Criteri mRECIST

Descrizione

• I criteri mRECIST per la valutazione della risposta alla terapia sono stati sviluppati a partire dai criteri RECIST 1.1 per la valutazione della risposta tumorale del carcinoma epatocellulare (HCC) trattato con terapie mirate o interventistiche
  • i criteri mRECIST vengo applicati esclusivamente per le lesioni tipiche che mostrano un enhencement arterioso intratumorale
  • mentre per la valutazione di lesioni atipiche per enhencement o in caso di malattia extraepatica si utilizzano i criteri RECIST 1.1
• Secondo l'Associazione Europea per lo Studio del Fegato (EASL) il metodo ottimale per la valutazione della risposta al trattamento nell'HCC è la stima del tessuto tumorale vitale attraverso l'impiego di imaging con mezzo di contrasto
  • acquisizione in fase arteriosa con tecnica TC o RM
• I criteri RECIST sono stati progettati principalmente per la valutazione degli agenti citotossici (chemioterapici)
  • non riguardano misure dell’attività antitumorale diverse dalla riduzione del tumore.
    • le valutazioni basate esclusivamente sui cambiamenti nelle dimensioni del tumore possono essere fuorvianti se applicate ad altri farmaci antitumorali, come terapie a bersaglio molecolare o altri interventi terapeutici
    • nel carcinoma epatocellulare (HCC), studi in letteratura hanno dimostrato una scarsa correlazione tra il beneficio clinico fornito da nuovi agenti come sorafenib o dalle terapie interventistiche locoregionali e i metodi convenzionali di valutazione della risposta.
      • nella valutazione di tali terapie è necessario tenere conto della necrosi tumorale indotta dal trattamento
      • la stima della riduzione dell'area tumorale vitale valutata utilizzando l'imaging radiologico con mezzo di contrasto come il metodo ottimale per valutare la risposta al trattamento
      • Il tumore vitale è stato definito come lesione con assorbimento del mezzo di contrasto nella fase arteriosa della TC o della RM.
      • la valutazione della risposta al trattamento dovrebbe tenere conto dell'induzione di aree necrotiche intratumorali nella stima della diminuzione del carico tumorale, e non solo di una riduzione delle dimensioni complessive del tumore

