Crioablazione

Descrizione

• La crioablazione percutanea imaging guidata è una terapia minimamente invasiva applicabile in:
  • masse renali
  • metastasi scheletriche
  • endometriosi
  • tumori desmoidi
• Si rivela particolarmente adatta a trattare tumori di grandi dimensioni per la sua capacità di trattare ampi volumi durante una singola sessione
• Tra i vantaggi della procedura si hanno il suo potenziale analgesico, la creazione di zone di ablazione prevedibili e la possibilità di utilizzare numerose crisonde contemporaneamente con effetto sinergico

Indicazioni

• Trattamento palliativo di lesioni dolorose (medicina del dolore)
• Trattamento curativo di tumore primitivo
• Controllo locale di malattia oligometastatica
  • Leiomiosarcomi

Assenza di indicazioni

Controindicazioni

Valutazione della procedura

Valutazione del caso

Esami di laboratorio

Imaging

Preparazione del paziente

• Nel caso di lesioni particolarmente voluminose o vascolarizzate si può ricorrere ad embolizzazione preventiva

Esecuzione della procedura

Procedura eseguita con assistenza anestesiologica in sala.

Procedura sotto guida combianta US/TC

1. Disinfezione
2. Campo sterile
3. Anestesia locale
4. Accensione di prova delle criosonde in fisiologica sterile
   • ciclo di 2 minuti per verificare corretta formazione di iceball
     • di cui 50 secondi per la formazione di iceball
   • svolgere con criosonda completamente immersa in fisiologica per verificare l'assenza di bolle che possono indicare perdite di gas lungo la criosonda
5. Posizionamento ecoguidato di criosonde centrate a livello della lesione da trattare
   • la distanza minima tra le criosonde deve essere superiore a
   • per ottenere un effetto sinergico le criosonde devono essere posizionate ad una distanza massima tra di loro di 1 o 2 cm in base alla tipologia di ago
6. Acquisizione TC di controllo della posizione delle criosonde
7. Primo ciclo di raffreddamento di 10 minuti
   • dopo 3 minuti la iceball è visualizzabile in TC
   • Nella crioablazione polmonare il primo ciclo di raffreddamento è differente rispetto agli altri distretti
     • Prima parte del primo ciclo di raffreddamento di 3 minuti
       • serve a richiamare acqua nel parenchima polmonare in mod da aumentare l'efficacia della seconda parte del ciclo
         • il polmone è un parenchima secco rispetto agli altri tessuti
     • Ciclo di riscaldamento di 3 minuti
     • Seconda parte del primo ciclo di riscaldamento di 7 minuti
   • Controllo ecografico della formazione della iceball
     • margine iperecogeno con cono d'ombra posteriore
     • la zona di ablazione efficace (-20°C o meno) è solitamente inferiore di circa 5mm rispetto alla iceball visualizzabile in TC o in ecografia
8. Acquisizione TC di controllo della iceball
   • la iceball visualizzabile in TC rappresenta il diametro della zona di 0°C
   • la zona di ablazione efficace (-20°C o meno) è solitamente inferiore di circa 5mm rispetto alla iceball visualizzabile in TC o in ecografia
   • valutare che tutto il tessuto tumorale sia incluso all'interno della iceball
9. Ciclo di riscaldamento di 9 minuti
   • 8 minuti di riscaldamento passivo
   • 1 minuto di riscaldamento attivo
10. Secondo ciclo di raffreddamento di 10 minuti
    • dopo 3 minuti la iceball è visualizzabile in TC
11. Ciclo di riscaldamento finale di 3 minuti
    • 2 minuti di riscaldamento passivo
    • 1 minuto di riscaldamento attivo
12. TC basale di controllo finale
    • valutare la presenza di:
      • falde di veramento
        • acqua da scioglimento della iceball
        • sanguinamento
          • arterioso
            • in rapido incremento } Angio-TC
          • venoso
            • in lento incremento

Gestione clinica peri-procedurale

• Procedura svolta in analgo-sedazione con assistenza anestesiologica in sala

Controllo post-procedurale

• Controllo con TC a distanza di 45 giorni

Referti prefatti

Sotto guida combinata US e TC mediante posizionamento di tre criosonde (IceForce, Boston Scinetific) è stata effettuata la terapia ablativa della nota recidiva di leiomiosarcoma, di cui si rivela ulteriore incremento di dimensioni rispetto alla precedente TC (diametro odierno di circa 6cm), localizzata a livello della parete toracica di sinistra.
Il controllo TC al termine della procedura non ha evidenziato complicanze immediate.
Si raccomanda un periodo di osservazione clinica con paziente allettato ed emocromo di controllo a due ore. In assenza di segni clinici non si ritiene necessario un RX di controllo del torace.
Ore termine procedure: 12:00.

