Biopsia vertebrale

La procedura può essere eseguita in guida fluoroscopia oppure in guida TC.

La biopsia vertebrale guidata da TC è una procedura diagnosticamente accurata con tassi di successo riportati in letteratura che vanno dal 71 al 100%.¹

Indicazioni

• Sospetto di spondilodiscite
  • identificazione dell'agente patogeno
    • batteri
    • micobatteri
    • miceti
  • antibioticogramma
• Sospetto di mieloma multiplo

La lesione target deve essere sufficientemente diffusa a livello dell'osso per poter essere adeguatamente diagnostici, una piccola lesione focale può essere difficilmente accessibile con precisione a livello dell'osso proprio per le caratteristiche di durezza del tessuto e la ridotta manovrabilità dell'ago.

Controindicazioni

Esecuzione della procedura (sotto guida fluoroscopica)

Procedura a medio/alto rischio secondo CIRSE

• non necessario sospendere antiaggreganti
• sospendere eparina EBPM 4000iu 12h ore prima della procedura

1. Raccolta di consenso informato scritto
2. Non necessaria profilassi antibiotica
3. Posizionare il paziente prono su lettino
4. Disinfezione con chloraprep
5. Telo sterile
6. Centratura con scopia in AP
   • centrare sulla vertebra da trattare
     • processo spinoso correttamente posizionato al proiettivamente al centro della vertebra
   • individuare i peduncoli vertebrali
7. Pungere con ago spinale (con pungente, senza siringa)
   • raggiungere il peduncolo vertebrale
   • posizionarsi proiettivamente in AP con punta dell'ago orientata verso il centro del peduncolo vertebrale
     • fare in modo che il processo spinoso sia posizionato in posizione mediana
       • fondamentale per ottenere una corretta proiezione dei peduncoli e poter procedere in sicurezza
   • controllare in proiezione LL per controllare il corretto orientamento dell'ago
     • correggere l'orientamento cranio-caudale della vertebra (specie in caso di marcata scoliosi) per sovrapporre i peduncoli vertebrali
8. Anestesia locale con 10 mL di lidocaina
   • anestesia in regione muscolare profonda attraverso ago spinale (22G - 90mm)
   • completare l'anestesia superficiale con ago (22G - 32mm)
9. Pungere con ago da vertebroplastica seguendo lo stesso decorso della precedente puntura con ago spinale
   • punta dell'ago orientata verso il centro del peduncolo vertebrale in AP
10. Ottenuta la posizione in AP passare a scopia in LL
    • orientarsi per puntare il muro somatico posteriore attraverso il percorso del peduncolo
11. Ottenuto il corretto orientamento in LL tornare in AP
    • avanzare mantenendo la punta proiettivamente all'interno del peduncolo con il becco di flauto dell'ago trocar rivolto lateralmente
      • permette di evitare che l'ago tenda a scorrere verso il canale midollare e garantisce maggior sicurezza rispetto al canale midollare
12. Passare in LL per verificare l'orientamento
    • dopo eventuali correzioni tornare in AP e avanzare
13. Ripetere i passaggi fintantoché in proiezione LL la punta dell'ago non raggiunge il muro samatico posteriore
    • a quel punto proseguire in proiezione LL fino al raggiugimento del centro o del terzo anteriore del corpo vertebrale
14. Superata la parete somatica posteriore rimuovere pungente dall'ago vertebrale
15. Posizionare ago da biopsia ossea nel canale dell'ago vertebrale
16. Spingere fino in fondo sotto controllo fluoroscopico in proiezione LL
17. Ruotare l'ago da biopsia all'interno del canale per permettere il corretto carotaggio e distacco di un campione di osso
18. Collegare siringa 20mL luer-lock all'ago da biopsia ed estrarre l'ago da biopsia in aspirazione con la siringa
    • crea sottovuoto e permette di estrarre più agevolmente un campione osseo
    • contestualmente può essere aspirato un campione ematico di midollo osseo
19. Depositare il campione nel raccoglitore
    • spingere il frustolo osseo avvitando lo stantuffo dell'ago da biopsia vertebrale
    • eventualmente lavare il canale dell'ago da biopsia con fisiologica sterile per depositare ulteriore materiale nel campione
    • Utilizzare raccoglitori separati per:
      • campione istologico
        • sospetto di mieloma multuplo
        • sospetto di lesione oncologica
      • campione colturale
        • sospetto di spondilodiscite
          • batteri
          • micobatteri
          • miceti
20. Il paziente viene traferito il barella dove deve restare 15 min in osservazione in posizione supina
    • l'osservazione può durare da 15min a 120min ma non è strettamente necessaria ma guidata più da buon senso e prudenza
    • in una procedura senza complicazioni procedurali il paziente potrebbe venir direttamente dimesso senza osservazione

Referti prefatti

Consenso informato firmato.
Con guida fluoroscopica ed accesso transpeduncolare destro si esegue prelievo di materiale da L4.
Il materiale prelevato viene inviato in reparto in apposite provette per esame colturale.
In mancanza di ulteriore materiale prelevabile dall'accesso eseguito si soprassiede a esame di anatomia patologica.
Non complicanze periprocedurali.

Con guida RX ed accesso traspeduncolare sinistro si esegue biopsia e prelievi laboratoristici a livello di L3.
Il materiale prelevato è stato inviato presso il Servizio di Anatomia Patologica.
Gli altri prelievi si allegano alla cartella clinica.

