ACR | BI-RADS

Schema riassuntivo degli appunti

• BI-RADS (Breast Imaging Reporting And Data System)
  • sistema internazionale per descrizione e classificazione dei reperti mammari
  • adottato a livello internazionale
  • standardizzazione dei reperti mammografici, ecografici e RM
  • diffuso in Europa e Italia
• Vantaggi del BI-RADS
  • schema mentale completo per analisi
  • ripetibilità
  • uniformità terminologica
  • valido per mammografia, ecografia e RM
• Classificazione dei reperti
  • semeiotica precisa per valutare il sospetto radiologico
  • iter diagnostico: ago-biopsia, controllo nel tempo
• Lesioni tipo MASSA
  • tridimensionale
  • visibile in due proiezioni
  • definizione come “ASIMMETRIA” se non confermata in due proiezioni
  • margini convessi
  • densità centrale maggiore rispetto alla periferia
• Classificazione delle masse
  • forma: ovale, rotonda, irregolare
  • esempi: cisti (ovale), fibroadenoma (tondeggiante)
  • ecografia per diagnosi differenziale
• Margini delle masse
  • circoscritti (oltre 75% visibili)
  • oscurati (meno del 75% visibili)
  • microlobulati, indistinti, spiculati
  • tomosintesi per miglior visualizzazione
• Classificazione per dimensioni e densità
  • alta densità suggerisce alta cellularità
  • isodensità, bassa densità (tessuto adiposo)
• Calcificazioni
  • benigne o maligne
  • tipologie: grosse, irregolari, pleomorfe
  • distribuzione e morfologia importanti
• Distorsione architetturale
  • parenchima distorto senza massa visibile
  • utile tomosintesi
• Asimmetrie
  • focali, globali, “in sviluppo”
  • differenze nella distribuzione ghiandolare
• Descrizione della struttura mammaria
  • presenza di tessuto connettivo, adiposo, ghiandolare e fibrosi
  • valutazione soggettiva
• Categorie BI-RADS
  • 0: Esame incompleto
  • 1: Mammella negativa
  • 2: Reperti benigni
  • 3: Reperti probabilmente benigni
  • 4: Reperto sospetto
  • 5: Reperto altamente suggestivo di malignità
  • 6: Reperto certamente maligno istologicamente
• Referto BI-RADS
  • utilizzo dei descrittori specifici
  • indicazioni e conclusioni chiare
• Valutazione radiologica
  • concordanza tra sospetto radiologico e esito bioptico
  • importanza della corretta interpretazione delle immagini

Appunti

• Nella mammella esiste un sistema internazionale per la descrizione e classificazione dei reperti, il BI-RADS (Breast Imaging Reporting And Data System)
  • probabilmente è stato il primo ad essere adottato a livello internazionale.
  • Questo sistema ha tentato di standardizzare i reperti visti
    • alla mammografia
    • all’ecografia
    • alla RM
  • ha un’impronta un po' americana, ma ormai è diffuso e utilizzato in Europa e anche in Italia (nonostante il nostro “taglio artistico” nel descrivere i reperti).
• L’utilizzo di questo sistema ha diversi vantaggi pratici:
  • ci ricorda di guardare tutto
    • di avere uno schema mentale nel guardare le varie strutture
  • è ripetibile
    • ci consente di intenderci da un punto di vista terminologico, indipendentemente da dove siamo e dove abbiamo studiato.
  • è valido sia per
    • mammografia
    • ecografia
    • RM
• La definizione in una semeiotica precisa, mi consente di classificare un reperto, come più o meno sospetto radiologicamente
  • decidere come procedere nell’iter diagnostico:
    • ago-biopsia
    • controllo nel tempo
• Lesioni tipo MASSA (anche definibili come noduli o opacità):
  • Ha tre dimensioni
  • È una lesione occupante spazio visibile in due proiezioni
    • Se una potenziale massa è visibile in una sola proiezione
      • dovrebbe essere definita come “asimmetria” se la triimensionalità non viene confermata.
      • Dobbiamo comunque tenere presente che è possibile non vedere in entrambe le proiezioni una massa
        • si sovrappongono altre strutture
        • non è stata correttamente inclusa in entrambe le proiezioni.
