Trattamento di aneurisma intracranico

Descrizione

Indicazioni

Assenza di indicazioni

• Gli aneurismi dell'arteria carotide interna nella porzione intracavernosa generalmente non richiedano un trattamento
  • nel caso di rottura dell'aneurisma si andrebbe a formare una fistola carotido-cavernosa che rappresenta un rischio significativamente inferiore per la vita rispetto ad'emorragia subaracnoidea
  • nel caso di aneurismi voluminosi si può avere una compressione delle strutture anatomiche comprese nel seno cavernoso
    • specie nervi cranici: III, IV, V1, V2, VI con sintomatologia neurologica associata
    • può rappresentare una indicazione al trattamento

Controindicazioni

• Nei casi di urgenza rappresenta una manovra salvavita e non presenta controindicazioni assolute

Valutazione della procedura

Valutazione del caso

Esami di laboratorio

• Emocromo
• Piastrine
• Profilo di coagulazione
• eGFR

Imaging

• Angio-CT pre-procedurale

Preparazione del paziente

• Idealmente il paziente dovrebbe avviare la duplice terapia antiaggregante (Clopidogrel 75mg + ASA 100mg ogni 24 ore dopo pranzo) 7 giorni prima della procedura senza dose di carico
• Nel caso di mancato avvio di terapia antiaggregante si avvia al momento della procedura con dose di carico:
  • 300mg ASA x ev (Flectadol)
  • 300mg Clopidogrel x os
    • nel caso di Paziente addormentato si posiziona sondino nasograstrico e si somministra sbriciolato in acqua tramite siringa da 60mL
  • dal giorno successivo alla terapia prosegue con dose standard: Clopidogrel 75mg (per 3-6 mesi) + ASA 100mg (sine die) ogni 24 ore dopo pranzo

Materiali

• Introduttore
  • Engage Abbott 8Fr 12cm
• Filo guida idrofilico
  • Terumo 0,035" 260cm
• Catetere portante
  • Neuron MAX 088 6Fr 80/90cm
• Catetere selettivo
  • Simmons 5Fr 120cm (tipo Terumo Glidecath)
• Flow-diverter
  • Phoenix p64 4,5mm x 24mm
• Sistema di chiusura
  • Angio-Seal (Terumo)

• Cateteri introduttori
  • Neuron Max 80/90/100 (Penumbra)
  • Benchmark 95/105 (Penumbra)
  • Cerebase 90/95 (Cerenovus)
  • Ballast 90/100 (Balt)
  • Infinity Plus 90 (Stryker)
• Cateteri introduttori con pallone
  • Bobby 95 (MicroVention)
• Cateteri intermedi di aspirazione
  • 3 Max (Penumbra)
  • 4 Max (Penumbra)
  • 5 Max (Penumbra)
  • Red 62 (Penumbra)
  • Red 68 (Penumbra)
  • Red 72 (Penumbra)
  • Sofia 5 125cm (MicroVention)
  • Sofia 6 131cm (MicroVention)
  • Catalyst 6 (Stryker)
  • Vecta 71 (Stryker)
  • Veta 74 (Stryker)
• Microcateteri
  • HeadWay 17 (MicroVention)
  • HeadWay 21 (MicroVention)
  • HeadWay 27 (MicroVention)
  • HeadWay Duo 156cm (MicroVention)
  • HeadWay Duo 167cm (MicroVention)
  • Echelon (Medtronic EV3)
  • Apollo (Medtronic EV3)
  • Rebar (Medtronic EV3)
  • SL-10 (Stryker)
  • XT-27 (Stryker)
  • Prowler (Cerenovus)
  • Velocity (Penumbra)
  • PX Slim (Penumbra)
  • Magic (Balt)
• Cateteri intermedi di supporto
  • DDC 5 (Penumbra)
  • Fargo Mini 135cm (Balt)
  • Fargo 115cm (Balt)
  • Fargo Max 115cm (Balt)
• Cateteri con palloncino
  • Scepter XC (MicroVention)
  • Eclipse (Balt)
  • NeuroSpeed (Acandis)
• Stent intracranici
  • Neuroform Atlas (Stryker)
  • Enterprise (Johnson & Johnson)
  • Credo (Acandis)
• Stent retriver
  • Embotrap 5x22mm/5x37mm/6,5x45mm (Cerenovus)
  • Nimbus 4,5x28mm (Cerenovus)
  • Eric 3 (MicroVention)
  • Eric 4 (MicroVention)
  • Solitaire AB 4x30mm/6x30mm (Medtronic EV3)
  • Catch View Mini (Balt)
  • Trevo 4x28mm/6x37mm (Stryker)
• Microguide
  • Synchro 0,010'/0,014' soft 200cm/0,014' standard 200cm/0,014' Standard 300cm/ 0,014' support 200cm (Stryker)
  • Traxcess 0,014' 200cm (MicroVention)
  • Dockings 115 cm (MicroVention)
  • Hybrid (Balt)
  • Chickai Black 0,014'/0,018' (Asahi)
  • Mirage 0,008' (Medtronic)
• Cateteri selettivi
  • SIM 5F (Penumbra)
  • SIMV 6F (Penumbra)
  • BER 5F/6F (Penumbra)
  • H1 5F (Penumbra)