Procedura di biopsia vertebrale (guida TC)

La biopsia vertebrale percutanea guidata da TC è una procedura minimamente invasiva, sicura e accurata per la diagnosi tissutale definitiva di una lesione vertebrale. La biopsia vertebrale sotto guida TC è spesso la migliore alternativa alla biopsia chirurgica.²

Valutazione della procedura

Esecuzione della procedura

• Digiuno pre-procedurale di 4-6 ore
• Non è necessaria profilassi antibiotica
  • può essere consierata con 2g ev di Cefazolina
• Posizione prona (vertebre toraciche o lombari)
  • può essere modificata per le biopsie di vertebre cervicali
• Possibile inclinare gantry TC in direzione craniocaudale parallelamente alla traiettoria dell'ago desiderata
  • l'ago viene allineato con il raggio laser del gantry TC per guidare l'accesso dell'ago al bersaglio, mantenuto all'interno di una singola fetta TC

1. Disinfezione
2. Campo sterile
3. Anesetesia locale
   • 10mL di lidocaina
   • ago spinale
   • usare controllo TC per definire il tragitto
4. Ago da biopsia ossea/vertebrale
   • Ago di Jamshidi³

• La sensibilità diagnostica del campione può essere inficiata da:
  • dimensione insufficiente del campione
  • artefatto da schiacciamento^{4 5}
    • compressione del campione bioptico da parte di strumenti bioptici
      • conseguente distorsione cellulare che alla valutazione microscopica dopo la colorazione crea ammassi bluastri di cellule con dettagli cellulari irriconoscibili

Referti prefatti

Approcci TC guidati

Anatomia 3D della vertebrale

Bibliografia

• Singh, D. K., Kumar, N., Nayak, B. K., Jaiswal, B., Tomar, S., Mittal, M. K., & Bajaj, S. K. (2020).
  Approach-based techniques of CT-guided percutaneous vertebral biopsy. 
  Diagnostic and interventional radiology (Ankara, Turkey), 26(2), 143–146.
  doi.org/10.5152/dir.2019.19268
  PMID: 32071026
• Rimondi, E., Staals, E. L., Errani, C., Bianchi, G., Casadei, R., Alberghini, M., Malaguti, M. C., Rossi, G., Durante, S., & Mercuri, M. (2008).
  Percutaneous CT-guided biopsy of the spine: results of 430 biopsies. 
  European spine journal : official publication of the European Spine Society, the European Spinal Deformity Society, and the European Section of the Cervical Spine Research Society, 17(7), 975–981.
  doi.org/10.1007/s00586-008-0678-x
• Gala, K. B., Shetty, N. S., Janu, A. K., Shetty, N., & Kulkarni, S. S. (2021).
  Percutaneous CT guided vertebral biopsy: anatomy and technical considerations. 
  Journal of Clinical Interventional Radiology ISVIR, 5(03), 150-157.
  doi.org/10.1055/s-0041-1729778
• Singh, Dharmendra Kumar, et al.
  Comparative analysis of CT guided vertebral biopsy by a conventional bone biopsy needle versus bone biopsy needle with acquisition cradle 
  Journal of Clinical Orthopaedics and Trauma 19 (2021): 231-236.
  doi.org/10.1016/j.jcot.2021.05.032
• Gasbarrini, A., et al.
  L’ago-biopsia TC-guidata nelle lesioni rachidee: indicazioni e tecnica.
  Giornale Italiano di Ortopedia e Traumatologia 31 (2005).
• Dispositivi medici - Agobiopsia vertebrale
• HS | Trap System
• Apriomed | Bonopty
• NIH OpenI | Immagini TC di biopsie vertebrali
• Sketchfab | Modelli 3D di vertebre

1. Singh, Dharmendra Kumar, et al. Comparative analysis of CT guided vertebral biopsy by a conventional bone biopsy needle versus bone biopsy needle with acquisition cradle 
   Journal of Clinical Orthopaedics and Trauma 19 (2021): 231-236. ↩︎
2. Singh, D. K., Kumar, N., Nayak, B. K., Jaiswal, B., Tomar, S., Mittal, M. K., & Bajaj, S. K. (2020). Approach-based techniques of CT-guided percutaneous vertebral biopsy. Diagnostic and interventional radiology (Ankara, Turkey), 26(2), 143–146. https://doi.org/10.5152/dir.2019.19268 ↩︎
3. Shaltot, A., Michell, P. A., Betts, J. A., Darby, A. J., & Gishen, P. (1982). Jamshidi needle biopsy of bone lesions. Clinical radiology, 33(2), 193-196. doi.org/10.1016/S0009-9260(82)80061-5 ↩︎
4. S.A. Taqi, S.A. Sami, L.B. Sami, S.A. Zaki, A review of artifacts in histopathology, J Oral Maxillofac Pathol, 22 (2) (2018), p. 279, 10.4103/jomfp.JOMFP_125_15 ↩︎
5. F. Flamminio, A.L. Tosi, G. Fellegara, Crushing artifacts resulting in small blue cellular clusters that simulate small cell carcinoma, Int J Surg Pathol, 19 (4) (2011), pp. 487-491, 10.1177/1066896911411187 ↩︎