CIRSE | Standards of Practice on Thermal Ablation of Bone Tumours

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Efficacia e Contesto Terapeutico

• Efficacia:
  • L'ablazione termica percutanea è un trattamento efficace e minimamente invasivo per lesioni ossee focali benigne e maligne.
• Inclusione nell'algoritmo di trattamento:
  • Dovrebbe essere considerata insieme a chirurgia, terapie sistemiche e radioterapia.
• Caratteristiche degli altri trattamenti:
  • Chirurgia, terapie sistemiche e radioterapia presentano limitazioni nella gestione delle metastasi ossee.

Limitazioni della Radioterapia (RT)

• RT come trattamento standard:
  • Utilizzata per alleviare il dolore e controllare le metastasi ossee.
• Limitazioni della RT:
  • Insorgenza ritardata del sollievo dal dolore.
  • Limitata efficacia su diversi tipi di tumori.
  • Limiti di dose superiori che complicano il trattamento di tumori residui o ricorrenti.
  • Possibili fratture post-radioterapia, specialmente nei primi 4 mesi, e più comuni dopo radioterapia stereotassica (SBRT).
  • Complicazioni come osteonecrosi o lesioni neurali.
  • Controindicazioni legate alla tolleranza degli organi radiosensibili circostanti (es. intestino, midollo spinale).

Vantaggi delle Procedure Ablative

• Riduzione del dolore:
  • Efficaci nel ridurre il dolore entro 48-72 ore dal trattamento.
  • Possibilità di ripetizione in caso di malattia residua o ricorrente.
• Confronto con la chirurgia:
  • La metastasectomia ossea chirurgica è tecnicamente impegnativa, con alti tassi di complicanze e morbilità.
  • La chirurgia è invasiva e richiede un lungo recupero, ritardando l'uso di terapie sistemiche.
  • Eccessivamente invasiva per piccole lesioni focali (es. osteoma osteoide) e per la palliazione di metastasi ossee dolorose.

Decisione e Pianificazione del Trattamento

• Team Multidisciplinare (MDT):
  • Stato generale del paziente e lesioni target devono essere discussi in un team multidisciplinare.
  • Coinvolgimento di medici di sottospecialità appropriate per valutare l'idoneità e la fattibilità dell'ablazione termoablativa.
  • Selezione della tecnica più appropriata e definizione degli obiettivi del trattamento:
    • Obiettivi curativi: contesti benigni e alcuni maligni limitati (malattia oligometastatica, oligoricorrente o oligoprogressiva).
    • Obiettivi palliativi: prevenzione di eventi correlati all'apparato scheletrico in contesti maligni restanti.

Standards e Monitoraggio

• Esecuzione delle modalità:
  • Standard richiesti per l'esecuzione di ciascuna modalità.
  • Discussione dei vantaggi delle diverse modalità in contesti specifici.
• Protezione dei tessuti:
  • Monitoraggio e protezione dei tessuti per prevenire la distruzione delle strutture sensibili adiacenti.
  • Tempi ottimali rispetto ad altri interventi, come l'embolizzazione nelle lesioni ipervascolari o il consolidamento osseo.

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Indicazioni basate sul comportamento biologico e sull’intento terapeutico

Trattamento con intento curativo

• Tumori benigni:
  • Lesioni trattate con successo:
    • Osteoma osteoide (OO)
    • Osteoblastoma
    • Granuloma eosinofilo
    • Condroblastoma
    • Cisti ossea aneurismatica
• Tumori ossei maligni primari:
  • Casi accuratamente selezionati di:
    • Lesioni piccole (< 3 cm)
    • Tumori a crescita lenta
    • Candidati non chirurgici
    • Pazienti che rifiutano l'intervento chirurgico
• Malattia oligometastatica, oligoricorrente e oligoprogressiva:
  • Pazienti selezionati con:
    • < 3-5 metastasi trattabili
    • Ciascuna metastasi < 3 cm
    • Ablazione mirata a prevenire la compromissione delle strutture critiche adiacenti, in particolare nelle lesioni spinali

