Guida all’esame estemporaneo anatomo-patologico di biopsie Eco/TC guidate

Esempio di guida dell'attività estemporanea dell'Anatomo-Patologo durante la sessione di biopsie imaging guidate.

Materiale

• Matita
• Pennarello
• Borsa dalla sala macro (Anatomia Patologica)
• Carrello con il microscopio (Stanza 15 - Radiologia)

Preparazione

• Posizionare carrello in TC al posto del carrello emergenze
  • lasciare spazio sufficiente tra microscopio e lavandino affinché una persona possa accedere al lavandino.
• Prepara il tavolino
  • 3 provette del Diff Quick
  • vaschetta con acqua
  • carta in abbondanza
    • per assorbire i coloranti quando vengono fatti sgocciolare
    • per asciugare il vetrino dopo averlo colorato
• Se sono previsti aspirati tiroidei
  • preparare anche l’ematossilina-eosina:
    • ematossilina
    • vaschetta con acqua
    • eosina
    • 1x alcol 95
    • 2x alcol 99
    • 3x UC
    • boccetto con balsamo
    • scatolina con coprioggetto
• Sul ripiano del lavandino posizionare:
  • qualche tovagliolo
  • appoggiare sacchetto con blocchetti e spugnette
  • scatola con vetrini
  • boccetti verdi con formalina
  • pinze
• Prendere 2 vetrini (vetrini con bordo blu in TC, vetrini con bordo giallo in ECO)
  • Scrivere sul bordo del vetrino il cognome del paziente
  • Appoggiare i vetrini sul ripiano, con il lato corto a filo con il bordo del tavolo.
• Aprire un boccetto verde
• Scrivere sopra il boccetto il cognome del paziente con
  • "PP" se è un polmone
  • oppure il numero di "FB" se è un altro organo
• Togliere il tappo interno,
• Immergere due spugnette nel liquido contenuto nel boccetto
• Posizionare successivamente le due spugnette su uno dei due vetrini
• Prendere un blocchetto verde e scrivere su un lato del blocchetto il cognome del paziente

Burocrazia

• Recuperare l'impegnativa della richiesta di citologico e le notizie cliniche dalla cartella del paziente
  • Fotografare sempre le notizie cliniche del paziente
    • NB: se il paziente è ricoverato, non ci sarà l'impegnativa con la richiesta
  • Se invece non c'è la richiesta per il citologico perché il paziente l'ha persa o dimenticata è necessario chiedere all’infermiera una fotocopia della richiesta per la procedura di Agobiopsia TC/Eco guidata

