Angioplastica/Stenting di Fistola da dialisi (FAV)

Descrizioni

Emodialisi

Modifica del sangue del paziente attraverso il passaggio tramite la macchina da dialisi
- rimozione di alcuni soluti
  - potassio
  - fosforo
  - urea
- aggiunta di soluti
  - bicarbonato
- spesso viene rimossa anche acqua dal plasma

Malattia renale terminale

Anche nota come malattia renale cronica (CKD) stadio 5
Tasso di filtrazione glomerulare (GFR) < 15 mL/min/1,73 m2
Necessità di emodialisi, dialisi peritoneale o trapianto di rene per la sopravvivenza a medio termine

Fistola da dialisi

La fistola artero-venosa da dialisi è un'anastomosi chirurgica che viene realizzata al fine di permettere la dialisi
A seguito del confezionamento della fistola la vena di drenaggio della fistola deve andare in contro a maturazione con un processo di arterializzazione della vena che tipicamente richiede tra le 8 e le 12 setimane
- nel 50% dei casi la vena che drena la fistola da dialisi non matura mai
- dopo la maturazione una fistola da dialisi matura ha meno complicanze infettive e un vita di utilizzo maggiore rispetto al graft artero-venoso
Tipi comuni di fistola da dialisi:
- Fistola Radio-Cefalica (avambraccio)
  - Accesso preferito per l'emodialisi
  - Bassi tassi di maturazione
  - Sito tipico di stenosi
    - segmento peri-anastomotico
- Fistola Brachio-Cefalica (braccio superiore)
  - Secondo accesso preferito per l'emodialisi
  - Utilizzato quando l'arteria radiale o la vena cefalica dell'avambraccio non sono adatte per la creazione di una fistola radio-cefalica
  - Elevato tasso di Sindrome da furto associata alla dialisi (DASS)
    - preclude la successiva creazione di una fistola all'avambraccio ipsilaterale
  - Sito tipico di stenosi
    - arco cefalico
- Fistola Brachio-Basilica (braccio superiore)
  - Utilizzato quando la vena cefalica del braccio superiore non è adatta per la creazione di fistola
  - Chirurgia difficile a due fasi con elevato tasso di Sindrome da furto associata alla dialisi (DASS)
  - Sito tipico di stenosi:
    - segmento di inserzione prossimale

Fistola da dialisi matura

Una fistola matura può essere perforata ripetutamente e fornisce un flusso adeguato per l'emodialisi
Soddisfa la "Regola dei 6"
- Flusso > 600 mL/min
- Diametro > 0,6 cm
- Non più di 0,6 cm di profondità
- Dovrebbe essere matura entro 6 settimane

Fistola da dialisi immatura

Si verifica in più del 50% delle fistola artero-venosa da dialisi appena create
Stenosi dell'afflusso
- causa più comune di mancata maturazione
- non consente la dilatazione e l'arterializzazione della fistola
Vene di deflusso concorrenti
- vene accessorie
  - ramificazioni naturali che si originano dal tratto di deflusso venoso
    - trattare con legatura o embolizzazione
- vene collaterali
  - vie di deflusso alternative
    - si sviluppano in presenza di stenosi a valle
    - trattare la stenosi sottostante
Una fistola che non si è maturata entro 6 settimane dovrebbe essere valutata ulteriormente

Graft artero-venoso

Connessione chirurgica creata tra arteria e vena, utilizzando un condotto protesico
- Il graft in politetrafluoroetilene (PTFE) è il materiale più frequentemente utilizzato
  - può essere utilizzato entro 2-3 settimane dalla costruzione
  - Gore Acuseal può essere utilizzato 24 ore dopo la creazione
Utilizzato se l'anatomia vascolare non è adatta per una fistola
- una fistola richiede un'arteria > 2 mm di diametro e una vena > 2,5 mm di diametro
L'AVG ha una durata più breve rispetto alla fistola
- rischio di infezione e trombosi 6-10 volte maggiore
Tipi di graft artero-venoso:
- Configurazione "a loop" oppure "diritta"
  - viene preferito l'avambraccio rispetto al braccio superiore
  - viene preferito il braccio rispetto all'inguine
- Accesso arterovenoso protesico diretto ascellare-ascellare ("Graft a collana")
  - utilizzato per pazienti con esaurimento di tutti gli altri accessi agli arti superiori ma con vena cava superiore, vene succlavia e brachiocipitali pervie
Sito tipico di stenosi
- anastomosi graft-vena