Trattamento con intento palliativo

• Indicazioni palliative:
  • Metastasi dolorose refrattarie o inadatte alla gestione farmacologica
  • Metastasi inadatte alla radioterapia
  • Metastasi inadatte alla chirurgia

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Panoramica delle modalità di azione delle tecnologie ablative

Morte Cellulare Indotta dal Calore

• Tutte le tecnologie basate sul calore provocano la morte cellulare attraverso:
  • Denaturazione delle proteine
  • Necrosi coagulativa

Ablazione con Radiofrequenza (RFA)

• Modalità di azione:
  • Utilizza un applicatore per fornire corrente alternata ad alta frequenza (400-500 kHz) al tessuto bersaglio.
  • Causa agitazione ionica e riscaldamento da attrito (60–100 °C).
  • Il volume della zona di ablazione dipende dall'impedenza del tessuto e dalla perfusione e ventilazione adiacenti.

Ablazione a Microonde (MWA)

• Modalità di azione:
  • Utilizza corrente elettrica da un generatore (915 MHz o 2,45 GHz) erogata tramite un'antenna interstiziale raffreddata ad acqua.
  • Produce un campo elettromagnetico locale non ionizzante che riscalda il tessuto per attrito.

Fotocoagulazione LASER / Termoterapia Interstiziale Laser (LITT)

• Modalità di azione:
  • Utilizza energia infrarossa trasmessa attraverso una fibra ottica a punta nuda (400–600 µm).
  • Ablazione del tessuto tumorale tramite fotocoagulazione secondaria alla dispersione di calore.

Ultrasuoni Focalizzati ad Alta Intensità (HIFU)

• Modalità di azione:
  • Utilizza ultrasuoni ad alta energia (200 kHz–4 MHz) focalizzati sul tessuto bersaglio.
  • Riscaldamento del tessuto a 65–85 °C tramite l'attenuazione del fascio.

Crioablazione (CA)

• Modalità di azione:
  • Utilizza freddo estremo erogato tramite una criosonda ad alta pressione.
  • Rapida espansione del gas argon produce un calo di temperatura (sotto -183 °C), causando congelamento intra ed extracellulare.
  • Distruzione delle membrane cellulari e degli organelli.
  • Scongelamento passivo provoca spostamento di fluidi e rottura cellulare.
  • Necrosi cellulare sistematica con temperature inferiori a −40 °C.
  • Ischemia indiretta causata da microtrombi ed edema post-ablazione.
  • Cicli di congelamento-scongelamento-congelamento necessari per la completa ablazione.

Riduzione del Dolore

• Meccanismi di attenuazione del dolore:
  • Riduzione della massa tumorale
  • Diminuzione dei mediatori infiammatori locali
  • Induzione dell'attività degli osteoclasti e sclerosi
  • Inclusione del periostio ricco di nervi nella zona di ablazione
  • Nel caso dell'osteoma osteoide (OO), ablazione del periostio con il nidus interrompe la produzione di prostaglandine e prostacicline infiammatorie.

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Raccomandazioni basate sulle caratteristiche della lesione e sulla modalità termica

Ablazione con Radiofrequenza (RFA)

• Indicazioni:
  • Lesioni osteolitiche o miste osteolitiche-osteoblastiche.
  • Senza componente extra-ossea o con una piccola componente extra-ossea.
• Effetti:
  • Ablazione dell’interfaccia tessuto molle-osso può palliativo del dolore.

Ablazione a Microonde (MWA)

• Indicazioni:
  • Lesioni sclerotiche.
  • Lesioni dove la RFA è meno efficace a causa dell'elevata impedenza dell'osso sclerotico.
• Vantaggi:
  • Temperature intratumorali più elevate.
  • Meno influenzata dalla conduttività/impedenza dei tessuti e dal raffreddamento mediato dalla perfusione.
  • Volumi di ablazione del tumore più grandi in tempi più brevi.
  • Riscaldamento ottimale delle masse cistiche.
  • Meno dolore procedurale.