  • Ha margini completamente o parzialmente convessi
  • (quando radiopaca) appare più densa al centro che in periferia.
  • Classifichiamo una massa
    • per forma
      • ovale
        • una massa in cui prevale l’asse longitudinale (ovalare) è meno sospetta di una tondeggiante o irregolare
      • rotonda
      • irregolare
      • Esempi per quanto riguarda la FORMA:
        • ovale nel caso di una cisti
        • un po' più tondeggiante e a densità intermedia nel caso di un fibroadenoma
          • in questo caso a fare la DD è poi l’ecografia, nella quale:
            • la cisti apparirà anecogena
            • una lesione tumorale invece irregolare
    • I MARGINI possono essere
      • circoscritti
        • I margini ben netti sono meno sospetti di margini indistinti o spiculati
        • Il BI-RADS (molto meticoloso) dice che se riesco a vederne più del 75% li definisco circoscritti, come nel caso di una cisti.
          • la capacità di vedere correttamente i margini è fortemente legato al background mammario
      • oscurati
        • se ne vedo meno del 75%
      • microlobulati
      • indistinti
      • spiculati
        • conferiscono un sospetto di malignità
      • L’immagine in tomosintesi fa vedere più chiaramente i margini, cancellando l’immagine di sovrapposizione e riclassificando il reperto
        • Questo è emblematico dell’incremento della specificità
          • in quanto riduce i falsi positivi della mammografia.
    • per dimensioni
    • per densità
      • dipende anche dalle strutture che sono intorno al reperto
        • alta densità
          • una lesione più densa mi fa sospettare una sottostante alta cellularità
          • tra le masse ad alta densità possono rientrare anche le cisti,
            • soprattutto se sono grandi,
          • ma anche tumori molto aggressivi come il triplo negativo.
        • isodensità
        • bassa densità (contente tessuto adiposo)
          • una lesione con densità simil-adiposa ha più probabilmente una natura benigna, potendo essere ad esempio un amartoma
          • la lesione è più radiotrasparente, dove talvolta si vede anche un cercine iperdenso
            • un fibroadenolipoma, cioè una lesione amartomatosa nella quale coesistono strutture sia ghiandolari, tessuto connettivo e tessuto adiposo.
    • Un capitolo un po' a sé stante nella semeiotica senologica, e che si distacca dalla semeiotica di altri organi è quello delle CALCIFICAZIONI.
      • Infatti, a differenza ad esempio delle calcificazioni polmonari o quelle vascolari,
        • nella mammella le calcificazioni possono essere sia un reperto benigno, che maligno,
          • ed in casodi calcificazioni maligne
            • essere uno dei segni precoci di patologia mammaria, i quali se individuati per tempo possono cambiare la prognosi della patologia.
        • Molto spesso si associano infatti al tumore in situ.
      • Tendenzialmente le calcificazioni più grandi, grossolane, a “pop corn” sono benigne, mentre quelle più piccole, più irregolari e pleomorfe hanno di solito un’accezione maligna.
      • Quindi le distinguiamo in tipicamente benigne o a morfologia sospetta.
        • Tra le prime abbiamo quelle vascolari, cutanee, a “pop corn”, a bastonello, etc.; tra le sospette e che necessitano di approfondimento agobioptico vediamo le amorfe, le pleomorfe etc..
        • Un dato aggiuntivo da considerare, nella valutazione delle calcificazioni è la loro distribuzione: se sono diffuse hanno di solito un significato benigno, se sono raggruppate, lineari o segmentarie sono più sospette, perché ricalcano l’anatomia di un dotto che è lineare.
        • Vediamo degli esempi: delle calcificazioni cutanee, proprio al di sotto della cute e benigne.
        • Nelle figure più piccole vediamo il caso di una signora sottoposta a mastectomia con asportazione del complesso areola-capezzolo e che aveva poi fatto la ricostruzione del capezzolo con il tatuaggio: quelle che sembrano calcificazioni sono i pigmenti radiopachi del tatuaggio.
        • Vediamo poi delle calcificazioni vascolari, come si vedono in altri distretti corporei, ad esempio negli assi aorto-iliaci in un RX dell’addome.
          • Spesso le calcificazioni vascolari mammarie si associano a problemi di tipo cardiovascolare.
