Transito esofago-gastrico

Indicazioni

• Disfagia distale
• Bypass gastrico
• Diverticolo di Zenker
• Post gastrectomia/sleeve gastrectomy
  • SOLO SE SINTOMATICA, altrimenti NON c’è indicazione all'esame
• Acalasia
• Ernia iatale SINTOMATICA grave
• Sintomi da rallentamento dello svuotamento esofageo o gastrico

Preparazione del Paziente

• Impegnativa del Medico Curante (codice 87.62 - RX tubo digerente con mdc idrosolubile)
• Allergie
• Documentazione (gastroscopie, visite GEL, operazioni subite, atto operatorio, precedenti studi contrastografici)
• Se il paziente è allergico bisogna inviare il foglio per la preparazione antiallergica
• Deve presentarsi a digiuno

Burocrazia

• Busta gialla + cartella bianca
• Etichette
• Copia della documentazione
• Consenso informato (se grafin)
  • Box premedicazione antiallergica (se eseguita)
  • Controfirmate
• Stampa del CD
• Stampa del referto

Materiali e preparazione

Esame con Bario

Si può usare nei pazienti allergici al MdC

• Barattolo di Bario (magazzino)
• Riempire il barattolo con acqua (diluizione 1:1)
• Mescolare bene e versare in un bicchiere

Esame con Grafin

Da utilizzare se:

• Disfagia
• Intervento chirurgico recente (< 3 mesi)
• Sospetta perforazione

• Boccetta di Grafin
• Diluire con acqua direttamente nel bicchiere (diluizione 1:1)
• Alcuni preferiscono non diluire, non cambia molto (gusto di anice particolarmente intenso, se diluito è più sopportabile)

Esecuzione

Avvisare l’interventista prima di iniziare

Posizione paziente

• Far svestire il paziente e fornire camice usa e getta
• Posizionare il paziente in posizione verticale sul lettino (se ne occupa il tecnico)
• In caso di assoluta mancanza di compliance si può eseguire l’esame in posizione seduta (chiedere prima all’interventista)

Acquisizioni

Tutte le acquisizioni vanno eseguite in GRAFIA 7,5

• Pre somministrazione MdC
  • Antero-Posteriore (AP) basale Faringe+⅓ prossimale esofago a capo iperesteso
  • Antero-Posteriore (AP) basale Esofago distale + stomaco
  • Latero-laterale (LL) basale Faringe+⅓ prossimale esofago a capo iperesteso
  • Latero-laterale (LL) basale Esofago distale + stomaco
  • Antero-Posteriore (AP) basale Addome
• Durante somministrazione di MdC
  • Ripetere le prime quattro acquisizioni mentre il paziente ingoia (iniziare ad acquisire prima)
  • Proiezioni OBLIQUE: se il quesito diagnostico riguarda l’esofago o se si hanno immagini dubbie, acquisire anche 2 proiezioni OBLIQUE a 30 gradi da entrambi i lati.
• Posizione prona
  • Far bere un sorso al paziente
  • Metterlo in posizione prona
  • Inclinare il lettino in posizione di Trendelenburg (-10°)
  • Invitare il paziente ad eseguire la manovra di Valsalva (poco prima di dare il comando iniziare ad acquisire centrando l’immagine sulla giunzione EG e parte dell’esofago)
  • Esecuzione corretta se vedete risalire il diaframma
• Ultima scansione
  • Posizionare il paziente in posizione supina
  • Eseguire una acquisizione Antero-Posteriore (AP) basale Addome

Avvisare l’interventista e far visionare le immagini prima di far scendere il paziente.

Refertazione

1. QUESITO DIAGNOSTICO→ Storico dei quesiti diagnostici e delle conclusioni
2. TECNICA D’ESAME
   • mezzo di contrasto
     • bario
       sono stati acquisiti radiogrammi prima e dopo somministrazione di MdC ( baritato / grafin ) ( ___ ml)
     • gastrografin
       sono stati acquisiti radiogrammi prima e dopo somministrazione di MdC idrosolubile per os (Gastrografin __ cc), previa acquizione di consenso informato, allegato in cartella.
3. RISCONTRI
4. REPERTI COLLATERALI

• POLMONE
  • noduli polmonari?
    si evidenzia la nota lesione ripetitiva al segmento apicale del LIScollateralmente si osservano i noduli secondari polmonari già noti in anamnesi, il maggiore dei quali al lobo ( inferiore / medio / superiore) ( DX / SN )

    Uno studio del transito esofageo porta ad una eccellente visualizzazione di larghe parti del polmone e la natura dinamica dello studio lo rende scevro da artefatti di sommazione, per questi motivi non segnalare un’eventuale lesione polmonare è un grave errore non solo perché poco difendibile ma soprattuto per il danno diagnostico a cui potenzialemente si espone il paziente.