Termoterapia Interstiziale Laser (LITT)

• Indicazioni:
  • Tumori benigni piccoli (≤ 1 cm) come l'osteoma osteoide (OO).
• Vantaggi:
  • Compatibilità con la risonanza magnetica (MRI).
  • Utilizzabile in presenza di impianti metallici.
  • Dimensione limitata della zona di ablazione (fino a 16 mm di diametro per 1200 J).

Ultrasuoni Focalizzati ad Alta Intensità (HIFU)

• Indicazioni:
  • Palliazione di metastasi ossee osteolitiche, osteoblastiche o miste dolorose.
  • Fallimento della radioterapia o radioterapia controindicata/rifiutata.
  • Controllo locale in casi di sopravvivenza prevista superiore a 1 anno o malattia oligometastatica.
  • Tumori ossei benigni, in particolare l'osteoma osteoide (OO).
• Limitazioni:
  • Non raccomandato se l’ispessimento corticale supera i 6 mm.

Crioablazione (CA)

• Indicazioni:
  • Lesioni molto grandi (> 4 cm) con morfologia complessa.
  • Tumori vicini ad organi a rischio.
  • Tumori vicini a impianti metallici.
• Vantaggi:
  • Controllo visivo preciso della palla di ghiaccio sotto TC e MRI.
  • Ridotto dolore peri- e post-procedurale.
  • Capacità di coprire un grande volume di tessuto con criosonde multiple e sfere di ghiaccio sovrapposte.
  • Sicurezza nel trattamento vicino a impianti metallici senza rischi di conduttività elettrica e effetti termici avversi.

Trattamento di Lesioni di Grandi Dimensioni con Modalità Basate sul Calore

• Strategia:
  • Utilizzo di più applicatori per creare zone di ablazione sovrapposte.
  • Controllo ottimale con crioablazione.

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Preparazione del paziente

Preparazione pre-procedurale

• Imaging pre-procedurale:
  • Scelta dell'approccio ottimale alla lesione e identificazione delle strutture a rischio.
  • Studi di pianificazione recenti, non oltre un mese.
  • Nuovo imaging necessario per lesioni con biologia tumorale aggressiva o cambiamenti nei sintomi del paziente.
• Imaging consigliato:
  • Tomografia computerizzata (TC):
    • Sezione sottile (1-3 mm) senza contrasto con ricostruzioni su più piani per tutte le lesioni ossee.
  • Risonanza magnetica (RM):
    • Limitata per l'OO, ma utile con tecniche di miglioramento del contrasto dinamico.
  • Studi sui radionuclidi (tecnezio):
    • Mostrano un intenso assorbimento del nidus.
  • PET-CT:
    • Conferma o confuta la malattia come oligometastatica e mostra parametri metabolici prognostici.
• Pianificazione del trattamento per HIFU guidato dalla RM:
  • Passaggi: calibrazione, caricamento, segmentazione, pianificazione e verifica.

Supporto anestetico

• Dolore delle modalità basate sul calore:
  • Alcune ablazioni eseguibili sotto sedo-analgesia cosciente.
  • Anestesia generale (GA) raccomandata per trattamenti dolorosi come il nidus dell'OO e per piccoli bersagli dove il movimento del paziente è critico.
  • Presenza di un anestesista aumenta l'efficacia e riduce complicanze.
  • Anestesia generale indicata per MRgHIFU e ablazioni nei bambini <14 anni.
• Revisione anestetica pre-procedurale:
  • Valutazione dello stato del paziente e idoneità all'anestesia generale.
  • Valutazione di tecniche alternative come anestesia spinale o blocchi nervosi regionali.
  • Dipende da fattori del paziente (età, stato cardiovascolare/respiratorio, funzionalità renale) e della lesione (localizzazione, dimensione, durata della procedura).
• Crioablazione:
  • Effetto anestetico relativo, meno dolore procedurale e post-procedurale.
  • Possibile esecuzione sotto sedo-analgesia cosciente o anestesia locale.

Consultazione pre-procedurale

• Consenso del paziente sull'obiettivo clinico.
• Esame fisico, inclusa valutazione neurologica come riferimento per lesioni nervose.
• Settimana precedente: emocromo completo, screening della coagulazione, valutazione funzionalità renale, tipizzazione del sangue.
• Esclusione di infezioni locali/sistemiche.

