    • Infiammazione della mucosa dell'esofago
    • Sintomi: pirosi, eruttazioni, rigurgito
    • Causa: insufficiente funzionamento dello Sfintere Esofageo Inferiore (SEI o LES)
      • Fattori favorenti: obesità, gravidanza, ernia jatale
    • Consequenze:
      • Esofagite da reflusso
      • Stenosi da ulcere peptiche
      • Esofago di Barrett
      • AdenoCA
    • Obiettivo della radiologia
      • Documentare la presenza di ernia iatale o reflusso
      • Caratteristiche della stenosi:
        • Stenosi circoscritta
        • Margini regolari
        • Sede poco distante dalla giunzione esofago gastrica
        • Associata spesso a ernia gastrica jatale
  • ESOFAGITE DA REFLUSSO (PEPTICA)
  • PROTESI ESOFAGEA
• TECNICA DI INDAGINE RADIOLOGICA DELLO STOMACO
  • Doppio contrasto
    • MDC baritato + polveri effervescenti
    • Per distendere e verniciare le pareti gastriche
    • Preconizzato da Vallebona nel 1925
    • Perfezionato in Giappone negli anni ‘60 per diagnosi precoce del Ca gastrico
  • Pieno riempimento
    • MDC baritato
  • Piccolo riempimento
    • Fase di svuotamento
• Esame dello stomaco a doppio contrasto
  • Espletamento dello studio delle prime vie digerenti con tecnica bifasica
    • Vantaggi del contrasto misto (aria + bario)
    • Pieno riempimento (solo mdc baritato)
  • Marcata distensione dello stomaco e del duodeno
  • Parietografia
  • Mucosografia
    • Con distensione baritata secondo la tecnica convenzionale
• PREPARAZIONE
  • Preparazione del paziente: digiuno con cavità gastrica libera
  • MDC baritato
    • Omogeneo per non formare grumi
    • Fluido per scorrere rapidamente con il variare del decubito
    • Denso per garantire elevata adesività alla mucosa gastrica
  • Insufflazione gassosa: polveri effervescenti
    • 2 bustine di Duogas e/o Gastrovison liberano circa 800 ml di CO2
  • Modificatori del comportamento: agenti ipotonizzanti
    • Buscopan (no glaucoma)
  • Sala radiologica idonea: telecomandato
• Esame dello stomaco a doppio contrasto: Procedura
  • Decubito supino
    • Immagini a dc 3 radiogrammi panoramici + 1 seriografia bulbo
  • Decubito prono
    • 1 radiogrammi panoramico + 1 seriografia bulbo
  • Posizione retta
    • Immagini a pieno riempimento
    • 1 seriografia dell’esofago + 1 rx panoramico delle prime vie + 1 seriografia sul bulbo (facoltativa)
• Inconvenienti tecnici
  • Cattiva adesione del bario alla mucosa
  • Intolleranza alla distensione
  • Affrettato svuotamento gastrico
  • Plicatura mucosa
  • Rilievo areolare riconoscibile solo in alcuni territori dello stomaco
    • Tipo nodulare: grosse papule
    • Localizzazione
      • Grande curvatura
      • Antro
      • A valle dell’angulus
      • Lungo la piccola curva
• PATOLOGIE DELLO STOMACO
  • ERNIA GASTRICA JATALE
    • CLASSIFICAZIONE DI AKERLUND
      • Da BRACHIESOFAGO o esofago corto
        • Associazione a brachiesofago (diminuito sviluppo in lunghezza dell'esofago)
        • Cardias e parte dello stomaco risalgono nella cavità toracica
        • 1-2% di tutte le ernie iatali
      • Da SCIVOLAMENTO
        • 80-90% di tutte le ernie iatali
        • principale causa di reflusso gastroesofageo
        • presente in tutte le età, prevalente in età adulta e senile
        • maggiore incidenza nel sesso femminile
        • tendenza alla familiarità, indicando predisposizione anatomica su base costituzionale
        • raramente problemi importanti legati al reflusso gastroesofageo
        • manifestazioni legate alle alterazioni vascolari e alla compressione degli organi intratoracici
      • Da ROTOLAMENTO o ernie paraesofagee
        • 5% dei casi
      • ERNIA GASTRICA JATALE GIGANTE (O PERMAGNA)
        • Erniazione in torace dello stomaco > a 1/3 del viscere
        • 5-10% di tutte le ernie