  • addensamenti polmonari?
    collateralmente si conferma addensamento parenchimale a ( DX / SN ) basale, escavato.
  • versamento pleurico?
    si segnala impegno fluido dei seni costo-frenici, maggiormente a ( DX / SN )
• COLONNA VERTEBRALE
  • cedimenti vertebrali?
    rilevabile (noto) cedimento vertebrale a carico di D__ / L__
• DEVICE
  • catetere cvc?
    si osserva presenza di CVC con apice proiettante in vena cava superiore
  • SNG
    è presente SNG con apice proiettantesi al livello del fondo gastrico.
  • stent esofagei ai radiogrammi basali si osserva la presenza di due stent esofagei (stent-in-stent)
  • PICC ai radiogrammi basali si rileva la presenza di PICC ad accesso ( DX / SN ) con apice proiettivamente in atrio destro
  • vertebroplastica
    si segnalano inoltre esiti di vertebroplastica nel tratto D11-L5
  • pregresso mezzo di contrasto
    nel radiogramma acquisito in condizioni basali si osserva la presenza di MdC idrosolubile residuo, somministrato per os dai Colleghi Chirurghi in data __/__ u.s. nel tentativo di canalazzazione. In particolare si apprezza MdC nel territorio di pertinenza della colostomia.
• INTESTINO TENUO O COLON
  • livelli idro-aerei?
    In mesogastrio e fianco ( DX / SN ) si osservano plurime immagini di livello idroareo di probabile pertinenza colica. Si osserva importante distensione delle anse intestinali, in particolare del colon trasverso e del piccolo intestino in regione meso-gastrica.si segnala la presenza di livelli idro-aerei a carico del piccolo e grosso intestino.