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Raccomandazioni specifiche per la modalità, inclusa la selezione del dispositivo

Ablazione con Radiofrequenza (RFA)

• Sonde RFA:
  • Aghi metallici con punte esposte:
    • Utilizzati per piccoli target come il nidus di un osteoma osteoide (OO).
  • Dispositivi espandibili/multi-cluster (configurazione a ombrello):
    • Utilizzati per lesioni che richiedono un volume di ablazione maggiore.
  • Tipi di sonde:
    • Monopolari: Richiedono cuscinetti di messa a terra.
    • Bipolari: Non necessitano di cuscinetti di messa a terra.
• Specifico per metastasi spinali:
  • Elettrodi a radiofrequenza bipolari (articolari o diritti) con termocoppie integrate o separate.
  • Combinano protezione dei tessuti, ablazione e aumento vertebrale in un unico trattamento.

Ablazione a Microonde (MWA)

• Dispositivi MWA:
  • Antenna interstiziale raffreddata ad acqua:
    • Non necessitano di cuscinetti di messa a terra.
    • Nessuna interferenza con dispositivi elettrici impiantati come i pacemaker.
• Caratteristiche della procedura:
  • Profili energetici basati su combinazioni di potenza e tempo di esposizione consigliati dal produttore.
  • Per lesioni più grandi, utilizzo di più applicatori per creare zone di ablazione sovrapposte.
  • In OO superficiali, l'antenna può essere posizionata direttamente sopra la lesione per penetrare il calore nella corteccia.
  • Per lesioni osteoblastiche, l'antenna viene posizionata tramite un trocar di grosso diametro (11-13G).

Termoterapia Interstiziale Laser (LITT)

• Laser a infrarossi:
  • Procedura:
    • Fibra inserita coassialmente sotto guida TC.
    • Ago spinale calibro 18 utilizzato per tumori sottoperiostei.
  • Parametri:
    • Potenza di 2 W per 6-10 minuti, producendo un volume sferico di ablazione di 1,6 cm di diametro.
    • Utilizzo di laser raffreddati internamente per aumentare il volume di ablazione.
  • Compatibilità:
    • Dispositivi compatibili con RM e non interagiscono con pacemaker.

Crioablazione (CA)

• Criosonde:
  • Criosonde a gas di calibro 17 introdotte tramite trocar da 11 o 13 G sotto guida TC o RM.
  • Lesioni superficiali possono essere ablate senza penetrare la corteccia.
  • Utilizzo di più criosonde per conformarsi alla morfologia della lesione target.
  • Monitoraggio della crescita della palla di ghiaccio tramite ricostruzioni su più piani.
• Procedura:
  • Margini della palla di ghiaccio dovrebbero estendersi di 5-8 mm oltre i margini del tumore per garantire l'efficacia.
  • Cicli ripetuti di congelamento-scongelamento (almeno 2 cicli di congelamento di 10 minuti, scongelamento di 9 minuti, congelamento di 10 minuti).
  • Scongelamento attivo per liberare la sonda dopo l'ablazione.

Ultrasuoni Focalizzati ad Alta Intensità guidati dalla RM (MRgHIFU)

• Posizionamento del paziente:
  • Ottimizzato per ottenere il percorso del raggio più breve e un angolo di incidenza normale.
  • La lesione target deve trovarsi ad almeno 1 cm di profondità dalla superficie cutanea, che deve essere priva di peli.
• Procedura:
  • Il trasduttore è accoppiato alla pelle con un cuscinetto in gel.
  • Se l'osso corticale è intatto, il punto focale è posizionato in profondità nella corteccia.
  • In caso di violazione corticale, il fuoco del fascio di ultrasuoni è mirato alla lesione stessa e alla corteccia circostante.
  • Targeting preciso del nidus dell'OO con un margine di 5 mm per prevenire sottotrattamenti.
  • Sonicazioni a piena energia (1500–3000 J per periostio, 2500–6000 J per lesioni con violazione corticale).
  • Sequenze di sonicazioni limitate a pochi secondi per ridurre gli effetti del dissipatore di calore e consentire una valutazione accurata della temperatura.
  • Mappe termometriche in tempo reale per monitorare la temperatura del tessuto molle adiacente al bersaglio osseo.
  • Temperature target del trattamento: 65 °C per metastasi, 60 °C per OO.