Esecuzione della procedura

Procedura eseguita sempre con Anestesista in sala e paziente addormentato, intubato e curarizzato

• Lavaggi in sacche a pressione nelle procedure di neuroradiologia interventistica
  • eventuale Introduttore vascolare: nessun lavaggio
  • Catetere introduttore: soluzione fisiologica (1L) + eparina non frazionata (5000ui) + nimodipina (1mg = 5mL)
  • Catetere intermedio: soluzione fisiologica (1L) + eparina (5000ui)
  • Microcatetere: soluzione fisiologica (1L)
  • mantenere la sacca a pressione compresa tra 250-300mmHg

• Disinfezione
• Campo sterile
• Non necessaria anesetesia locale (paziente addormentato)
• Puntura ecoguidata retrograda di arteria femorale comune
• Filo guida starter
• Fluoroscopia del sito di punutra
• Introduttore 8Fr corto 12 cm
• Lavaggio dell'introduttore (10mL di soluzione fisiologica)
• Controllo con MdC sito di posizionamento introduttore
  • successivo lavaggio dell'introduttore (10mL di soluzione fisiologica)
• Somministrare 2500ui di eparina in 10mL di soluzione fisiologica dall'introduttore
  • dopo 30-45 minuti misurare ACT
  • ripetere ogni 30 minuti e correggere di conseguenza
• Preparare sacca a pressione di lavaggio con soluzione fisiologica eparinata
• Comporre:
  • Catetere portante 6F 80cm/90cm (tipo Neuron MAX 088)
    • agganciato a sacca a pressione con soluzione fisiologica eparinata
      • collegare prima la sacca di lavaggio aperta e solo dopo inserire il catetere intermendio nel portante
        • in questa maniera il lume del catetere portante è riempito d'acqua e si evita la formazione di bolle d'aria
  • Catetere intermedio 5Fr 120cm punta Simmons 1 o Simmons 2 (tipo Terumo)
  • Filo guida idrofilico 0,035" 260cm (tipo Terumo)
• Salire con filo guida fino all'arco
• Portare catetere selettivo in aorta e far assumera la forma del Simmons in arco aortico
• Cateterizzare il vaso per raggiungere il tratto coinvolto da patologia

Aneurisma carotide interna (tratto cavernoso)

• Tipicamente non si trattano
  • in caso di compressione del seno cavernoso e delle strutture contenute (nervi cranici)
    • trattamento mediante flow-diverter per permettere all'aneurisma di guarire evitando la trombosi e il conseguente protrarsi della compressione

• Incanulare ostio arteria carotide comune coinvolta
• Roadmap (circa 2mL di contrasto)
• Filo guida in carotide comune (idealmente direttamete in carotide interna)
• Incanulare carotide interna con catetere intermedio
• Consudurre il catetere portante in carotide comune (tratto extracranico)
• Angiografia diagnostica AP-LL per visualizzare aneurisma
  • può essere utile obliquare per migliorare la visualizzazione dell'aneurisma e dell'aretria prossimale e distale

Aneurisma carotide interna (tratto sovraclinoideo)

• Incanulare ostio arteria carotide comune coinvolta
• Roadmap (circa 2mL di contrasto)
• Filo guida in carotide interna
• Incanulare carotide interna con catetere intermedio e raggiungere sifone carotideo (tratto cavernoso)
• Condurre il catetere portante in carotide interna (tratto extracranico)
• Angiografia diagnostica visualizzare aneurisma

3D RA

• Angio-CT via C-arm
  • per iniezione da carotide comune: 18mL MdC, 3sec di iniezione, 6mL/sec flusso, 2 sec ritardo
    • se eccessivi artefatti da contrasto ripetere con protocollo Vaso-CT
  • per iniezione da carotide interna: 12mL MdC, 2sec di iniezione, 6mL/sec flusso, 2 sec ritardo
• Misurare colletto di atterraggio distale
• Misurare colletto di atterraggio prossimale
• Misurare lunghezza del tratto da coprire con il flow-diverter