Sinfonia

• Al PC aprire il programma Sinfonia e inserire username e password
• Cliccare su "accettazione" e scrivere cognome e nome del paziente
• Se il paziente è già presente nel sistema cliccare sopra il nominativo
  • controllare sempre che la data di nascita coincida per evitare casi di omonimia
• Se il paziente non è presente nel sistema inserire i dati compilando la scheda con sesso, data di nascita, comune di nascita e indirizzo di residenza
  • Se è un paziente straniero, inserire solo data di nascita e codice fiscale
• Inserire il regime ed il reparto di provenienza.
  • Il regime può essere “ambulatoriale”, “ricoverato”, o “convenzionato”:
    • “Ambulatoriale” (Day Service) è quando si ha la classica richiesta dematerializzata
    • “Ricoverato” (Day Hosptial) è quando il paziente è ricoverato in degenza o Day Hospital
      • in questo caso non si avrà alcuna richiesta cartacea
    • “Convenzionato” è quando il paziente proviene da un altro Ospedale
      • in questo caso la richiesta sarà diversa dalla classica dematerializzata e avrà in fondo timbro e firma della direzione sanitaria
  • Il reparto di provenienza del paziente si può desumere dal nome del Medico che ha rilasciato l'impegnativa
    • Se si hanno dubbi sulla provenienza del paziente, chiedere sempre all’infermiera.
    • Oncologia polmonare e oncologia medica sono in genere Day Service
  • Compilare il resto della Sinfonia (notizie cliniche, prelievi, ecc…).
  • Cercare innanzitutto di inquadrare il caso per capire cosa valutare per l’idoneità e quanti prelievi saranno necessari
    • Se si dispone di poco tempo, non perderlo ricopiando tutte le notizie cliniche ma fare foto e ricopiare successivamente le informazioni
  • Salvare e stampare il referto
  • Pinzare insieme la richiesta e il foglio di Sinfonia stampato
  • Sul foglio di Sinfonia stampato scrivere in basso
    • quanti vetrini sono stati preparati (es. "2 EE", “1DQ”, …)
    • se l'esame è stato dato idoneo o non idoneo
    • più eventuali note utili (es. “necrosi”, “prelievo difficile”, motivazioni per cui sono stati o non sono stati fatti altri prelievi, …).
    • In alto a destra scrivere "PP" se si tratta di un prelievo polmonare o di una sospetta metastasi di tumore polmonare, oppure il numero di fette bianche (es. "4 FB”)
      • 2FB: tiroide, ghiandole salivari
      • 4FB: rene, pancreas, mts fegato, mts linfonodi
      • 6FB: mammella, sospetto emolinfo, HCC, sarcomi
    • Se vengono eseguiti due prelievi su due lesioni diverse, scrivere due elenchi separati (dimensioni, sede, tipo ago, ecc...) per ogni lesione e mettere i due blocchetti in due barattoli diversi
      • assicurarsi di distinguere le due lesioni (creare due elenchi di Sinfonia e scrivere “lesione 1” e “lesione 2”, poi scrivi “1” e “2” sui corrispondenti blocchetti, barattoli e vetrini)
    • Se vengono svolti due prelievi con due metodiche diverse (aspirato + biopsia) sulla stessa lesione, è sufficiente un solo elenco, ma in "numero prelievi" scrivere "1 aspirato + 1 biopsia" e collocare i campioni in due barattoli diversi.

Allestimento vetrino

Biopsia

• Il Radiologo Interventista striscerà il frustolo contenuto nell'ago tru-cut sul vetrino senza spugnette (imprinting) e poi lo depositerà su una spugnetta
• Aiutare il Radiologo tenendo ferma la spugnetta con le pinze
  • non toccare l'ago tru-cut che deve rimanere quanto più possibile sterile
• Se sul vetrino dello striscio rimangono dei pezzettini di frustolo
  • chiedere al radiologo di trasferirli sulla spugnetta usando l'ago
• Se l’imprint è spesso, usare un secondo vetrino per fare uno striscio e colorare entrambi i vetrini
• Dopo aver visionato il vetrino al microscopio, lasciare il vetrino dentro la scatola grigia.
• Mettere le due spugnette con in mezzo i frustoli nel blocchetto
• Immergere il blocchetto nel boccetto verde
• Tappare il boccetto verde
• Avvitare fino in fondo in modo da far scendere la formalina

Aspirato

• Guardare la siringa mentre il Radiologo Interventista sta aspirando e indicargli quando la siringa inizia a riempirsi e quando può fermarsi
  • il Radiologo Interventista ha lo sguardo fisso sul monitor e non può vedere la siringa
• Fare uscire un po' del contenuto della siringa su un vetrino riaspirando il liquido in eccesso
• appoggiare la siringa
• fare lo striscio
  • è necessario essere rapidi e non far passare troppo tempo dal momento in cui si è messo il materiale sul vetrino a quando si fa lo striscio
    • in quanto il sangue si coagula velocemente
• Dopo aver strisciato
• Riprendi la siringa e svuotare tutto il contenuto nel boccetto
• Sciacquare l'ago e la siringa aspirando e soffiando l’acqua del boccetto per 3-4 volte
  • prima con l’ago montato
  • poi senza ago
• Buttare l’ago nei taglienti e la siringa nel bidone
• Mettere i 2 vetrini schiena contro schiena
• Colorare i vetrini