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Controindicazioni, Svantaggi e Limiti dell’ablazione termica

Controindicazioni assolute

• Assenza di un accesso sicuro
• Immunosoppressione acuta
• Infezione locale o sistemica
• Coagulopatia non corretta
• Rifiuto del paziente di dare il consenso

Controindicazioni relative

• Lesioni molto grandi
• Vicinanza a strutture sensibili non monitorabili o proteggibili
• Colonna vertebrale:
  • Fratture instabili
  • Compressione epidurale metastatica del midollo spinale
• Ossa portanti:
  • Necessità di combinazione con consolidamento/aumento osseo per prevenire fratture post-ablazione

Limiti comuni alle modalità termiche

• Efficacia di ablazione ridotta da effetti di calore o raffreddamento:
  • Temperatura del tessuto influenzata dalle strutture vascolari ad alto flusso vicine.
• Limitazioni di visualizzazione (RFA, MWA e LITT):
  • Incapacità di visualizzare la zona di ablazione sotto guida TC o ecografica, complicando il raggiungimento preciso dell'area di necrosi e la sicurezza delle strutture sensibili.

Svantaggi specifici delle modalità

• RFA:
  • Sensibilità all’effetto dissipatore di calore.
  • Scarsa efficacia nelle lesioni osteoblastiche.
  • Richiede attenzione nel posizionamento vicino a dispositivi di fissazione metallici per evitare effetti elettrici e di riscaldamento avversi.
  • Raccomandato l'uso di sonde RF bipolari e monitoraggio/protezione della temperatura locale dei tessuti.
• MWA:
  • Maggiore efficacia in lesioni sclerotiche rispetto a RFA.
  • Richiede attenzione per evitare potenziali danni a strutture vascolari adiacenti.
  • Utilizzo complesso per volumi di ablazione molto grandi.
• LITT:
  • Limitato nella capacità di trattare volumi di ablazione grandi.
  • Preferibile l'uso di altre modalità per trattare volumi maggiori.
• HIFU:
  • Evitare nelle lesioni costali per prevenire danni al parenchima polmonare.
  • Non raccomandato per lesioni nel cranio o nei corpi vertebrali.
  • Non raccomandato per lesioni negli elementi posteriori della colonna lombare inferiore al di sotto del livello del cono midollare.
  • Evitare posizionamenti periarticolari o entro 10 mm da strutture neurali principali.
  • Controindicato nei pazienti con necessità di stabilizzazione chirurgica o fissazione preventiva.
  • Controindicato nei pazienti per i quali la risonanza magnetica e/o il gadolinio sono controindicati.
• Crioablazione:
  • Visualizzazione limitata della palla di ghiaccio nelle lesioni sclerotiche, ma comunque efficace.
  • Sicura in presenza di dispositivi di fissaggio metallici a contatto con il tumore.

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Monitoraggio e protezione dei tessuti

Pianificazione e Protezione Preliminare

• Pianificazione della traiettoria della sonda:
  • Evitare lesioni alle strutture a rischio durante l'erogazione della sonda.
  • Prevenire danni neurali: temperature superiori a 45 °C o inferiori a 10 °C possono causare danni; esposizione prolungata a 42-45 °C o 0-10 °C può essere neurotossica.

