Videofluorografia della deglutizione

Introduzione

• Frequenza della disfagia:
  • Disfagia frequente nei pazienti con deficit neurologici
  • Incidenza del 25-45% dopo infarto cerebrale
  • Circa il 50% dei pazienti con Parkinson è disfagico
• Importanza della videofluorografia:
  • Fondamentale per studiare le alterazioni della deglutizione e identificare l'aspirazione del cibo
  • Prevenzione della polmonite ab-ingestis o soffocamento

Indicazioni

Evidenza o sospetto di:

• Disfagia neurologica/funzionale

Documentazione e Anamnesi

• Anamnesi e Documentazione
  • Valutazione clinico-anamnestica con attenzione agli indicatori di disfagia:
    • aumento salivazione
    • voce gorgogliante
    • bronchiti/polmoniti frequenti
    • perdita di peso
    • tosse durante o dopo la deglutizione
  • Valutazione logopedica
    • livello di vigilanza
    • prassie bucco-linguo-facciale
    • sensibilità e motricità dell'apparato linguo-buccale
    • prove di deglutizione
    • segni di inalazione
    • riflessi di protezione
• Valutare eventuali immagini di studi precedenti
• Consenso per l’esposizione alle radiazioni
  • Se donna in età fertile crocettare la casella relativa allo stato di gravidanza
• Consenso per il mezzo di contrasto in VFG

Materiali

LIQUIDO: Acqua + bario (½ da adattare in base al grado di opacizzazione del viscere)

SEMISOLIDO: Yogurt/Acquagel + bario (½)

SOLIDO: Fette biscottate con sopra spalmato yogurt+bario/brioches

Specifiche tecniche

• Intensificatore di brillanza da 16 pollici e tubo con macchia focale da 0,6 a 1,2 mm e con massima differenza di potenziale di 150 pKv in grafia e 120 pKv in scopia.
• Cineradiografia digitale con acquisizione di sequenze da 12 a 25 immagini/secondo con matrice 512×1024 seguendo una tecnica così standardizzata-

Esecuzione

• Preparazione del campo (vedi MATERIALI)
• Paziente in posizione seduta
• Acquisizioni BASALI
  • AP orientata dal basso verso l’alto (per evitare sovrapposizione del mento sulla faringe)
  • AP torace (confronto per eventuale ab ingestis successiva all’esame)
  • LL torace
  • Deglutizione a vuoto (solo saliva) acquisendo a 10 immagini/sec
    • AP: valutazione mobilità piano glottico e ioideo
    • LL: valutazione epiglottide, palato molle e piano ioideo
  • Deglutizione con MdC
    

    La somministrazione delle varie consistenze deve procedere dalla SEMISOLIDA alla SOLIDA e infine alla LIQUIDA. Controllare durante la prima scansione se il quantitativo di MdC è sufficiente a garantire una corretta opacizzazione Iniziare la scansione PRIMA di indicare al paziente di portare il bolo in bocca (eventuale scolo predeglutitorio)

    • AP: ristagno simmetrico/asimmetrico dei seni piriformi e delle vallecule periepiglottiche:
    • LL: manovre di compenso, aspirazione, stenosi, altro.

Accorigimenti

• Tutte le immagini possone esssere acquisite in grafia o scopia.
• Somministrare solo le consistenze che il paziente assume abitualmente
  • non somministrare le consistenze vietate/sconsigliate dalla dieta.

Refertazione

• Le immagini acquisite vanno analizzate per identificare eventuali anomalie nella dinamica deglutitoria
  • aspirazione
  • penetrazione laringea
  • ristagno del bolo
  • altre disfunzioni

• Classificazione radiologica in cinque gruppi:
  • Deglutizione normale
  • Deglutizione anormale senza penetrazione laringea o aspirazione tracheobronchiale
  • Penetrazione laringea
  • Aspirazione tracheobronchiale
  • Aspirazione tracheobronchiale silente

Modello di referto strutturato

Scala di Waxman per la valutazione della disfagia

La scala di Waxman classifica la disfagia in sette livelli di gravità basati sui risultati clinici, logopedici e videofluorografici.