1. IPOFARINGE E LARINGE
   • scolo laringeo deglutitorio?
     sono presenti segni di scolo laringeo deglutitorio e post-deglutitorio, senza attivazione dei riflessi di difesa delle vie aeree
     • lieve
       tale reperto risulta di entità ridotta durante la deglutizione con posizione di compenso
     • moderato
     • avanzato
   • ristagno mdc in vallecola epiglottica?
     si osserva ristagno di MdC nella vallecola glosso epiglottica; in considerazione della sintomatologia del paziente il reperto è meritevole di approfondimento con videofluorografia.
   • osteofiti improntanti?
     in presenza di osteofiti cervicali che improntano il viscere
2. ESOFAGO
   • lume esofageo
     • regolare
       il MdC opacizza regolarmente il lume esofageo transitando regolarmente lungo la giunzione gastroesofagea
     • restringimento (stenosi)?
       • lieve
       • moderato
         il mdc procede lentamente verso lo stomaco con decorso filiforme, in presenza di nota stenosi dell'esofago distaleal terzo inferiore il viscere presenta aspetto "a cavaturacciolo"il mdc discende a valle faticosamente, in presenza di una stenosi distale e con apparente meccanismo a valvola a livello del LES.
       • serrato
         evidente e serrata stenosi del LES con ristagno del Mdc e minimo opacamento del viscere gastricoa livello della giunzione gastroesofagea si osserva marcata stenosi che determina significativa ectasia del viscere a monte, con concomitante ristagno del mdc in presenza di onde di peristalsi terziaria.al terzo inferiore dell'esofago dove si osserva un transito filiforme per la presenza di un tratto stenotico subito seguito da una porzione ectasica con pareti irregolari.
     • ectasia
       dopo somministrazione di MdC si osservano tratti esofagei ectasici, con rallentamento nel passaggio del mdc ma completo svotamento attraverso la giunzione gastroesofagea.osservandosi ectasia e marcata tortuosità del viscere al terzo medio e inferiore.
     • svuotamento esofageo
       • ristagno (assente)
         si rileva ristagno di mdc a livello dell'inginocchiatura al terzo inferiore con persistenza di mdc a 30 minuti dalla somministrazione del mdc. Al termine dell'esame si osserva solo parziale opacizzazione del lume gastrico, con persistenza della maggior parte del mdc somministrato ancora a livello del lume esofageo.
   • spandimento (perforazione)?
     • assente
       in assenza di spandimenti extraluminali
     • presente
       • su anastomosi
         fiiforme spandimento di mdc paramediano destro in corrispondenza della presunta anastomosi. Si decide di approfondire il dubbio spandimento con indagine TC.
       • su stent
         si osserva passaggio del MdC tra la parete esofagea e lo stent più esterno. E' mal valutabile il passaggio di MdC nel lume dello stent. Si osserva formazione e opacizzazione di un falso lume con passaggio di MdC fra la parete esofagea e lo stent più esterno.
   • fistola?
   • deviazione?
     laterodeviazione sinistra del decorso del terzo medio e inferiore dell'esofago
   • peristalsi terziaria?
     in presenza di onde di peristalsi terziaria con conseguente risalita del MdC fino a livello del terzo medio del viscere e rallentamento della clearance.
   • presbiesofago?
     ad ogni atto deglutitorio, la Paziente assume spontaneamente delle posture di compenso atte a facilitare il passaggio del bolo nei segmenti più distali del viscere configurando un quadro di presbiesofago con dismotilità esofagea e riduzione della velocità di transito.
   • ernia iatale?
     • assente
       senza evidenza di segni diretti o indiretti di ernia iatale
     • piccola
       in presenza di piccola ernia iatale
     • voluminosa
       completa erniazione del viscere gastrico in torace che presenta morfologia ripiegata "a uncino"
   • diverticoli?
     • diverticolo III prossimale esofago (di Zenker)
       ` il mezzo di contrasto opacizza il lume del III prossimale dell’esofago evidenziando una voluminosa estroflessione diverticolare posteriore di __ x __ x __ mm al di sotto del UES.`
       • ristagno mdc?
         • presente
           si osserva marcato ristagno del MdC nella sacca diverticolare con minima quota di MdC che progredisce verso la cavità gastrica. Il mdc tende a ristagnare anche cranialmente sino ai processi piriformi.
     • diverticolo di Killian-Jamieson
     • diverticolo paraesofageo da trazione