Arco cefalico
- Parte più centrale della vena cefalica
  - Si curva attraverso la fossa deltopectorea per unirsi alla vena ascellare
- Sito più frequente di stenosi nelle fistole brachiocipitali disfunzionali (40-77%)
  - Raramente causa di disfunzione nelle fistole RC
- Eziologie della stenosi
  - Compressione estrinseca da parte della fascia clavipectorale
  - Elevata concentrazione di valvole in questo segmento venoso
  - Turbolenza causata dalla brusca curva dell'arco combinata con un alto flusso
- Difficile da trattare
  - Spesso necessarie palloncini ad alta pressione
    - Associati a un elevato tasso di rottura dei vasi
  - Bassa patenza primaria a 1 anno (~ 20%) con angioplastica da sola
HeRO graft (Hemodialysis Reliable Outflow): Merit Medical
- Componente arterioso del graft
  - Diametro interno di 6 mm
  - Materiale: Politetrafluoroetilene espanso (ePTFE)
- Componente di deflusso venoso
  - Diametro interno di 5 mm
  - Silicone radiopaco, rinforzato con nitinolo intrecciato
- Connettore in titanio tra il graft arterioso e il deflusso venoso
- Utilizzato per AVF/AVG in fase di fallimento a causa di stenosi venose centrali
- Pazienti dipendenti dai cateteri
  - Benefici
    - Minore rischio di infezione rispetto ai cateteri
    - Migliorata adeguatezza dell'HD rispetto ai cateteri
    - Tassi di patenza più elevati rispetto ai cateteri
Monitoraggio: Esame fisico periodico e revisione dei dati raccolti routinariamente dei pazienti sottoposti a dialisi eseguiti per rilevare l'underdialisi e gli accessi disfunzionali prima della trombosi
- Esame fisico settimanale
- Revisione dei dati raccolti routinariamente durante l'HD
  - Adeguatezza della dialisi: Kt/V
    - Valore < 1,2 o diminuzione di > 0,2 che richiede il rinvio per intervento
  - Pressioni dinamiche della pompa
    - Non affidabili se prese isolatamente
    - Se tendenza anomala o con altre anomalie dell'accesso possono essere predittive del lato di stenosi
- Problemi di puntura
  - Sanguinamento prolungato suggerisce stenosi dell'efflusso
  - Difficoltà nella cannulazione suggerisce stenosi dell'afflusso
Sorveglianza: Valutazione periodica basata sugli strumenti eseguita per rilevare l'underdialisi e gli accessi disfunzionali prima della trombosi
- Flussi di accesso
  - Misurati mediante diluizione/conduttanza ad ultrasuoni, diluizione/termica, diluizione/Doppler
    - AVG < 600 mL/min o < 1.000 mL/min se diminuzione > 25% → rinvio
    - AVF < 400 mL/min o < 1.000 mL/min se diminuzione > 25% → rinvio
- Pressione venosa statica
  - Utile negli AVG
    - Insensibile nel rilevare problemi di afflusso, più comuni nelle AVF
  - Rapporto tra pressione intraaccessuale e pressione arteriosa media (MAP) > 0,5 che richiede il rinvio
- Rilevamento della ricircolazione
  - Si verifica quando Qa < Qb
    - Potrebbe essere dovuto a un problema di afflusso o deflusso
  - Ricircolazione > 10% che richiede il rinvio
  - Tecnica di sorveglianza non sensibile negli AVG
  - Gli AVG possono trombizzare con Qa < 600 mL/min
    - La ricircolazione si verifica quando i tassi di flusso sono < tassi della pompa, tipicamente impostati a 350-400 mL/min
- Ecografia Doppler
  - Può misurare i tassi di flusso, rilevare siti di stenosi
DASS (Sindrome da furto associata alla dialisi)
- Insufficienza arteriosa ipsilaterale all'accesso HD
- Fattori di rischio
  - Pazienti diabetici con molteplici shunt precedenti
  - Sesso femminile
  - Afflusso arterioso brachiale
  - Shunt ad alto flusso/grandi anastomosi
  - Graft (2,7-8,0%) più comuni delle fistole (< 2,0%)
- Stadi
  - Grado 1 (lieve): Estremità fredda ma pochi sintomi
    - Aumento del flusso distale con occlusione dell'accesso
    - Nessun trattamento necessario
  - Grado 2 (moderato): Ischemia intermittente
    - Dolore durante l'emodialisi o con l'esercizio fisico
    - Trattamento occasionalmente necessario
  - Grado 3 (grave): Dolore a riposo/perdita di tessuto
    - Trattamento obbligatorio, spesso con legatura dell'accesso
National Kidney Foundation-Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF-KDOQI)
- Fornisce linee guida cliniche basate su evidenze multidisciplinari per i pazienti affetti da CKD
  - Include tutte le fasi della CKD e tutti gli aspetti della cura
- Linee guida sull'accesso vascolare più rilevanti per le procedure interventistiche
  - Pubblicate nel 2006, aggiornamento in arrivo a gennaio 2018

