Anamnesi
Allergie
Ha qualche allergia o intolleranza?
Ha mai avuto reazioni allergiche gravi a farmaci o vaccini?
Se sì, cosa le viene?
Ha mai avuto uno shock anafilattico o episodi di broncospasmo?
Ha mai avuto episodi che hanno richiesto di accedere in Pronto Soccorso, quanto è stato lì? La hanno ricoverata, se sì per quanto?
- non riferite
- nega allergia, nega asma, nega episodi di shock anafilattico o broncospasmo
- allergie minori, riferisce di non aver mai avuto episodi di shock anafilattico o broncospasmo
- oculorinite allergica
- asma
- allergico a ______ con eritema cutaneo
Comorbidità (APR)
Ha altre malattie di rilievo per cui è seguito dal suo Medico o da qualche Specialista?
- Asma
- BPCO
- Diabete mellito
- Ipertensione arteriosa
- Malattie oncologiche
- diagnosi
- stadio
- terapia
- follow-up regolare?
- Pregressi eventi cardiovascolari o cerebrovascolari
Abitudini
Quante sigarette fuma al giorno?
Quanti bicchieri di vino beve ai pasti?
Quanto beve in generale?
Fa attività fisica? Se sì, di che tipo e quante volte a settimana?
Dorme regolarmente? Quanto ore a notte?
- Fumo
- sigarette/giorno
- Alcol
- bicchieri(alcolico)/giorno
- Attività fisica
- quale tipo?
- quante volte a settiamana?
- Sonno
- regolare?
- quanto dorme?
Anamnesi ginecologica
Potrebbe essere in gravidanza?
Sta allattando?
- Menarca
- già in età fertile
- Gravidanza
- nega
- non escludibile
- mese di gravidanza
- Allattamento
- Menopausa
- non più in età fertile
Farmacologica
Che farmaci assume abitualmente ogni giorno?
- Quali farmaci?
- Quale dose?
- Presciritti da chi?
- MMG
- Medico Specialista
- su consiglio del farmacista
- auto-prescritti
- Esenzioni
- Farmaci in nota
- Piani terapeutici
Sintomi (APP)
Che cosa è successo?
Sente dolore da qualche parte? Se sì da quanto?
Se dovesse da un numero a questo dolore da 1 a 10 che numero darebbe?
- Febbre
- quanto ha di febbre?
- da quanto tempo?
- è regolare o varia nella giornata?
- sale alla sera?
- fino a quanto arriva?
- Dolore
- dove ha dolore?
- da quanto tempo?
- è un dolore costante o varia nella giornata?
- quantificare in scala da 1 a 10
Modello di inquadramento anamnestico breve
Modello di anamensi breve applicabile in tutti i contesti che riassume, in linguaggio semplice e comprensibile a tutti, in tre domande le informazioni fondamentali da conoscere in un Paziente.
- Ha malattie di rilievo per le quali è seguito regolamente da medici specialisti?
- Assume dei farmaci quotidianamente?
- Ha mai avuto reazioni allergiche gravi a farmaci?
Modello di inquadramento anamnestico approfondito
Modello di anamensi approfondito che contiente le domande necessarie per avere un inquadramento strutturato di un Paziente.
Rappresenta un inquadramento avanzato utile in contesti specifici e spesso eccessivo in una valutazione breve; molte domande mirano ad approfondire elementi che possono non risultare immediatamente chiari al Paziente e possono richiedere spiegazioni.
- Mi conferma il suo nome, cognome e data di nascita
- Ha malattie di rilievo per le quali è seguito regolamente da medici specialisti?
- soffre di diabete?
- soffre di insufficienza epatica?
- soffre di insufficienza renale?
- soffre di insufficienza cardiaca?
- soffre di ulcera gastrica o di sanguinamenti gastrointestinali?
- si è mai sottoposto a procedure o interventi chirurgici?
- Assume dei farmaci quotidianamente?
- assume cortisonici?
- assume anticoagulanti o antiaggreganti?
