Trombolisi con catetere

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Descrizione

La trombolisi da catetere (CDT) è una procedura interventistica indicata per dissolvere trombi in arterie o vene occluse mediante l'infusione locale di farmaci fibrinolitici (actylise).

Indicazioni

  • Ischemia arteriosa acuta o subacuta, con tessuti ancora vitali
  • Trombosi venosa profonda iliofemorale estesa, recente (entro 14-21 giorni), sintomatica
  • Embolia polmonare massiva in pazienti instabili emodinamicamente
  • Trombosi di graft per dialisi
  • Cateteri centrali ostruiti​​

Controindicazioni

  • Ischemia irreversibile.
  • Sanguinamento attivo o recente.
  • Chirurgia maggiore recente, stroke o sanguinamenti intracranici (ultimi 6 mesi)​.

Valutazione della procedura

Valutazione del caso

  • Identificare il paziente con trombosi recente (entro 14-21 giorni), ischemia reversibile e senza controindicazioni (es. sanguinamento attivo o ischemia irreversibile).
  • Valutare anamnesi, stabilità emodinamica e rischi emorragici.

Esami di laboratorio

  • Coagulazione: PT, INR, aPTT.
  • Emocromo completo.
  • Funzione renale (creatinina, GFR) per l'uso di mezzi di contrasto.
  • Fibrinogeno e marcatori di lisi (se in corso di trattamento).

Imaging

Flebografia o arteriografia: durante la procedura per il monitoraggio in tempo reale.

Eco-Doppler: per confermare trombosi/ostruzione e valutare il flusso residuo.

Angio-TC o Angio-RM: per mappare l'estensione del trombo e la vascolarizzazione.

Preparazione del paziente

  • Digiuno per almeno 6 ore.
  • Posizionamento di accessi venosi periferici e monitoraggio basale (pressione, frequenza cardiaca, saturazione).
  • Consenso informato scritto

Materiali

Esecuzione della procedura

Trombosi arteria femorale comune-poplitea

  • Disinfezione
  • Campo sterile
  • Anestesia locale
  • Accesso arterioso retrogrado in arteria femorale comune controlaterale alla trombosi
  • Introduttore lungo 5Fr 45cm (es: Cook Flexor)
  • Filo guida idrofilico 0,035" 180cm punta J (es: Terumo Glidewire)
  • Valicare cross aorto-iliaco
    • se il filo guida passa autonomamente è sufficiente condurre l'introduttore
    • in alternativa possibile utilizzare catetere con punta "a gancio"
    • in alternativa possibile utilizzare catetere con punta "Shepherd Hook"
    • in alternativa possibile utilizzare catetere con punta "pig-tail"
  • Portare introduttore in arteria femorare comune omolaterale alla trombosi
  • Angiografia da arteria femorale comune
    • 8mL a 4mL/sec oppure 12mL a 4mL/sec
    • Arteria femorale superficiale
    • Arteria femorale profonda
      • Arteria poplitea
        • Arteria tibiale anteriore
        • Arteria tibiale posteriore
        • Arteria interossea
          • Arterie di piede
    • Confermare l'assenza di flusso nelle arterie interessate
    • Valutare la presenza di compensi da collaterali
  • Navigare con filo guida idrofilico nel vaso interessato da trombosi
    • se necessario aiutarsi con catetere con punta angolata tipo "vert" o idrofilico (es: Terumo Navicross)
    • se necessario aiutarsi con filo guida supportivo idrofilico 0,035" 180 punta dritta (es: Terumo Glidewire Stiff)
  • Superare la trombosi con filo guida
  • Sostituire catetere da navigazione con catetere di Cragg-McNamara da trombolisi
    • 5Fr 30cm tra marker di area di infusione
  • Lasciare in sede introduttore arterioso e catetere fissandoli con Tegaderma
  • Collegare catetere a pompa infusionale di trombolitico

Protocollo trombolisi con rt-PA (Actylise)