     • diverticolo III distale (epifrenico da pulsione)
       A livello del III distale si evidenzia la presenza di una formazione diverticolare del diametro massimo di __ x __ mm localizzata sul lato destro del viscere.
       • ristagno mdc?
         La velocità di transito è regolare, mentre si assiste ad un ristagno di MdC a livello del diverticolo. Successivamente, vi è una parziale detersione della sacca diverticolare con rilascio del contenuto in direzione craniale, fino al III medio del viscere.
       • ristagno mdc durante la Manovra di Valsalva?
         Sono state acquisite immagini durante manovra di Valsalva in paziente prono e in posizione di Trendelemburg, che non hanno evidenziato la presenza di reflusso gastroesofageo. In tali radiogrammi si assiste ad un'ulteriore detersione del diverticolo esofageo, senza mai arrivare al completo svuotamento.
     • pseudodiverticoli
       si osserva immagine pseudodiverticolare maggiormente evidente nei radiogrammi LL, con ristagno di mdc a tale livello anche nelle acquisizioni tardiveevidenza di una formazione pseudo diverticolare posteriore del viscere di circa __ x __ x __ mm
   • lesioni aggettanti?
     non si apprezzano grossolane lesioni aggettanti il lume
   • reflusso (MRGE)?
     trascurabile risalita di MdC fino a livello del terzo medio del viscere subito dopo il passaggio del bolo baritato attraverso la giunzione gastroesofagea.
3. STOMACO
   • transito gastroesofageo
     • fisiologico
     • rallenato
       il passaggio di MdC attraverso la giunzione gastroesofagea avviene lentamenteIl passaggio di mdc attraverso la giunzione esofago-gastrica è nettamente rallentato e si osserva solo dopo alcuni minuti.
   • lume gastrico
     • regolare
       il bolo baritato procede nella cavità gastrica residua che presenta dimensioni
     • gastrectasia
       Ai radiogrammi basali si rileva gastrectasia
       • associata a livello idro-aereo?
         in presenza di livello idro-aereo
   • morfologia
     • regolare
     • allungata
       morfologia allungatala cavità gastrica, allungata, si opacizza regolarmente in assenza di grossolani difetti di riempimento
   • plicature gastriche
     • regolari
       plicature nei limiti di normalità
   • svuotamento gastrico
     • regolare
       lo svuotamento gastrico avviene in tempi fisiologici, opacizzando regolarmente le prime anse dell'intestino tenue
     • rallentato
       lo svuotamento gastrico risulta modicamente rallentato, dimostrandosi unicamente opacizzazione delle anse digiunali a valle ai radiogrammi acquisiti a circa __ minuti dalla prima somministrazione del mdcLo svuotamento gastrico è modicamente rallentato; dopo congrua attesa si assiste comunque a normale opacizzazione delle anse a valle.
     • assente
       Il mdc discende a livello della cavità gastrica residua dove si osserva ristagno dello stesso e mancato svuotamento gastrico anche a 40 minuti dalla prima somministrazione. Non è possibile osservare l'opacizzazione dell'anastomosi e delle anse a valle.
4. DUODENO
   • opacizzazione
     • regolare
       regolare opacizzazione della C duodenale (che presenta aspetto "stirato" nella sua prima porzione) e delle anse digiunali a valle
   • stenosi
     segnalandosi persistenza della già nota stenosi del lume duodenale al passaggio tra prima e seconda porzione.
5. INTERVENTI CHIRURGICI
   • anastamosi gastro-enterica
     L'anastomosi gastro-enterica L-L è ampia e pervia con rapido deflusso di mdc a valle sia a livello dell'ansa afferente sia efferente, mantenendo entrambe peristalsi conservata
   • by-pass gastrico
   • regolari esiti
     si osserva regolare opacizzazione della tasca gastrica residua e dell'ansa digiunale anastomotica in assenza di spandimenti di mdc a livello dell'anastomosi durante tutta l'esecuzione dell'esame. - transito mdc attraverso l’anastomosi chirurgica?
     • regolare
     • rallenato
       il mdc prosegue lentamente attraverso l'anastomosi chirurgica.
6. MANOVRA DI VALSALVA
   • reflusso esofageo (MRGE)?
     sono stati acquisiti radiogrammi in posizione Trendelemburg durante manovra di Valsalva, che non hanno evidenziato immagini compatibili con reflusso gastroesofageoin seguito all'elicitazione del MRGE, attuato mediante manovra di Valsalva, si conferma la presenza di ernia iatale a cui si associa reflusso di MdC nel terzo inferiore dell'esofago.
7. CONCLUSIONI→ Storico dei quesiti diagnostici e delle conclusioni

