Agobiopsia epatica

Categories
Biopsia Procedura interventistica Radiologia interventistica

Indicazioni

  • Diagnosi istologica di lesione focale epatica non ulteriormente tipizzabile con altre metodiche di imaging
    • Metastasi
  • Biopsia del parenchima per diagnosi di epatopatia
    • autoimmune
    • da farmaci

Indicazioni all’agobiopsia secondo le Linee Guida della Società di Radiologia Interventistica (SIR):

  1. Stabilire la natura benigna o maligna di una lesione.
  2. Ottenere materiale per l'analisi microbiologica in pazienti con infezioni conosciute o sospette.
  3. Stadiazione della malattia in pazienti con neoplasie conosciute o sospette quando si sospetta diffusione locale o metastasi a distanza.
  4. Identificare una malattia maligna residua o recidiva dopo l'inizio della terapia.
  5. Determinare la natura e l'estensione di alcune malattie parenchimali diffuse (come cirrosi epatica, rigetto di trapianto renale, malattia renale medica).
  6. Ottenere tessuto per l'analisi dei biomarcatori, delle proteine o del genotipo al fine di guidare successivamente la terapia.
  7. Determinare la cellula di origine primaria in un paziente con malattia metastatica e una neoplasia primaria sconosciuta.
Sheth, Rahul A., Mark O. Baerlocher, Bairbre L. Connolly, Sean R. Dariushnia, Paul B. Shyn, Seth Vatsky, Alda L. Tam, and Sanjay Gupta. ‘Society of Interventional Radiology Quality Improvement Standards on Percutaneous Needle Biopsy in Adult and Pediatric Patients’. Journal of Vascular and Interventional Radiology 31, no. 11 (1 November 2020): 1840–48. https://doi.org/10.1016/j.jvir.2020.07.012.

Controindicazioni

Controindicazioni all’agobiopsia secondo le Linee Guida della Società di Radiologia Interventistica (SIR):

Controindicazioni Assolute

  1. Rifiuto del paziente e/o incapacità di ottenere il consenso informato.
  2. Incapacità del paziente di collaborare o di assumere la posizione necessaria per la procedura.
  3. Assenza di un percorso sicuro fino alla lesione.

Controindicazioni Relative:

  1. Coagulopatia significativa che non può essere adeguatamente corretta.
  2. Grave compromissione della funzione cardiopolmonare o instabilità emodinamica.
  3. Estrema cautela in una paziente in gravidanza quando l'orientamento tramite imaging coinvolge radiazioni ionizzanti.
Sheth, Rahul A., Mark O. Baerlocher, Bairbre L. Connolly, Sean R. Dariushnia, Paul B. Shyn, Seth Vatsky, Alda L. Tam, and Sanjay Gupta. ‘Society of Interventional Radiology Quality Improvement Standards on Percutaneous Needle Biopsy in Adult and Pediatric Patients’. Journal of Vascular and Interventional Radiology 31, no. 11 (1 November 2020): 1840–48. https://doi.org/10.1016/j.jvir.2020.07.012.

Organizzazione della procedura

La biopsia epatica viene eseguita in regime di Day Hospital (DH) e richiede un emocromo e un esame della coagulazione pre-procedurale, una barella per il trasporto del paziente e un posto di osservazione presso il Day Hospital per il controllo post-biopsia.

Dopo la procedura è necessario un controllo clinico di 4h (il paziente deve rimanere disteso a letto oppure in barella) e un emocromo di controllo a 2h dalla procedura.

Nella biopsia epatica si tende a non utilizzare il coassiale per ridurre al minimo il diametro dell'ago e minimizzare la probabilità di ledere struttre vascolari o biliari.
Tipicamente si utilizza ago tru-cut 18G.

Biopsia di lesioni focali | Esecuzione della procedura

  1. Valutazione ecografica lesione target
    • ecogenicità
    • dimensione
    • localizzazione
    • ecocolordoppler (vascolarizzazione)
  2. Se la lesione non è ben visualizzabile
    • guidarsi con riferimenti anatomici in relazione a precedenti esami di imaging (TC, RM) in cui la lesione era meglio evidente
    • usare mezzo di contrasto ecografico
      • dopo l'iniziezione di mezzo di contrasto ecografico i vasi diventono molto meno visibili
  3. Valutazione del percorso di approccio
    • escludere interpositio coli
  4. Segno con marker cutaneo sulla sede di puntura individuata
  5. Disinfezione con clorexidina su garza
  6. Anestesia del punto di accesso, dei tessuti molli fino a ridosso del peritoneo parietale
    • ago spinale 22G
    • siringa luer-lock da 10mL
    • 9 mL di lidocaina
    • 1 mL di bicarbonato
  7. Invito cutaneo con coassiale
  8. Procedere nei tessuti mollti superficiali con ago tru-cut fino a giungere in prossimita del peritoneo parietale
  9. Passare il peritoneo parietale e viscerale ed accedere nel parenchima epatico
  10. Giungere in prossimità della lesione
  11. Aprire la camera di 2 cm
  12. Eseguire agobiopsia
  13. Uscire con ago tru-cut
    • uscire lentamente e nel caso di sospetta emoraggia usare l'ago per tamponare il sanguinamento
    • dopo aver estratto l'ago l'infermiere preme con una graza sul punto di accesso per arrestare un eventuale sanguinamento
  14. Imprinting su vetrino
  15. Idoneità estemporanea dell'anatomo-patologo
  16. Controllo post-procuedurale per escludere complicazioni
    • valutare la presenza di versamento in:
      • Spazio di Morison
      • Cavo di Douglas
      • Loggia splenica
  17. Medicazione semplice
  18. Preparare il referto indicando l'orario di termine della procedura
  19. Il paziente rimane in osservazione su barella per almeno 4 ore
  20. Esegue un emocromo di controllo a distanza di 2 ore
    • nel caso di perdita superiore a 1 g/mL di emoglobina (Hb), soprattutto se associato a sintomi algici addominali, nauesa, vomito o stanchezza, eseguire controllo ecografico.
  21. Se i controlli risultano di norma procedere alla dimissione del paziente.