- assume antipertensivi?
- assume ipoglicemizzanti orali?
- assume psicofarmaci, nello specifico antidepressivi o ansiolitici?
- Ha qualche allergia?
- ha mai avuto reazioni allergiche a farmaci, alimenti o vacini?
- ha mai avuto uno shock anafilattico?
- le è mai stata formualta la diagnosi di mastocitosi?
- Attualmente è in gravidanza oppure sta allattando?
Esame obiettivo
Sintomi da valutare durante la visita
- Idratazione
- alvo
- diuresi
Ispezione, palpazione, percussione, auscultazione.
- EO generale:
- Pressione arteriosa omerale (PAO)
- Frequenza cardiaca (FC)
- Frequenza respiratoria (FR)
- Temperatura corporea (°C)
- Idratazione delle mucose
- Arti inferiori
- edema
- improntabile/teso
- simmetrico/asimmetrico
- dolorabilità alla compressione
- arto caldo/nella norma/freddo
- trofismo cutaneo regolare/cute eritematosa/
- petecchie/ecchimosi/ematomi
- edema
- EOC:
- toni cardiaci
- ritmici/aritmici
- sistolici (tum-ta)
- S1 (primo tono cardiaco)
- chiusura della mitrale (prevalentemente) e della tricuspide
- S1 forte } stesosi mitralica
- S1 debole } insufficienza mitralica
- S1 debole o assente } BAV 1°
- S1 (primo tono cardiaco)
- diastolici (tum-ta)
- S2 (secondo tono cardiaco)
- S3
- S4
- soffi
- polso
- radiale
- ulnare
- carotideo
- addominale aortico
- iliaco
- popliteo
- pedidio
- tibiale anteriore
- interosseo
- toni cardiaci
- EOP:
- murmure
- suoni aggiunti
- EOA:
- peristalsi
- dolente o dolorabile
- EON:
Prefatto di visita medica
Peso 73-74 Kg H 175 cm
PA 135/80 FC 100 Sat 97% in aa
Allergie non segnalate
Non comorbidità di rilievo
Cavo orale: deterso
EOC: toni validi e ritmici
EOP: MV presente bilateralmente, non rumori aggiunti
EOA: trattabile, non dolente, non dolorabile, peristalsi presente. Murphy e Blumberg neg
Non edemi declivi, Bauer e Homans neg.
Non adenopatie clinicamente sospette a livello delle stazioni laterocervicali, sovraclaveari o del cavo ascellare bilateralmente.
Ematochimici eseguiti in data __/__ u.s. con valori limiti di norma.
Non assume terapie continuative
Terapia prescritta:
Inoltre, a domicilio si consiglia:
Indagini richieste:
Conclusioni:
Referto prefatto compilativo
Allergie: non riferite
Comorbidità rilevanti:
Farmaci:
APP:
APR:
EO:
EOC:
EOP:
EOA:
EON:
Modello di visita medica (modello oncologico)
Prima visita o visita di controllo del __/__/____
Diagnosi:
Analisi molecolari:
Familiarità:
Fattori di rischio:
Anamnesi fisiologica:
Comorbidità:
Allergie:
Catetere venoso centrale:
Anamnesi oncologica:
Trattamenti oncologici:
Valutazione clinica:
Terapia prescritta:
Accertamenti eseguiti:
Terapia abituale del paziente:
A domicilio si consiglia:
Indagini richieste:
Conclusioni:
Prossimi appuntamenti:
Bibliografia
- J. Gordon Betts, Kelly A. Young, James A. Wise, Eddie Johnson, Brandon Poe, Dean H. Kruse, Oksana Korol, Jody E. Johnson, Mark Womble, Peter DeSaix
Anatomy and Physiology
OpenStax, Houston, Texas, 2022, (2°Ed)
Creative Common Attribution 4.0 (CC BY 4.0)
ISBN-13: 978-1-951693-42-8
Raccolta di immagini
Pressione pulsatoria
Polsi arteriosi