Tecniche di Monitoraggio

• Monitoraggio passivo:
  • Termosensori: Misurazione diretta della temperatura nelle vicinanze delle strutture a rischio.
  • Termometria RM: Utilizzata durante HIFU guidato dalla RM.
  • Termocoppie o termosensori a fibra ottica: Posizionate nello spazio epidurale per monitorare la temperatura nei forami neurali e nel canale spinale.
  • Monitoraggio elettrofisiologico: Utilizzato durante l'anestesia generale (GA) per monitorare la funzione dei nervi periferici tramite potenziali somatosensoriali e motori evocati (MEP). Ablazione interrotta se il MEP diminuisce per prevenire lesioni nervose.
  • Monitoraggio clinico sotto sedazione cosciente: Interazione diretta con il paziente per rilevare lesioni neurali, chiedendo al paziente di muoversi o segnalare sensazioni alterate.

Tecniche di Protezione Attiva

• Modulazione attiva della temperatura e tecniche di spostamento:
  • Idrospostamento: Utilizzo di fluido a temperatura ambiente, come il destrosio non ionico al 5% durante RFA o soluzione salina/destrosio durante crioablazione.
  • Irrigazione continua: Infusione epidurale o periradicolare di soluzione salina normale quando il bersaglio è vicino alle radici nervose adiacenti.
• Protezione di strutture non neurali:
  • Monitoraggio della temperatura con termocoppia: Utilizzato per proteggere uretere e intestino durante RFA o MWA.
  • Isolamento o spostamento: Utilizzo di anidride carbonica o palloncini per angioplastica.
  • Idrospostamento con soluzione salina allo 0,9%: Isolamento del pericardio durante il trattamento delle lesioni sternali.
• Protezione della pelle:
  • Spostamento fisico: Iniezione sottocutanea di anestetico locale o destrosio al 5% per lesioni superficiali, come l'OO corticale tibiale anteriore.
  • Dissezione del gas e misurazione della temperatura: Aumentare la sicurezza tramite iniezione di soluzione salina riscaldata.
  • Guanti sterili contenenti soluzione salina: Applicati sulla pelle per protezione dal freddo o dal caldo.

Considerazioni Speciali

• Lesioni vicine a strutture osteocondrali:
  • Evitare l'ablazione delle lesioni vicine alle strutture osteocondrali a causa del rischio di condrolisi e osteonecrosi della testa del femore.
  • Accettazione del rischio per la cartilagine può essere necessaria per il controllo del tumore, con consenso informato del paziente.
• Crioneurolisi:
  • Può essere accettabile per ottenere un'adeguata palliazione in casi gravi, con consenso informato del paziente.

Il monitoraggio e la protezione dei tessuti sono fondamentali per garantire la sicurezza e l'efficacia delle procedure di ablazione termica, minimizzando i rischi di danni alle strutture sensibili adiacenti.

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Combinazione dell’ablazione termica con altri trattamenti richiesti

Consolidamento

• Indicazioni per combinazione:
  • Utilizzata nelle ossa portanti (vertebre, testa e collo del femore, acetabolo) e nelle ossa lunghe per prevenire o stabilizzare fratture patologiche.
  • Trattamento ablativo definitivo precede sempre l’osteoplastica percutanea con intento curativo.
• Procedure combinate:
  • Ablazione termica + consolidamento osseo:
    • Utilizzo di cemento polimetilmetacrilato.
    • Può essere eseguito in un'unica sessione utilizzando lo stesso trocar della sonda di ablazione.
    • Ritardare l'iniezione del cemento per evitare consolidamento troppo rapido a causa del calore residuo.
• Specifico per crioablazione:
  • Osteoplastica del cemento post-crioablazione:
    • Eseguita dopo completo scongelamento della sfera di ghiaccio (temperatura del tessuto > +20 °C) o ritardata fino al giorno successivo.

Embolizzazione

• Indicazioni per embolizzazione:
  • Palliazione di metastasi ossee dolorose ipervascolari.
  • Ischemia tumorale per riduzione del turgore intratumorale e decompressione periostale.
  • Miglioramento del controllo locale del tumore e riduzione dell'emorragia durante ablazione e osteoplastica/osteosintesi aggiuntiva.
• Procedure combinate:
  • Embolizzazione prima dell'ablazione termica:
    • Migliora l'efficacia del controllo tumorale limitando gli effetti del calore/raffreddamento dei vasi adiacenti ad alto flusso.