Referti prefatti

Appunti

• Apparato Digerente
  • Esofago
    • Anatomia dell’esofago
      • viscere muscolare cavo
      • estensione dal margine inferiore della cartilagine cricoidea allo stomaco
      • presenza di sfintere superiore ed inferiore
      • lunghezza circa 25-30 cm
      • 4 restringimenti
        • restringimento cricoideo
        • restringimento aortico 
        • restringimento bronchiale
        • restringimento diaframmatico
    • Esofago cervicale, toracico, addominale
    • Giunzione esofago-gastrica
    • Struttura anatomo-funzionale e mucosa
• Stomaco
  • Fondo, Corpo, Antro
  • Lunghezza e capienza media
  • Superficie Cavitaria
  • Pliche longitudinali e disegno areolare
  • Forma in rapporto ai tipi costituzionali
• ESAME RADIOLOGICO dell’APPARATO DIGERENTE
  • Esame radiologico diretto
  • Esame radiologico con mezzo di contrasto (singolo e doppio)
  • Ecotomografia
  • Tomografia Computerizzata
  • Risonanza Magnetica
  • Angiografia
  • Medicina Nucleare (CT PET)
• ESOFAGO
  • Tecniche Radiologiche Tradizionali
    • Rx diretta del torace
    • Indagini con mdc
• RADIOGRAMMA DIRETTO del TORACE
  • Utilità in condizioni patologiche
    • Presenza di gas (esofagogramma aereo)
      • Fistole, diverticoli
      • Ostacoli intraluminali
    • Allargamento ombra mediastinica
      • Megaesofago
      • Lipomi molto voluminosi
      • Ernie intratoraciche
    • Calcificazioni endoluminali e corpi estranei radioopachi
      • Ossicini, lamette, aghi
    • Presenza di aria nel mediastino
      • Perforazione del lume esofageo
• STUDIO con MDC
  • Studio morfologico
  • Studio funzionale
• MDC POSITIVI
  • MDC BARITATI
    • BASO4 Solfato di bario
      • PRONTOBARIO H.D. (Bracco)
    • Problemi
      • Sedimentazione, Flocculazione
      • Scarsa adesività alle pareti
      • Segmentazione della colonna baritata
      • Formazione di schiuma
    • Controindicazioni
      • Sospetta occlusione intestinale
      • Sospetta perforazione intestinale
        • La peritonite da stravaso di mdc baritato è evento raro, ma potenzialmente letale
          • mortalità riferita in letteratura del 50% circa
  • MDC IDROSOLUBILI
    • GASTROGRAFIN (Schering)
      • Indicazioni
        • post-operatorio
        • perforazioni
        • fistole
        • occlusioni
• MDC NEGATIVI (gassosi, radiotrasparenti)
  • producono un assorbimento delle radiazioni inferiore a quello degli organi in cui vengono introdotti
  • polveri effervescenti
    • Gastrovison (Schering), Duogas (Bracco)
    • Composizione
• TECNICHE UTILIZZATE
  • PIENO RIEMPIMENTO
    • Valutazione Modalità
      • Percorso del m.d.c. nell’esofago
      • Onda peristaltica
      • Svuotamento del viscere
    • Progressione Bolo
      • Peristalsi primaria
      • Peristalsi secondaria
    • Coordinamento Sfinteri Esofagei
      • Sfintere esofageo superiore
      • Sfintere esofageo inferiore
    • Valutazione Funzionale
      • Viscere
    • Morfologia
      • Calibro
      • Decorso
  • STRATO SOTTILE
    • acquisizione consequenziale al Pieno Riempimento
      • Fornisce informazioni di tipo morfologico
    • Valutazione
      • Rilievo mucoso
        • Pliche sottili e parallele
      • Lesioni ulcerose
      • Formazioni espansive endoluminali
  • TECNICA DEL DOPPIO CONTRASTO
    • Valutazione del lume e della mucosa
    • Uso di m.d.c. ad elevata concentrazione ed adesività
    • Insufflazione gassosa
      • Ingestione di polveri effervescenti
• Patologie diagnosticabili dell'esofago
  • Malformazioni
  • Diverticoli
  • Acalasia
  • Patologia estrinseca
  • Tumori benigni e maligni
  • Esofago operato
  • Esofagiti e reflusso gastro-esofageo
• PATOLOGIE DELL'ESOFAGO
  • Patologia funzionale e organica dell'esofago
    • Sintomo caratteristico: disfagia
  • ACALASIA | MEGAESOFAGO | DILATAZIONE IPOTONICA
    • Disordine funzionale da mancato o ritardato rilasciamento dello SEI
    • Dilatazione esofago
      • Ristagno ingesti
    • Stenosi distale sottile (a coda di topo)
    • Segno del livello “costante”
    • Apertura “a scatto” per iperpressione
  • DIVERTICOLI
    • Diverticolo di Zenker