Coiling con supporto di pallone compliante di aneurisma sacculare

• Preparare microcatetere con pallone 4-11mm, 2.1Fr, 150cm (tipo Scepter XC, Microvention)
  • lavare canale di lavoro con fisiologica
  • inserire ago bottonuto all'interno del canale di gonfiaggio del pallone
  • iniettare con siringa da 1mL di policarbonato rimpita 50% MdC e 50% SF per rimuovere bolle dalla canalina
  • immergere apice del pallone in soluzione fisiologica
  • agganciare la siringa al canale di gonfiaggio del pallone
  • iniettare con siringa da 1mL di policarbonato rimpita 50% MdC e 50% SF fino agonfiaggio del pallone
  • sgonfiare lentamente manentendo in soluzione sifiologica
    • la via del pallone del catetere ha un sistema a valvola in punta che potrebbe far refluire aria, perciò si mantiene in soluzione fisiologica
• Modellare eventualmente apice della microguida con mandrino e vapore 1.7Fr, 150cm (tipo Echelon 10, Medtronic EV3) per ottenere una forma compatibile con il vaso
• Far passare microcatetere con microguida dal catetere intermedio per raggiungere sacca aneurismatica
  • fare attenzione a non perforare la sacca con la punta della microguida
  • retrarre microguida e lasciare microcatetere con apice in prossimità della sacca
• Superare con microguida la sacca aneurismatica e portare il pallone compliante con il marker a livello dell'aneurisma
• Preparare sistema di distacco delle spirali
  • InZone Detachment System, Stryker
  • Enpower Detachment Control Box (DCB), Cerenovus (Johnson&Johnson)
• Inserire spirali attraverso il microcatetere in modo da riempire la sacca aneurismatica
  • Aneurisma sacculare
    • Target Ultra 360 (4mm - 10cm), Stryker
    • Target Tetra (3mm - 6cm), Stryker
    • Target Tetra (2mm - 4,5cm), Stryker
  • solitamente scende
• Gonfiare il pallone attraverso siringa da 1mL in policarbonato (riempita 50% MdC e 50% SF)
  • usare il pallone per modellare la disposizione di spirali
• Sgonfiare lentamente microcatetere con pallone

Posizionamento di flow-diverter di aneurisma sacculare

• Superare con microcatetere e micro filo guida la sacca aneurismatica
• Posizionarsi con la punta del microcatetere in prossimità del colletto distale di atterraggio
• Portare flow-diverter fino all'apice del microcatetere
• Iniziare ad aprire flow-diverter lungo il tratto prescelto
  • fare attenzione alla corretta apertura del flow-diverter e alla buona apposizione a parete
    • particolarmente nel tratto prossimale
      • nel caso di non adeguata aderenza vi può essere un rifornimento dell'aneurisma
• Dopo completa apertura e rilascio del flow diverter controllo angiografico
• Nel caso in cui il flow-diverter non sia completamente a parete è possibile ripassare all'interno con filo guida (e/o eventualmente microcatetere) per apporre i margini al vaso

VasoCT

CT eseguita da arco a C con inieizione costante di mezzo di contrasto a bassa concetrazione per studiare:

1. Corretto posizionamento di flow-diverter
2. Iperplasia intimale su flow-diverter
3. MAV
4. Fistole durali

• Preparare siringa da 60mL
  • 10mL di MdC
  • 50 mL di Soluzione Fisiologica
• Montare paratia di protezione per l'operatore
• Attivare il protocollo dell'angiografo
  • fare prove di rotazione dell'arco
• Avviare l'acquisizione ed iniettare costantemente e lentamente tutti i 60mL durante i 20sec di acquisizione
  • il tecnico conta ad alta voce per indicare all'operatore quanto manca al termine dell'acquisizione

Conclusione della procedura

• Dopo il controllo con VasoCT del giusto posizionamento del flow-diverter è possibile attendere 15-20 minuti (con catetere portante e catetere intermedio) per confermare l'assenza di complicanze trombotiche acute a livello del device
• Controllo angiografico (AP-LL)
• In assenza di complicanze da trattare retrarre il catetere portante iniettando MdC e acquisendo in scopia per confermare l'assenza di complicanze
• Emostasi mediante sistema di chiusura (tipo Angio-Seal 8Fr)

Gestione clinica peri-procedurale

• Paziente in anestesia generale, intubazione e curarizzazione
• Monitoraggio dei parametri vitali
  • FC
  • Pressione Invasiva (PI)
  • Pressione Non Invasiva (PNI) ogni 5 minuti
  • ECG
  • FR
  • SaO2
  • Capnografia

Controllo post-procedurale

Il risultato viene classificato con la Classificazione Raymond-Roy modificata (mRRC)

Referti prefatti

Follow-up nel tempo dopo la procedura

Casi clinici

Bibliografia