Indicazioni

Stenosi
- problematica più frequente negli accessi maturi
- di solito risultato di iperplasia neointimale
  - causata dalla manipolazione chirurgica e dalla rottura del flusso laminare
- Riduce il Qa
  - mette l'accesso a rischio di trombosi
  - può portare a ricircolazione, basso kt/v
Mancata maturazione
- l'accesso non soddisfa la regola dei 6 entro 6 settimane dalla creazione
Sindrome da furto dell'accesso vascolar (DASS)
- grado 2 o 3
- trattamento endovascolare preferito quando sospetta un'occlusione arteriosa
Trombosi
- procedure di declottaggio dell'accesso per emodialisi

Assenza di indicazioni

Controindicazioni

Sito di accesso infetto
Instabilità emodinamica
Allergia al contrasto
- Può essere affrontata con premedicazione o con l'uso di CO₂
Coagulopatia non correggibile

Valutazione della procedura

Nel caso in cui si decida ad un approccio alternativo per via arteriosa femorale (rarissimi casi selzionati), assicurarsi di avere materiale con shaft di lunghezza sufficiente per poter raggiungere il puntro di fistola da trattare, specie de venoso.

Valutazione del caso

Esami di laboratorio

Imaging

Eco-color-doppler della fistola venosa
Angio-TC
Angio-RM

Preparazione del paziente

Materiali

Catetere selettivo
- Manipolatore 5Fr
Palloni
- Dorado 40 PTA Dilatation Catheter, BD Interventional
  - Introduttore da 5,6,7Fr
  - Introduttore da 5-6-7Fr
  - Filo guida 0,035"
  - Shaft 40, 80, 120, 135cm
  - Diametri pallone 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10mm
  - Lunghezza pallone 2, 4, 6, 8, 10, 12, 15, 17, 20mm
  - Pressione nominale 8atm
  - Pressione di rottura 20-24atm
Stent
- Viabahn, Gore
  - stent-graft autoespandibile in nitinolo
  - Introduttore da 6 a 8Fr
  - Filo guida 0,014"/0,018" per diametri 5-8mm
  - Filo guida 0,035" per per diametri 5-13mm
  - diametro di stent da 5-13mm
  - lunghezza 25, 50, 75, 100, 150, 250 mm
- Viabahn VBX, Gore
  - endoprotesi balloon-expandable
  - Introduttore da 7-8Fr
  - Filo guida 0,035"
  - diametro di stent da 5, 6, 7, 8, 8L, 9, 10, 11mm
  - lunghezza 15, 19, 29, 39, 59, 79mm
  - Delivery system 135cm
- BeGraft, Bentley
  - stent coperto balloon-expandable in cromo-cobalto
  - Filo guida 0,035"
  - introduttore 6 (diameter: 5–8 mm)
  - introduttore 7 (diameter: 9–10 mm)
  - diametro dello stent 5, 6, 7, 8, 9, 10mm
  - lunghezza dello stent 18, ~23, ~28, ~38, ~58mm
  - delivery system 75, 120cm

Esecuzione della procedura

Pungere sempre la vena e mai l'arteria
- pungere arteria solo se dopo la puntura della vena poi non è possibile superare la stenosi
  - deve essere un'evenienza rara (1/100)

Premedicazione con EMLA coperta da tegaderm nel sito di puntura
Puntura dal versante venoso con kit da radiale
- ago corto
- filo guida starter
- introduttore 5-6Fr
- nel caso di impossibilità di puntura sul versante venoso si esegue puntura arteriosa femorale
  - vista la difficoltà di ottenere un'emostasi efficace in sede di puntura omerale si preferisce comunque una puntura femorale
Minima anestesia locale con 10mL di lidocaina e ago da insulina da 25G
Introduttore 5Fr da radiale 21cm
- oppure introduttore 4F 10cm (Terumo)
- oppure introduttore da 6-7Fr 12cm (tipo introduttore da radiale 6 in 7 Terumo), nel caso si preveda di utilizzare palloni da 6Fr (Dorado) o medicati da 7Fr (Elutonix) come nel caso di PTA della vena succlavia
Somministrare eparina
- 2500-3000ui
In insufficienza renale
- se insufficienza renale completa con paziente anurico si può utilizzare direttamente il contrasto organoiodato con iniezioni manuale
- se minima funzione renale residua residua con paziente oligurico
  - su richiesta dei nefrologi si utilizza CO2 per preservare la minima funzione renale ai fini di equilibri elettrolitico
Venografia diagnostica
- visualizzare il tratto stenotico
Misurazione del gradiente pressorio da introduttore pre-procedurale
- dimostra pressione con polso regolare prima della stenosi
- incremento di pressione fino al punto di stenosi
- crollo della pressione a seguito di stenosi con "pulsus parvus tardus"
filo guida 0.014" 180cm (tipo Advantage)
- oppure in alternativa 0,018" lunghezza 200cm (tipo V18 Boston Scintific)
- oppure in alternativa guida idrofilica 0,035" 180cm (tipo Terumo)
manipolatore 5F 40cm
- oppure in alternativa catetere
superare la stenosi su guida
se necesssario sostituire con guida più lunga passata la stenosi è possibile usare V14
Grafia con CO2
- se immagine non chiara fare minima iniezione casuale di MdC organoiodato (5mL)
Sostituire il filo guida con filo guida supportivo 0,035" 180cm (tipo Amplatzer)
Angioplastica venosa
- su stenosi delle vene periferiche (basilica, brachiale, cefalica)
  - Pallone Achilles 4mm 10cm
    - oppure in alternativa se introduttore da 4F pallone Castor 4.5mm 8cm
      - seguito subito dopo da pallone medicato Elutax 3 5mm 8cm
        