1. Deglutizione Normale
   • Meccanismo di deglutizione normale senza alcuna anomalia.
2. Disfagia Minima
   • La videofluoroscopia mostra lievi deviazioni da una deglutizione normale.
   • Il paziente può riferire una lieve alterazione della sensazione durante la deglutizione.
   • Nessuna modifica della dieta necessaria.
3. Disfagia Lieve
   • Disfagia orofaringea presente, ma gestibile con specifiche tecniche di deglutizione.
   • Può essere indicata una lieve modifica della consistenza della dieta.
4. Disfagia Lieve-Moderata
   • Esiste il potenziale per l'aspirazione, ma può essere ridotto con tecniche di deglutizione specifiche e una dieta modificata.
   • Il tempo necessario per mangiare aumenta significativamente.
   • Può essere necessario un supplemento nutrizionale.
5. Disfagia Moderata
   • Esiste un rischio significativo di aspirazione.
   • Videofluoroscopia può mostrare aspirazione di una o più consistenze.
   • Il paziente può mangiare determinate consistenze utilizzando tecniche specifiche per minimizzare il rischio di aspirazione.
   • È necessaria la supervisione durante i pasti.
   • Può essere necessario un supplemento nutrizionale orale o mediante sondino.
6. Disfagia Moderata-Severa
   • Il paziente aspira dal 5% al 10% degli alimenti di una o più consistenze.
   • Potenziale per l'aspirazione di tutte le consistenze.
   • Il riflesso della tosse può essere assente o non protettivo.
   • Necessità di metodi di alimentazione alternativi per mantenere un adeguato apporto nutrizionale.
   • Se lo stato polmonare è compromesso, può essere indicata la sospensione dell'alimentazione orale.
7. Disfagia Severa
   • Il paziente aspira oltre il 10% degli alimenti di ogni tipo di consistenza.
   • Si raccomanda la sospensione dell'alimentazione per via orale.

Appunti

• La deglutizione è una funzione biologica essenziale.
  • Alterazioni della deglutizione possono portare a gravi conseguenze:
    • Malnutrizione
    • Disidratazione
    • Polmonite ab-ingestis (aspirazione)
    • Ostruzione delle vie aeree
• Cause dei disturbi della deglutizione:
  • Malattie neuromuscolari.
  • Lesioni strutturali locali della regione orofaringea.
  • Neoplasie della cavità orale, della faringe e/o della laringe.
  • Trattamenti chirurgici o radioterapici .
• Meccanismi compensatori:
  • Nei pazienti con patologie croniche a lungo decorso, si instaurano meccanismi di compenso della deglutizione:
    • Modifiche volontarie della dieta e/o del meccanismo di deglutizione.
    • Meccanismi involontari.
• Complicazioni da sensibilità ridotta:
  • La ridotta sensibilità del cavo orale, faringe e/o laringe, insieme all'alterazione del meccanismo deglutitorio, può causare aspirazione costante di cibo nell'albero tracheo-bronchiale.
  • Questi episodi di aspirazione possono non essere percepiti dal paziente ma portare ad alterazioni respiratorie (es. laringospasmo, asma, flogosi delle vie aeree) .
• Gravità delle complicazioni:
  • Quando i meccanismi di compenso diventano insufficienti, può verificarsi un'aspirazione massiva di cibo nelle vie aeree, rivelando improvvisamente la gravità della patologia di base.
  • Negli Stati Uniti, circa 8.000-10.000 persone muoiono ogni anno per soffocamento
• Videofluorografia della deglutizione
  • Fondamentale per la diagnosi delle alterazioni del meccanismo deglutitorio.
  • Importante per la pianificazione della riabilitazione e della nutrizione del paziente.
  • Essenziale per verificare i risultati della terapia.

Bibliografia

• Webinar SIRM | Lo studio della deglutizione: tecnica di studio, anatomo-fisiologia e patologia organica e funzionale
• Pikus, Lana, et al. "Videofluoroscopic studies of swallowing dysfunction and the relative risk of pneumonia." American Journal of Roentgenology 180.6 (2003): 1613-1616.
• FIORENTINO, Filippo BARBIERA-Eugenio, et al. "Studio cineradiografico della deglutizione con tecnica digitale." La Radiologia Medica 104 (2002): 125-133.
• Barbiera, F., et al. "Role of videofluorography swallow study in management of dysphagia in neurologically compromised patients Ruolo della videofluorografia nella gestione del paziente disfagico con deficit neurologici." Radiol Med (2006): 111.