    • Diverticoli da trazione
    • Diverticoli epifrenici
  • ESOFAGITE DA CANDIDA
    • pazienti immunodepressi
    • Segni RX
      • Lesioni “a placca”
      • Difetti di riempimento lineari
      • Disposizione longitudinale
      • Separate da mucosa normale
  • MALATTIA DA REFLUSSO GASTROESOFAGEO (MRGE)
    • Rigurgito del contenuto dello stomaco nell'esofago
    • Infiammazione della mucosa dell'esofago
    • Sintomi: pirosi, eruttazioni, rigurgito
    • Causa: insufficiente funzionamento dello Sfintere Esofageo Inferiore (SEI o LES)
      • Fattori favorenti: obesità, gravidanza, ernia jatale
    • Consequenze:
      • Esofagite da reflusso
      • Stenosi da ulcere peptiche
      • Esofago di Barrett
      • AdenoCA
    • Obiettivo della radiologia
      • Documentare la presenza di ernia iatale o reflusso
      • Caratteristiche della stenosi:
        • Stenosi circoscritta
        • Margini regolari
        • Sede poco distante dalla giunzione esofago gastrica
        • Associata spesso a ernia gastrica jatale
  • ESOFAGITE DA REFLUSSO (PEPTICA)
  • PROTESI ESOFAGEA
• TECNICA DI INDAGINE RADIOLOGICA DELLO STOMACO
  • Doppio contrasto
    • MDC baritato + polveri effervescenti
    • Per distendere e verniciare le pareti gastriche
    • Preconizzato da Vallebona nel 1925
    • Perfezionato in Giappone negli anni ‘60 per diagnosi precoce del Ca gastrico
  • Pieno riempimento
    • MDC baritato
  • Piccolo riempimento
    • Fase di svuotamento
• Esame dello stomaco a doppio contrasto
  • Espletamento dello studio delle prime vie digerenti con tecnica bifasica
    • Vantaggi del contrasto misto (aria + bario)
    • Pieno riempimento (solo mdc baritato)
  • Marcata distensione dello stomaco e del duodeno
  • Parietografia
  • Mucosografia
    • Con distensione baritata secondo la tecnica convenzionale
• PREPARAZIONE
  • Preparazione del paziente: digiuno con cavità gastrica libera
  • MDC baritato
    • Omogeneo per non formare grumi
    • Fluido per scorrere rapidamente con il variare del decubito
    • Denso per garantire elevata adesività alla mucosa gastrica
  • Insufflazione gassosa: polveri effervescenti
    • 2 bustine di Duogas e/o Gastrovison liberano circa 800 ml di CO2
  • Modificatori del comportamento: agenti ipotonizzanti
    • Buscopan (no glaucoma)
  • Sala radiologica idonea: telecomandato
• Esame dello stomaco a doppio contrasto: Procedura
  • Decubito supino
    • Immagini a dc 3 radiogrammi panoramici + 1 seriografia bulbo
  • Decubito prono
    • 1 radiogrammi panoramico + 1 seriografia bulbo
  • Posizione retta
    • Immagini a pieno riempimento
    • 1 seriografia dell’esofago + 1 rx panoramico delle prime vie + 1 seriografia sul bulbo (facoltativa)
• Inconvenienti tecnici
  • Cattiva adesione del bario alla mucosa
  • Intolleranza alla distensione
  • Affrettato svuotamento gastrico
  • Plicatura mucosa
  • Rilievo areolare riconoscibile solo in alcuni territori dello stomaco
    • Tipo nodulare: grosse papule
    • Localizzazione
      • Grande curvatura
      • Antro
      • A valle dell’angulus
      • Lungo la piccola curva
• PATOLOGIE DELLO STOMACO
  • ERNIA GASTRICA JATALE
    • CLASSIFICAZIONE DI AKERLUND
      • Da BRACHIESOFAGO o esofago corto
        • Associazione a brachiesofago (diminuito sviluppo in lunghezza dell'esofago)
        • Cardias e parte dello stomaco risalgono nella cavità toracica
        • 1-2% di tutte le ernie iatali
      • Da SCIVOLAMENTO
        • 80-90% di tutte le ernie iatali
        • principale causa di reflusso gastroesofageo
        • presente in tutte le età, prevalente in età adulta e senile
        • maggiore incidenza nel sesso femminile
        • tendenza alla familiarità, indicando predisposizione anatomica su base costituzionale
        • raramente problemi importanti legati al reflusso gastroesofageo
        • manifestazioni legate alle alterazioni vascolari e alla compressione degli organi intratoracici
      • Da ROTOLAMENTO o ernie paraesofagee
        • 5% dei casi
      • ERNIA GASTRICA JATALE GIGANTE (O PERMAGNA)
        • Erniazione in torace dello stomaco > a 1/3 del viscere
        • 5-10% di tutte le ernie