            • Addirittura alcuni studi suggeriscono che la valutazione delle calcificazioni mammarie possa essere uno score per predire l’andamento della patologia cardiovascolare della Paziente.
        • Seguono delle calcificazioni grossolane tipiche dei fibroadenomi che vanno incontro a calcificazione.
        • Le calcificazioni a bastoncello sembrano delle piccole clavette e talvolta possono porre alcuni dubbi.
          • Derivano dalla flogosi del dotto e periduttale, come se fossero delle mastiti plasmacellulari molto localizzate e con poca o nulla sintomatologia; quindi se le vediamo in Pazienti anziane e sono bilaterali, pensiamo più a degli esiti benigni, anche se sono lineari perché seguono il decorso dei dotti.
        • Le calcificazioni rotonde, sono di solito benigne,
          • ma ci devono insospettire se sono segmentarie.
        • Poi vi sono le calcificazioni a rim, anche dette a guscio d’uovo, perché hanno un cercine iperdenso e un centro più lucente:
          • quella più in alto è espressione di liponecrosi,
            • cioè un’area di necrosi lipidica con un orletto calcifico attorno,
              • può derivare da un trauma o da un intervento (post-traumatica o post-intervento).
        • Vediamo ancora delle calcificazioni distrofiche, nella cicatrice chirurgica; si vedono le graffette chirurgiche lasciate in sede dopo gli interventi di ampia resezione mammaria.
        • Quelle a latte di calcio, definite in passato “pulverulente” sono calcificazioni a bassa densità, non si distinguono bene l’una dall’atra e si associano spesso a modificazioni di tipo fibrocistico.
        • In caso di mammelle con molte cisti, è utile la proiezione medio-laterale a 90°, perché in questa proiezione le calcificazioni dentro le cisti, tendono a depositarsi al fondo della cisti, assumono un “aspetto a tazza di thè” e hanno natura benigna.
        • Le calcificazioni da sutura, anch’esse benigne e simili alle distrofiche, sono dovute alla calcificazione del materiale da sutura utilizzato fino a qualche anno fa negli interventi.
        • Nell’ambito delle calcificazioni sospette e che necessitano di tipizzazione mediante agobiopsia, rientrano le calcificazioni amorfe, definite in passato indistinte o indeterminate, sono quelle che non sono altrimenti classificabili, a bassa densità e spesso raggruppate tra loro.
        • Il valore predittivo di queste microcalficazioni è del 20% e possono essere inquadrate come BI-RADS 4b.
        • Esistono poi le grossolane eterogenee, più evidenti e tutte diverse tra loro.
        • Possono essere l’espressione dell’iniziale calcificazione di un fibroadenoma, o essere associate ad adenosi sclerosante, che è sempre una lesione benigna; d’altra parte, possono essere l’espressione lesioni più sospette come l’ipertrofia duttale atipica o come le ultime, disposte più linearmente a carcinoma duttale in situ.
        • Quindi se le calcificazioni rientrano in questa categoria è giusto sottoporle ad agobiopsia, perché possono associarsi sia a condizioni benigne che maligne.
        • Le calcificazioni fini pleomorfe sono molto più sospette, sono piccole e tutte diverse tra loro; in questo caso abbiamo tre diversi tipi di tumore in situ.
        • Le fini lineari o le fini lineari ramificate sono le più semplici da individuare come maligne.
        • Nel primo caso si vede una distribuzione lineare che ricalca il dotto, nel secondo sono distribuite in tutta una regione e ciò è espressione di un tumore moto aggressivo.
        • In questo schema rivediamo il significato della distribuzione delle calcificazioni: le diffuse mi aspetto che siano meno sospette (o sono davanti ad un tumore che occupa tutta la mammella o più probabilmente sono l’espressione di una modificazione di tipo benigno), mentre se sono regionali, lineari o segmentarie (con l’apice verso il capezzolo) mi insospettiscono di più.
    • Una lesione valutabile prevalentemente con la mammografia e che è più subdola da identificare è la DISTORSIONE ARCHITETTURALE.