Metodo Diff Quick

1. Preparare:
   • Tre provette con
     • A (fissativo)
     • B
     • C
   • Contenitore con acqua
2. Strisciare il vetrino (imprinting)
3. Farlo asciugare qualche secondo all'aria
   • soprattutto se è un aspirato liquido
4. immergere il vetrino 10 sec in A
5. immergere il vetrino 10 sec in B
6. scolarlo su un pezzo di carta
7. immergere il vetrino 15 sec in C
8. sciacquare abbondantemente in acqua
   • circa 10 immersioni
9. Non mettere il coprioggetto
10. Asciugare solo la faccia inferiore del vetrino lasciando bagnata la faccia superiore

Metodo ematossina-eosina

Il metodo ematossina-eosina viene impegato per aspirati tiroidei

1. Fare lo striscio dell’aspirato tiroideo
2. Immergere un vetrino nel barattolo con “95 fix”
3. Lasciare l’altro vetrino asciugare all’aria
   • verrà poi colorato con Giemsa in laboratorio
4. Tenere il vetrino in "95 fix" per almeno 10 secondi
5. Successivamente immergere il vetrino in ematossilina per 1,5/2 minuti muovendolo un po'
6. Mentre il vetrino è immerso in ematossilina
   • Mettere un po’ di balsamo sul coprioggetto (senza esagerare)
   • Sciacqua bene l'ago e la siringa
7. Trascorso il tempo in ematossilina
8. Passare il vetrino velocemente nell'acqua
9. Passare poi il vetrino in eosina
   • Muovendolo 10 volte velocemente
10. Poi passare di nuovo il vetrino in acqua
11. Passare successivamente il vetrino in alcol 95 per 3 secondi
    • bagnare anche le pinze
12. Passare nei due alcol 99 sempre per 3 secondi ciascuno
13. Passare successivamente nei tre UC
    • muovere il vetrino 3-4 volte in ciascuno
    • nell'ultimo UC si può lasciare il vetrino più a lungo senza problemi
14. Dopo aver rimosso il vetrino dall'ultimo UC
15. Far sgocciolare il vetrino sul coprioggetto col balsamo
16. Appoggiare il vetrino sul copriogetto con il balsamo
    • conviene farlo mentre il vetrino è in ematossilina
17. Asciugare il vetrino con la carta
    • Fare attenzione a non staccare il coprioggetto

Casi particolari

• Se il paziente ha un sospetto K polmone avanzato (con metastasi), quindi non operabile,
  sarà necessario svolgere delle indagini molecolari.
  • in questo caso saranno necessari almeno due frustoli, anche se il primo frustolo fosse già idoneo sarà necessario richiederne un altro
• Se invece il paziente ha una lesione polmonare singola, operabile, è necessaria esclusivamente la diagnosi (non sono necessarie indagini molecolari) e sarà dunque sufficiente un frustolo se idoneo
• Gli aspirati tiroidei NON vanno riposti nel solito barattolo verde con formalina bensì vanno collocati nelle provette contenenti buffer di lisi
  • colorare un vetrino con ematossilina-eosina
  • lasciar fissare l’altro all’aria senza colorarlo
• Nei casi sospetti per patologia emolinfoproliferativa NON fare imprinting ma limitarsi ad imblocchettare per preservare il materiale il più possibile
• In caso di biopsia Full-Core del fegato (eseguita in genere per sospetto di epatite) non strisciare il frustolo (non eseguire l'imprint).
  • mettere il frustolo in un pezzo di carta bibula inumidito e poi imblocchettare
• In caso di paziente con K polmone mutato/traslocato, chiamare sempre il Patologo Strutturato, che scenderà in Radiologia per acquisire un frustolo per fini di ricerca (“PROMOLE”).
  • In questo caso in “numero di prelievi” distinguere quelli fatti per diagnosi e quelli per ricerca
    • ad esempio “numero prelievi: 2 + 1 promole”