  • In sala angiografica:
    • Infusione intra-arteriosa intracatetere: preparazione
      • Actylise 20 mg in soluzione 500 ml, in pompa infusionale a 25ml/h, da continuare fino al controllo angiografico successivo acirca 20 ore (nel caso di ritardi del controllo per urgenze ripreparare infusione con stesse modalità e continuare infusione).
      • Infusione attraverso la via laterale dell' introduttore vascolare (6 F)
      • Eparina sodica 20000 UI in soluzione fisologica 500 ml in pompa infusionale a 16 ml/h
  • In reparto
    • Continuare infusione iniziaza nelle sale angiografiche
      • Ripetere dosaggio fibrinogeno e D-dimero ogni 3 ore
      • Dosaggio emocromo, PT (iNR) e PTT ogni 6 ore;
        • mantenere PTT e PTT ratio < 1.5
        • Il rischio emorragico è teoricamente possibile con valori di fibrinogeno < a 100;
        • il rischio diventa significativo quando il fibrinogeno raggiunge valori <60:
          • nel CASO STOP IMMEDIATO dell'infusione e avvertire il medico
    • Interrompere infusione nel caso si verifichino di sanguinamenti significativi
    • Controllo angiografico al termine dell'infusione.

Gestione clinica peri-procedurale

  • In condizioni normali non necessari particolari supporti terapeutici

Controllo post-procedurale

Referti prefatti

Consenso informato raccolto in forma scritta.
Previa anestesia locale si esegue accesso arterioso anterogrado a livello dell'arteria femorale comune di sinistra dove si posiziona introduttore da 5F.
Si esegue angiografia diagnostica che conferma il noto quadro di occlusione arteriosa completa a partire dal tratto distale dell'arteria femorale comune fino all'arteria poplitea a livello di P3.
Si posiziona dunque catetere infusionale valvolato da trombolisi di Cragg-McNamara opportunamente collegato all'infusione di farmaco trombolitico.
L'introduttore ed il catetere vengono dunque fissati alla cute con filo seta chirurgico e cerotto adesivo tipo tegaderm; si raccomanda di non rimuoverli né mobilizzarli per tutta la durata della terapia nelle successive 24 ore.
Non si segnalano complicanze periprocedurali.

TROMBOSI ARTERIOSA FEMORO-POPLITEA

Indicazione alla procedura: "Ischemia acuta in noto quadro di occlusione dell'arteria femorale comune e superficiale a destra".

Consenso informato raccolto in forma scritta e allegato alla cartella clinica.

Previa anestesia locale con lidocaina sotto guida ecografica si esegue accesso arterioso retrogrado in arteria femorale comune sinistra con introduttore 5F.

Dopo valiamento del cross aorto-iliaco si cateterizza l'arteria femorale comune destra dalla quale si acquisisce angiografia dell'arto inferiore che conferma l'assenza di riempimento dell'arteria femorale superficiale, con solo parziale opacizzazione tardiva dell'arteria femorale profonda, da riferire ai noti fenomeni trombotici evidenziati alla Angio-TC del 15/11 u.s.
Non si osserva opacizzazione delle arterie poplitee e sotto-poplitee anche in fase tardiva.

Si procede dunque a posizionamento di catetere da trombolisi di Cragg-McNamara da 30 cm con marker distale a livello dell'arteria poplieta e marker prossimale a livello dell'arteria femorale comune.

Si lasciano in sede catetere e introduttore arterioso fissati mediante medicazione adesiva e collegati a trombolitco in infusione.

Non si evidenziano complicanze al termine della procedura.

Follow-up nel tempo dopo la procedura

Casi clinici

  • Trombosi arteria femorale fino ad arteria poplitea dopo posizionamento di stent tipo Viabahn in tale tratto

Bibliografia

  • Shafi I, Devarapally SR, Gupta N.
    Catheter-Directed Thrombolysis of Pulmonary Embolism. [Updated 2024 May 2].
    In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. 
    Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK536918/
  • Goldhaber SZ, Magnuson EA, Chinnakondepalli KM, Cohen DJ, Vedantham S.
    Catheter-directed thrombolysis for deep vein thrombosis: 2021 update.
    Vascular Medicine. 2021;26(6):662-669.
    doi:10.1177/1358863X211042930

Raccolta di immagini

Catetere di Cragg-McNamara
Catetere valvolato sulla punta con tratto pluriforato alla terminazione delimitato da due marker radiopachi