        rilascio di paclitaxel
    - oppure in alterantiva se introduttore da 6 in 7F (tipo Introduttore radiale Terumo) pallone Armada 18 (Abbott Vascular) 6mmx10mmx90mm
      - usato anche per modellare uno stent Viabahn (Gore) 7mmx75mm
        
        per modellare uno stent gonfiare il pallone a nominale e sgonfiare subito dopo
- su stenosi della vena succlavia (diametro di circa 9mm)
  - 1°(Dorado 6 mm x 40 mm | <30 atm | 6Fr) ---> 2°(Dorado 9 mm x 40 mm | <30 atm | 6Fr) ---> 3°(Lutonix medicato 9 mm x 40 mm 0,035" | <8 atm | 7Fr) } se necessario successivo stent
Stent venoso
- Nel caso di multipli punti di stenosi (anche serrata) eventualmente associati a pseudoaneurisma
  - Viabahn (Gore)
    - per stenosi dalla fisota alla cefalica omerale con pseudoaneurisa interposto: Viabahn (Gore) 7mmx75mm
Venografia diagnostica finale
Misurazione del gradiente pressorio da introduttore pre-procedurale
- conferma normalizzazione dei gradienti pressori dopo l'intervento
- si considera un buon risultato quando si ottiene un grandiente pressorio di 60mmHg tra arteria e vena
Rimuovere intro e posizionare Stat Seal su cute asciutta e mantenenedo una lieve compressione
- oppure in alternativa utilizzare garza (alga) con alginato
  - idratare con fisiologica prima di usare per attivare l'alginato
Medicazione non compressiva con Peha-Haft

Gestione clinica peri-procedurale

Controllo post-procedurale

Referti prefatti

Con guida ecografica ed accesso cefalico sinistro si esegue flebografia della FAV dialitica cefalico-omerale con iniezione di CO2.
Si apprezza la presenza di due tratti stenotici a livello della vena efferente:
- uno in sede post-anastomotica:
- la seconda circa 5 cm più a valle.
Si procede a PTA delle stenosi descritte e se ne esegue l'angioplastica con cateteri a palloncino fino a 5 mm.
Il controllo finale evidenzia il buon esito della procedura con risoluzione delle stenosi trattate e compara di ottima pulsatilità delle FAV.
Durante la procedura sono state somministrate 3000 Ui di eparina ev.

ANGIOPLASTICA DI FISTOLA STENOTICA E COPERTURA PSEUDOANEURISMA
Paziente con fistola da dialisi omero-mediana dell'arto superiore di destra.
Previo cateterismo ecoguidato della vena mediana, in direzione della cefalica del braccio, è stato eseguito lo studio flebografico che documenta presenza di stenosi venosa di grado medio localizzata prima della confluenza con la vena cefalica di avambraccio, uno pseudo-aneurisma rifornito ed una successiva stenosi di grado preocclusivo della vena cefalica al terzo medio del braccio.
Le pressioni trans-stenotiche documentano una differenziale di gradiente pressorio di 30 mmHg.
Lo studio della cefalica del braccio e delle vene centrali non pone in evidenza ulteriori lesioni stenosanti.
Si esegue pertanto il posizionamento di uno stent Graft Viabahn 7x75mm, post-dilatato a 6,5 mm, che consente la risoluzione della stenosi descritte e l'esclusione dello pseudo-aneurisma, che al controllo eco Color-Doppler estemporaneo non risulta più rifornito.
Si esegue lo studio finale che evidenzia buon esito della procedura con buon washout della fistola.
Non si sono verificate complicanze periprocedurali. Si esegue bendaggio semi compressivo.
È indicata una terapia antiaggregante singola da associare la terapia anticoagulante già in essere ed un controllo eco Color-Doppler a sei mesi.

Follow-up nel tempo dopo la procedura

Casi clinici

Bibliografia

Wible, Brandt C., and T. Gregory Walker.
Diagnostic Imaging: Interventional procedures
Elsevier Health Sciences, 2017.

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