Regole di misurazione nella valutazione della risposta mRECIST

• Misurazione del tumore vitale su TC o RM in fase arteriosa
• Per misurare il diametro più lungo deve essere utilizzato lo stesso piano,
  • non necessariamente lo stesso livello né la stessa direzione di misurazione.
  • la misurazione dovrebbe evitare qualsiasi importante area di necrosi
• Per essere selezionata come lesione target utilizzando mRECIST, una lesione HCC deve soddisfare tutti i seguenti criteri:
  • la lesione può essere classificata come lesione misurabile RECIST
    • la lesione può essere misurata accuratamente in almeno una dimensione ≥1 cm
  • la lesione è adatta per la misurazione ripetuta
  • la lesione mostra un enhancement arterioso intratumorale alla TC o alla RM con mezzo di contrasto
  • solo le lesioni ben delineate e con captazione arteriosa possono essere selezionate come lesioni bersaglio per mRECIST
• Lesioni HCC precedentemente trattate con trattamenti locoregionali o sistemici possono o meno essere considerate idonee a essere selezionate come lesioni bersaglio per mRECIST:
  • se la lesione mostra un'area ben delineata di tumore vitale
    • enhancment al mezzo di contrasto in fase arteriosa ≥1 cm nel diametro più lungo, quindi può essere selezionata come lesione target
  • al contrario, se la lesione è scarsamente delimitata o mostra un enhancement atipico come risultato dell'intervento precedente, non può essere selezionata come lesione target per mRECIST
    • L'HCC di tipo infiltrativo deve essere considerato una lesione non target quando la massa mostra bordi poco definiti e pertanto non adatti per misurazioni accurate e ripetute
• Regole di progressione: nello studio mRECIST per HCC, identico al RECIST convenzionale, la risposta complessiva del paziente è il risultato della valutazione combinata di lesioni target, lesioni non target e nuove lesioni 
  • un nodulo epatico appena rilevato sarà classificato come HCC (PD) quando dimensioni >1 cm e tipico pattern di enhancement
    • ipervascolarizzazione (wash-in) in fase arteriosa
    • wash-out in fase portale o tardiva
  • nuovi noduli epatici >1 cm con pattern di enhancement atipici possono essere diagnosticati come HCC (PD)
    • quando viene rilevata una crescita ≥ 1cm nella successiva TC o RM
  • la progressione della malattia (PD) potrà essere determinata retrospettivamente rispetto al momento in cui una lesione è stata rilevata per la prima volta mediante imaging
• I criteri mRECIST per l'HCC hanno introdotto le seguenti modifiche al RECIST nella determinazione della risposta tumorale per le lesioni target:
  • Risposta completa: scomparsa di qualsiasi enhancement arterioso intratumorale in tutte le lesioni target
  • Risposta parziale: diminuzione di almeno il 30% nella somma dei diametri delle lesioni target vitali (enhancement al contrasto nella fase arteriosa), prendendo come riferimento la somma basale dei diametri delle lesioni target
  • Malattia progressiva: aumento di almeno il 20% nella somma dei diametri delle lesioni target vitali (enhancement), prendendo come riferimento la somma più piccola dei diametri delle lesioni target vitali (enhancement) registrati dall'inizio del trattamento
  • Malattia stabile: tutti i casi che non si qualificano né per una risposta parziale né per una malattia progressiva
• Secondo mRECIST per l’HCC, la necrosi tumorale dovrebbe essere presa in considerazione quando si valuta la risposta delle lesioni non target
  • la scomparsa dell’enhancement arterioso intratumorale nelle lesioni non target dovrebbe essere considerata equivalente alla scomparsa delle lesioni non target e, pertanto, dovrebbe dichiarare la risposta completa delle lesioni non target
  • la persistenza dell'enhancement arterioso intratumorale in una o più lesioni non target dovrebbe essere considerata equivalente alla persistenza di una o più lesioni non target e, pertanto, dovrebbe dichiarare risposta incompleta/malattia stabile
  • la comparsa di una o più nuove lesioni e/o la progressione inequivocabile di lesioni esistenti non bersaglio dovrebbero indicare una progressione della malattia
• Raccomandazioni speciali per la valutazione della risposta tumorale nelle lesioni non bersaglio in pazienti con HCC e cirrosi:
  • Trombosi della vena porta
    • la trombosi maligna della vena porta deve essere considerata una lesione non misurabile a causa della difficoltà di eseguire misurazioni coerenti del trombo maligno durante il corso del trattamento
  • Linfonodo ilare epatico
    • i linfonodi rilevati a livello dell'ilo epatico possono essere considerati maligni se l'asse corto dei linfonodi è di almeno 20 mm
      • l'evidenza di linfonodi reattivi all'ilo epatico è un reperto comune nei pazienti affetti da cirrosi indipendentemente dalla presenza di un HCC
  • Versamento pleurico e ascite
    • La pubblicazione originale RECIST specifica che la conferma citologica della natura neoplastica di qualsiasi versamento che compaia o peggiori durante il trattamento è necessaria quando il tumore misurabile ha soddisfatto i criteri di risposta o di malattia stabile
      • l'esame citologico del liquido raccolto consentirà di differenziare tra risposta o malattia stabile (un versamento può essere un effetto collaterale del trattamento) e malattia progressiva (se viene confermata l'origine neoplastica del liquido)
        • la comparsa o l'aumento dell'ascite è un evento comune durante il corso del trattamento in un paziente cirrotico, che può essere dovuta al peggioramento della malattia epatica cronica sottostante e non essere correlato alla progressione del cancro
        • anche altri versamenti, come il versamento pleurico, possono non essere correlati alla progressione del cancro ed essere causati dall'insufficienza epatica
• Raccomandanzioni ulteriori in relazione al quadro di cirrosi
  • un nodulo epatico di nuova rilevazione sarà classificato come HCC – e quindi sarà dichiarato come evidenza di progressione – quando il suo diametro maggiore è di almeno 1 cm e il nodulo mostra il tipico pattern vascolare dell’HCC all’imaging dinamico
    • ipervascolarizzazione in fase arteriosa
    • washout nella fase venosa portale o venosa tardiva
  • le lesioni epatiche più grandi di 1 cm che non mostrano un tipico pattern vascolare possono essere diagnosticate come HCC mediante l'evidenza di una crescita con intervalli di almeno 1 cm nelle scansioni successive
  • un singolo evento radiologico verrà giudicato in retrospettiva come progressione nel momento in cui è stato rilevato per la prima volta mediante tecniche di imaging, anche se criteri rigorosi sono stati soddisfatti solo nei successivi test radiologici

Bibliografia

• Radiology Assistant | mRECIST for Hepatocellular carcinomas
• Lencioni R, Llovet JM
  Modified RECIST (mRECIST) assessment for hepatocellular carcinoma
  Semin Liver Dis. 2010 Feb;30(1):52-60
  doi: 10.1055/s-0030-1247132
• Llovet JM, Lencioni R
  mRECIST for HCC: Performance and novel refinements
  J Hepatol. 2020 Feb;72(2):288-306
  doi: 10.1016/j.jhep.2019.09.026