      • Il parenchima è distorto senza la presenza di una massa visibile associata;
        • presenta sottili strie o spiculazioni che si irradiano da un punto e, una focale retrazione, distorsione o irrigidimento del bordo anteriore o posteriore del parenchima;
          • La tomosintesi su lesioni di questo tipo è molto utile.
      • La distorsione architetturale può essere associata ad asimmetrie o calcificazioni.
      • Si vedono dei nuclei più o meno radiopachi- radiotrasparenti, che tirano il parenchima.
      • È sempre sospetta e va sempre approfondita, a meno che non sia associata a degli esiti cicatriziali e in quel caso è una distorsione iatrogena.
    • Le ASIMMETRIE possono essere focali, globali, o “in sviluppo”.
      • L’asimmetria, a differenza di una massa è visibile in un’unica proiezione mammografica; Gli altri tre tipi di asimmetrie, benchè visibili in più di una proiezione, hanno bordi esterni concavi e usualmente sono frammiste al tessuto adiposo.
      • Le asimmetrie possono risultare semplicemente da una diversa distribuzione della ghiandola mammaria tra mammella destra e sinistra, soprattutto nel caso di asimmetrie globali.
      • Nel caso di asimmetrie focali, invece, possono essere espressione di patologia.
• Come altri reperti, lesioni di tipo nodulare, soprattutto se posti in prossimità dei vasi o del prolungamento ascellare, possono essere linfonodi intramammari, in questo caso completamente regolari; in alcuni casi è ben visibile l’ilo adiposo radiotrasparente.
• Le lesioni cutanee, come i nevi o le verruche seborroidi possono simulare delle masse; a volte il tecnico le segnala e mette un repere, come si fa talvolta nell’RX del torace per distinguere il capezzolo.
• Un altro possibile reperto è il dotto ghiandolare dilatato, che può entrare in DD con patologie di tipo flogistico.
• Vi sono poi dei reperti che vanno associati alle masse, alle calcificazioni e alle asimmetrie, come la retrazione cutanea o del capezzolo, l’ispessimento della cute e così via.
• Inoltre teniamo presente che in una stessa mammella posso avere la combinazione dei reperti visti prima, compresenti, come una calcificazione e un’opacità nodulare.
• Si vede ad esempio un ispessimento cutaneo con retrazione della cute e del capezzolo, che è dislocato dalla lesione.
• Vediamo un altro caso di ispessimento cutaneo, diffuso e associato anche a ispessimento della trabecolatura del connettivo, che può essere 27 espressione anche di una patologia di tipo flogistico, quindi di una mastite infiammatoria, piuttosto che di una mastite carcinomatosa o anche a una mastite edemigena, nella quale la mammella è imbibita per stasi.
• Nei reperti classificati come BI-RADS rientra anche la descrizione della struttura mammaria in toto.
  • Quindi sulla base della presenza di tessuto connettivo, tessuto adiposo, componente ghiandolare e fibrosi abbiamo mammelle quasi interamente adipose, con aree sparse di densità fibroghiandolare, eterogeneamente dense o estremamente dense.
    • È una valutazione perlopiù soggettiva.
• In precedenza, si definiva una mammella fibroadiposa
  • quando il volume della mammella sembrava essere occupato per meno del 25% da tessuto radiopaco;
  • si definiva fibroghiandolare
    • quando il tessuto radiopaco occupava tra il 25 e il 50 % del volume mammario
  • mammella densa
    • se occupava più del 50%
  • eterogeneamente densa
    • se il tessuto radiopaco occupava tra il 50 e il 75%
  • estremamente densa
    • se ne occupava più del 75%
  • Cambia poco; l’importante è capire che tipo di mammella si sta studiando
    • considerare il ridursi della sensibilità della mammografia man mano che la mammella è più densa,
      • consigliando eventualmente degli accertamenti con l’ecografia.
• Quindi vediamo densità di tipo BI-RADS:
  • FIBROADIPOSA
  • FIBROGHIANDOLARE (per metà radiopaca e per metà radiotrasparente)
  • ETEROGENEAMENTE IPERDENSA (tra il 50 e il 75%)
  • ESTREMEMENTE IPERDENSA (tra il 75 e il 100%)
• La radiopacità della mammella non dipende solo dalla quota ghiandolare ma può dipendere anche dalla fibrosi.