Tempistica dell’ablazione rispetto ad altri trattamenti e alla radioterapia

• Metastasi solitarie o oligometastasi:
  • Termoablazione per controllo locale del tumore.
  • Vertebroplastica per stabilizzazione vertebrale e controllo del dolore.
  • Radioterapia successiva per migliorare la risposta del tumore.
• Lesioni ad alto rischio di frattura patologica:
  • Vertebroplastica prima della radioterapia per ridurre i rischi di frattura/collasso patologico e compromissione neurologica.
• Lesioni vertebrali con epidurite e sintomi neurologici:
  • Radioterapia prima, seguita da vertebroplastica.
• SBRT con intento curativo:
  • SBRT eseguita prima della vertebroplastica per evitare il rischio di spostamento delle cellule tumorali nella circolazione.
• SBRT per controllo locale del tumore e gestione del dolore:
  • Vertebroplastica successiva per ridurre il rischio di collasso dovuto all'osteonecrosi correlata alla SBRT.
• Embolizzazione transarteriosa e RT:
  • Embolizzazione eseguita dopo la RT, poiché l'efficacia della RT è ridotta dall'ipossia.

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Imaging post-procedurale immediato

• Scopo:
  • Identificare complicanze post-procedurali immediate/precoci.
• Modalità di guida:
  • TC: Valutare emorragia, frattura o perdita di cemento.
• Conferma dell'ablazione:
  • Mancata perfusione e aumento dei valori ADC nel target.
  • Ablazione completa quando il volume non perfuso comprende la lesione definita e il margine richiesto.
  • Scopo palliativo: il volume non perfuso dovrebbe includere il periostio.

Valutazione clinica immediata post-procedurale

• Esame della pelle:
  • Verifica di eventuali danni termici.
• Osservazione dei segni vitali:
  • Monitoraggio per un minimo di 2 ore.
  • Necessità di successivo monitoraggio dipende dall'approccio anestetico.

Farmaci e assistenza peri-procedurale

• Gestione del dolore post-procedurale:
  • Massimo nelle prime 24 ore, maggiore con trattamenti a base di calore.
  • Prescrizione di analgesici sistemici (es. paracetamolo parenterale) e antinfiammatori come routine.
  • Somministrazione prima, durante e dopo l'intervento.
  • Dopo l'ablazione MRgHIFU dell'OO nei bambini, somministrazione di 3 dosi di betametasone (4 mg ogni 12 ore) per ridurre l'infiammazione post-ablazione.
  • Utilizzo di PCA contenente analgesia oppioide e farmaci antiemetici.
  • Dolore post-procedurale meno comune dopo la crioablazione a causa del suo effetto anestetico relativo.

Dimissione

• Osservazione in ospedale:
  • Solitamente tenuti in ospedale durante la notte per recupero dall'anestesia e gestione ottimale del dolore, soprattutto per i bambini.
  • La maggior parte dei pazienti viene dimessa nella prima giornata postoperatoria.
• Mobilizzazione:
  • Mobilizzazione precoce incoraggiata, anche dopo ablazione con tecniche di aumento muscolare in posizioni sottoposte a carico.
  • Consiglio di evitare eccessivo carico stressante e attività faticose per 2-3 settimane.

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Assistenza post-procedurale e di follow-up

Cure di follow-up post-trattamento

• Follow-up precoce:
  • Valutazione clinica immediata dopo 4 ore, 1 giorno e 1 settimana dall'ablazione.
  • Scopo: Escludere complicazioni precoci e valutare l'adeguatezza del trattamento rispetto al sollievo dal dolore.
• Follow-up ritardato:
  • Valutazione regolare nei mesi o negli anni successivi all'ablazione.
  • Comprende una valutazione approfondita ambulatoriale di radiologia interventistica (IROC) e test biologici, inclusi marcatori tumorali, per garantire la stabilità clinico-biologica.
• Imaging di follow-up:
  • Valutare la risposta della lesione ablata ed escludere malattie residue o ricorrenti.
  • Monitorare la stadiazione della patologia sottostante e lo sviluppo di malattia progressiva altrove o oligometastasi metacrone.
  • Ambito curativo: Preferite RM e PET-CT per rilevare tumore residuo o recidiva precoce.
  • Ambito palliativo: Sufficiente il follow-up clinico, a meno che non si sospettino complicazioni.
  • Intervalli di imaging: RM e TC generalmente eseguite a 1, 3, 6 e 12 mesi dopo MRgHIFU.
  • Pazienti pediatrici: RM senza mezzo di contrasto a 6, 12 e 24 mesi per valutare edema del midollo e infiammazione nei tessuti molli.