Follow-up nel tempo dopo la procedura

Appunti e nozioni di base

• Cooper descrisse per primo un esito necrotico, a condizione che fosse raggiunta una temperatura tissutale di -20°C o inferiore, mantenuta per 1 minuto o più^{1, 2}
  • Questa descrizione in termini di temperatura nadir e durata di congelamento ha fornito la base per la dosimetria crioablativa
• Neel ridefinì nel 1971 la dose letale come -60°C³
• Staren nel 1997 identificò -70°C come temperatura target⁴
• Più recentemente la temperatura letale è stata rivista a −40°C sulla base di una serie di studi in vitro e su animali
  • tutta l’acqua liquida congelabile in una cellula dovrebbe cristallizzare vicino a -40°C con conseguente formazione di ghiaccio intracellulare letale
• Inoltre allo scongelamento si avvia una cascata necrotica che porta a “necrosi coagulativa”⁵
  • si ha la rottura del rivestimento cellulare endoteliale danneggiato del microcircolo che vascolarizza il tessuto bersaglio con conseguente edema e infiammazione.
• Quindi il processo di congelamento/scongelamento ha conseguenze aggiuntive associate al processo di congelamento
• I sistemi di crioablazione sfruttano l'effetto Joule-Thomson
  • durante il passaggio del criogeno (tipicamente argon) in una linea di alimentazione interna a una camera di espansione interna situata all'estremità dell'ago, si genera una dissipazione di calore in prossimità della punta della sonda che si raffredda raggiungento temperature inferiori a -160°C.
• Il trasferimento di calore dal tessuto alla sonda criogenica avviene mediante diffusione termica passiva.
• Nel tessuto epatico, la soglia per il danno cellulare letale è di -40°C.
  • Le dimensioni dell'area superficiale della sonda criogenica influenzano l'efficienza di raffreddamento
    • i diametri più ridotti della sonda criogenica sono correlati a una capacità di raffreddamento inferiore e, quindi, a zone di ablazione più limitate.
    • Pertanto, nella pratica clinica, è necessario impiegare diverse sonde criogeniche per trattare la maggior parte dei tumori, con tempi di ablazione generalmente compresi tra i 25 e i 30 minuti.
    • Le dimensioni delle sonde criogeniche variano tra 8-17G.
• In ecografia (US), la palla di ghiaccio (iceball) è osservabile come una linea iperecogena che ne indica il margine prossimale con uno sbarramento ecografico posteriore.
• La palla di ghiaccio viene identificata come una regione a bassa attenuazione (* 0 HU) nella TC e come una regione a vuoto di segnale nella RM.
• L'opzione di cauterizzazione del tracciato dell'ago tramite energia termica è disponibile nelle versioni più recenti di alcune sonde criogeniche.

Bibliografia

• Parvinian, A., Kurup, A.N., Atwell, T.D. et al. 
  Percutaneous Cryoablation of Large Tumors: Safety, Feasibility, and Technical Considerations. 
  Cardiovasc Intervent Radiol 45, 69–79 (2022).
  https://doi.org/10.1007/s00270-021-03025-7

1. COOPER I. S. (1964). CRYOBIOLOGY AS VIEWED BY THE SURGEON. Cryobiology, 51, 44–51. https://doi.org/10.1016/0011-2240(64)90019-7 ↩︎
2. COOPER I. S. (1965). CRYOGENIC SURGERY FOR CANCER. Federation proceedings, 24, S237–S240. ↩︎
3. Neel, H. B., 3rd, Ketcham, A. S., & Hammond, W. G. (1971). Requisites for successful cryogenic surgery of cancer. Archives of surgery (Chicago, Ill. : 1960), 102(1), 45–48. https://doi.org/10.1001/archsurg.1971.01350010047012 ↩︎
4. Staren, E. D., Sabel, M. S., Gianakakis, L. M., Wiener, G. A., Hart, V. M., Gorski, M., Dowlatshahi, K., Corning, B. F., Haklin, M. F., & Koukoulis, G. (1997). Cryosurgery of breast cancer. Archives of surgery (Chicago, Ill. : 1960), 132(1), 28–34. https://doi.org/10.1001/archsurg.1997.01430250030005 ↩︎
5. Gage, A. A., Baust, J. M., & Baust, J. G. (2009). Experimental cryosurgery investigations in vivo. Cryobiology, 59(3), 229–243. https://doi.org/10.1016/j.cryobiol.2009.10.001 ↩︎