Biopsia del parenchima epatico | Esecuzione della procedura

    Nella biopsia del parenchima epatico non è necessario individuare un trarget specifico come nelle lesioni focali, si esegue campionamento su parenchima, tipicamente nella porzione periferica del lobo di destra (S5-S6)

    1. Valutazione ecografica del parenchima epatico target
      • ecogenicità
      • ecocolordoppler (vascolarizzazione)
    2. Valutazione del percorso di approccio
      • escludere interpositio coli
    3. Segno con marker cutaneo sulla sede di puntura individuata
    4. Disinfezione con clorexidina su garza
    5. Anestesia del punto di accesso, dei tessuti molli fino a ridosso del peritoneo parietale
      • ago spinale 22G
      • siringa luer-lock da 10mL
      • 9 mL di lidocaina
      • 1 mL di bicarbonato
    6. Invito cutaneo con coassiale
    7. Ago full-core
    8. Acquisire frustolo da 2-3 cm
    9. Depositare in cameretta con su spugne bagnate con fisiologica, depositare in porta campioni con formalina.
    10. Controllo post-procuedurale per escludere complicazioni
      • valutare la presenza di versamento in:
        • Spazio di Morison
        • Cavo di Douglas
        • Loggia splenica
    11. Medicazione semplice
    12. Preparare il referto indicando l'orario di termine della procedura
    13. Il paziente rimane in osservazione su barella per almeno 4 ore
    14. Esegue un emocromo di controllo a distanza di 2 ore
      • nel caso di perdita superiore a 1 g/mL di emoglobina (Hb), soprattutto se associato a sintomi algici addominali, nauesa, vomito o stanchezza, eseguire controllo ecografico.
    15. Se i controlli risultano di norma procedere alla dimissione del paziente.

    Refertazione

    Referti prefatti

    AGOBIOPSIA EPATICA ECOGUIDATA
    Ore 10:20
    Sotto guida ecografica è stata eseguita l'agobiopsia mediante duplice campionamento con ago Tru-Cut semiautomatico del calibro di 18G (con un prelievo "a ponte" col parenchima circostante, iperecogeno per verosimile steatosi, e uno quasi completamente intralesionale) del nodulo ipoecogeno (specie rispetto al fegato, per la suddetta steatosi) già noto nel III segmento, ovalare, di diametro massimo appena superiore a 1.5 cm.
    Il materiale prelevato è stato inviato all'esame anatomo-patologico, il cui esito sarà disponibile al più presto.
    Il controllo ecografico al termine della procedura non ha evidenziato complicanze immediate; si raccomandano comunque allettamento e osservazione clinica fino all'esito dell'emocromo di controllo, da effettuarsi tra circa 2 ore.
     
    AGOBIOPSIA EPATICA ECOGUIDATAOre 09:30
    Sotto guida ecografica è stata eseguita l'agobiopsia mediante triplice campionamento con ago Tru-Cut semiautomatico del calibro di 18G della nota lesione epatica focale di ndd nel lobo quadrato, solida lievemente iperecogena a margini sfumati, del diametro massimo di circa 3 cm.
    Il materiale prelevato è stato inviato all'esame anatomo-patologico, il cui esito sarà disponibile al più presto.
    Il controllo ecografico al termine della procedura non ha evidenziato complicanze immediate; si raccomandano comunque allettamento e osservazione clinica fino all'esito dell'emocromo di controllo, da effettuarsi tra circa 2 ore.

    Controllo post-procedura

    Il principale indicatore di complicanze post-procedurali sono i sintomi del Paziente.

    Dopo una procedura di biopsia epatica il Paziente deve rimanere in osservazione in regime di allettamento per un periodo compreso di 2-4 ore.

    Monitoraggio ECG, PAO, SaO2

    Controllo ecografico a 2 ore oppure controllo con emocromo

    In assenza di sintomi si esegue un controllo con emocromo durante il periodo di osservazione oppure nel caso in cui non fossero disponibili esami di laboratorio si esegue un controllo ecografico a due ore dalla procedura.

    Se all'emocromo si evince una riduzione dell'emoglobina (Hb) superiore a 1g/dL si può decidere una controllo ecografico prima della dimissione che invece diventa mandatorio in caso di riduzioni significativamente superiori.

    Nel caso in cui invece il Paziente sviluppi sintomi quali dolore addominale, nausea, vomito o astenia è necessario predisporre immediatamente una valutazione ecografica per valtuare tempestivamente l'insorgere di complicanze.

    Complicazioni

    Gli elementi che fanno insorgere il sospetto clinico di una complicazione post-procedurale sono l'insorgenza di sintomi quali dolore addominale, nausea, vomito o la diminuzione dell'emoglobina (Hb) maggiore di 1 g/dL.

    Nel valutare l'anemizzazione del paziente considerare sempre il peso del paziente per escludere che la riduzione dell'emoglobina sia dovuto ad un effetto di emodiluizione legato all'infusione di terapia endovenosa peri-procedurale (antidolorifici).

    • Pseudoaneurisma
    • Emoperitoneo
    • Bilioma
    • Emobilia e pancreatite

    Bibliografia

    Raccolta di immagini

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