Valutazione clinica dei risultati

• Valutazione del dolore:
  • Utilizzare uno strumento validato come un punteggio analogico visivo.
  • Documentare la necessità di analgesici.
  • Misurare la qualità della vita con un inventario del dolore a 1, 3, 7 e 14 giorni dopo il trattamento e a intervalli di 30 giorni per un anno.
  • Nei bambini: Valutare la risposta utilizzando il Faces Pain Score—Revised e i requisiti analgesici ± la Pediatric Initiative on Methods, Management and Pain Assessment in Clinical Trials (PEDIMMPACT).

Complicazioni

• RFA:
  • Complicanze significative (~2.3%): Frattura (1.8%), infezioni, ustioni cutanee, neuropatia periferica, artropatia, ematoma.
  • Fattori di rischio: Dimensione del tumore > 3 cm, precedente radioterapia.
  • Danno termico neurale: Recupero completo nella maggior parte dei pazienti, ma il recupero può durare tra 6 e 18 mesi.
• MWA:
  • Complicanze significative (~4.0%): Ustioni cutanee.
  • Fattori di rischio: Utilizzo di applicatori non isolati.
• LITT:
  • Complicanze rare: Distrofia simpatica riflessa (dolore persistente per 2 mesi).
  • Prevenzione: Tecniche di isolamento e blocco regionale prima dell'ablazione.
• Crioablazione:
  • Complicanze maggiori (~2.5%): Frattura secondaria (1.2%).
  • Fattori di rischio: Età > 70 anni, utilizzo di più di tre criosonde.
  • Complicanze minori: Più comuni in pazienti con performance status scarso, lesioni nelle ossa lunghe, utilizzo di più di tre criosonde.
  • Neurolisi temporanea: Fino al 6% dei casi, solitamente reversibile.
  • Complicanze molto rare: Infezioni, disseminazione del tumore, sanguinamento, grave ipotensione.
• HIFU:
  • Effetti collaterali minori: Dolore da sonicazione, dolore post-procedurale precoce, lividi, ustioni di primo e secondo grado, febbre transitoria.
  • Effetti collaterali maggiori: Necrosi del tessuto non bersaglio, perforazione dei visceri cavi, ustioni di terzo grado, neuropatia dei flessori dell'anca, complicazioni anestetiche.

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Risultati dell’ablazione termica delle lesioni ossee

L'ablazione termica di lesioni ossee selezionate di varie istologie è associata a un elevato successo e a bassi tassi di recidiva e complicanze. Di seguito sono riportati i risultati per le lesioni benigne e maligne.

Lesioni Benigne

• Osteoma Osteoide (OO):
  • Percentuali di successo uniformemente elevate per tutte le modalità di trattamento.
• Altri tumori ossei benigni:
  • Esperienza limitata con altre patologie come il granuloma eosinofilo, osteoblastoma e la cisti ossea aneurismatica (ABC).

Lesioni Ossee Maligne

• Metastasi Oligometastatiche:
  • Tassi di sopravvivenza libera da tumore:
    • 67-68% a un anno per RFA, MWA e CA.
  • Sollievo dal dolore:
    • L'ablazione termica è efficace nel sollievo dal dolore.
    • Miglioramento del sollievo dal dolore nelle lesioni spinali quando combinata con vertebroplastica e/o radioterapia (RT).
• Fattori di successo:
  • Tumori inferiori a 2 cm senza erosione corticale hanno risultati migliori.
  • Combinazione di crioablazione e bisfosfonati è sinergica nel trattamento delle metastasi ossee dolorose.