  • Infatti, nelle donne più anziane non è detto che la mammella si ripulisca, cioè sia più radiotrasparente, proprio perché potrebbero esserci delle modificazioni fibrotiche.
• In base a tutti i parametri visti per i vari reperti, si ottengono delle classi di sospetto radiologico, e quindi di 28 probabilità che il dato reperto sia associato a una patologia tumorale.
• Le categorie BI-RADS sono 7:
  • Categoria 0: ESAME INCOMPLETO
    • non ho il precedente, ci sono delle calcificazioni che non so se fossero già presenti
    • richiedo l’ecografia perché la mammella è troppo densa
      • quindi non dò un giudizio ma richiedo un altro esame o un confronto con i precedenti esami
  • Categoria 1: MAMMELLA NEGATIVA
    • non ho reperti dubbi.
    • La probabilità che ci sia un tumore è pari, secondo il radiologo, allo 0%.
    • L’indicazione è di ripetere la mammografia in base allo screening di riferimento.
  • Categoria 2: REPERTI BENIGNI
    • cisti, fibroadenoma, linfonodi intramammario.
    • Ho un reperto che ritengo benigno, con nulla probabilità di malignità; quindi l’indicazione anche qui è la ripetizione della mammografia in base allo screening.
  • Categoria 3: REPERTI PROBABILMENTE BENIGNI
    • secondo me la probabilità che quel reperto è maligno è inferiore teoricamente al 2%.
    • Secondo le indicazioni BI-RADS, in questi casi dovrei fare dei controlli sequenziali a 6 mesi l’uno dall’altro, in assenza di modifiche nel tempo, e rientrare poi nel programma di screening normale.
    • In realtà in Europa si preferisce in questi casi comunque sottoporre ad agobiopsia, sia per ridurre il numero di esami non del tutto indicati, sia per ridurre l’ansia della Paziente, dando subito un’etichetta ad un dato reperto.
    • Inoltre, qualora si trattasse di quel 2% di lesioni effettivamente maligne, è meglio individuarle prima che dopo.
    • Nel decidere praticamente quale approccio adottare, il ricontrollo a breve tempo o l’approfondimento agobioptico, pesa poi anche il contesto clinico e la storia della Paziente.
  • Categoria 4: REPERTO SOSPETTO
    • è necessario un campionamento bioptico
    • in questa categoria c’è una probabilità di malignità molto ampia, che va dal 2 al 95%.
    • Pertanto, si sono fatte delle sottocategorie: 4a, più vicino alla categoria 3 in cui mi aspetto di più che sia una lesione benigna, il 4b è più sospetto, il 4c è molto sospetto (non ho il coraggio di dire che è 5).
  • Categoria 5: REPERTO ALTAMENTE SUGGESTIVO DI MALIGNITA’ (come può essere una lesione spiculata)
    • è richiesto l’approfondimento bioptico e come scrivevano i vecchi radiologi la resezione chirurgica.
  • Categoria 6: REPERTO CERTAMENTE MALIGNO ISTOLOGICAMENTE
    • la categoria più semplice perché so già che si tratta di una lesione maligna e magari non era stata effettuata subito la mammografia oppure perché c’è bisogno di una valutazione ulteriore
      • Rientrano anche in questa categoria le Pazienti che si sottopongono a chemioterapia neoadiuvante e che ripetono la mammografia prima dell’intervento
        • anche se la lesione non è più visibile
          • avevano infatti una diagnosi di tumore e questo deve essere ancora escisso chirurgicamente.

• Il referto deve essere scritto mediante l’utilizzo dei descrittori BI-RADS
  • deve soprattutto avere sia indicazioni che conclusioni univoche e chiare
    • importante soprattutto per i non senologi che non sono tenuti a conoscere la terminologia BI-RADS e pertanto necessitano di un referto anche descrittivo, si può ad esempio scrivere
      • “reperto compatibile con alterazione di tipo benigna, BI-RADS 2”
• concordanza tra sospetto radiologico ed esito bioptico imaging-guidato
• se visibili delle microcalcificazioni che ricordano l’andamento dei dotti
  • sospette per una patologia evolutiva
    • e l’esito istologico indica semplicemente un’iperplasia duttale atipica beninga
      • è possibile che ci sia stato un campionamento non adeguato