Digiunostomia Radiologica Percutanea (PRJ)

Descrizione

Posizionamento di una sonda bilume con un lume a sede gastrica per la somministrazione di acqua e farmaci (assorbimento prevalentemente gastrico) e un lume digiunale (per la somministrazione per di nutrizione enterale). La somminiziane enetrale riduce il rischio di rigurgito e polmonite ab ingestis (possible in caso di PRG associata a condizioni di rigurgito).

Dopo il posizionamento della sonda può essere richiesto un controllo radiologico con iniezione di mdc (Gastrografin) in scopia.

Indicazioni

• Condizioni in cui è richiesta una nutrizione e/o idratazione enterale in paziente non ingrado di nutrirsi autonomamanete con pregressi episodi di rigurgito da nutrizione con sondino nasogastrico (SNG) o gastrostomia.
  • La presenza di rigurgito da gastrostomia può essere dimostrata mediante uno studio contrastografidco con iniezione di contrasto in stomaco dalla stomia e manovra di valsalva a paiente in posizione di trendelenburg.

Controindicazioni

Il posizionamento di una sonda di nutrizione paraenterale attraverso una gastrostomia con guida radiologica è una procedura elettiva che non ha indicazione ad essere svolta in urgenza in condizioni di preparazione non ottimale del paziente.

Non vi sono controindicazioni strettamente assolute alla procedura ma è necessario che il paziente sia adeguatamente preparato alla procedura in modo da non creare fattori di rischio immotivati.

Controindicazioni assolute

• Ascite scompensata
  • Risolvere prima il quadro di ascite con terapia medica eventualmente coadiuvata da paracentesi evacuativa e solo in assenza di falda fluida in addome procedere alla PRG
• Coagulopatia non corregibile

Controndicazioni etiche

• La procedura richiede una attenta valutazione sul piano etico della condizione clinica del paziente, delle prospettive terapeutiche disponibili e del progetto di salute che si può offire
  • Tali valutazioni vengono svolte da parte del Clinico curante e dal Medico Nutrizionista che richiedono la procedura ma meritano una considerazione anche da parte del Radiologo Interventista che svolge la procedura
  • Il paziente deve conoscere il beneficio di salute che può derivare dalla PRG e il fatto che essa non abbia un intento curativo ma di sostegno ad una condizione complessa
  • E' altresì importante che i parenti/caregiver del paziente siano ingrado di provvedere alla corretta gestione della nutrizione e siano consapevoli dell'impegno assistenziale che ne deriva

Valutazione della procedura

Valutazione del caso

Esami di laboratorio

Imaging

Preparazione del paziente

Consenso Informato

In considerazione della tipologia di paziente che richiede il posizionamento della PRG (malattie neurologiche degenerative o età avanzata) è necessario conoscere alcune peculiarità del consenso informato in questa popolazione di pazienti.

Ci sono 4 tipologie di contensti che si possono creare:

1. Paziente ingrado di intedere e volere } Paziente firma il consenso informato
2. Paziente non ingrado di intedere e volere sottoposto a tutore o amministratore di sostegno } Tutore firma il consenso informato
3. Paziente non ingrado di intedere e volere privo di un tutore o amministratore di sostegno } Contattare Giudice Tutelare e avviare le pratiche per l'assegnazione di un amministratore di sostegno che firmerà il consenso quando la procedura sarà conclusa (4-5 giorni nei casi più rapidi ma può richiedere molto più tempo).
4. Il posizionamento di una PRG in nessun modo rappresenta una procedura terapeutica salvavita di conseguenza non è possibile procedere invocando lo stato di necessità; fintanto che non è presente una figura legittimata ad esprimere il consenso informato la procedura deve essere postposta e vanno avviate soluzioni ponte quali la nutrizone paraenterale.
   • Esiste la possibilità di procedere con una via intermedia se vi è l'avvallo della Direzione Sanitaria e l'interessamento del Medico Curante del Paziente (eventualemente vicariato dal Medico Nutrizionista)
     • Avviare la procedura per la nomina di un tutore/amministratore di sostegno
     • In attesa dei tempi tecnici procedurali del Giudice Tutelare
     • Scrivere una relazione clinica in cui si documenta la situazione clinica nonché i motivi che rendono necessario il posizionamento di un PRG nell'interesse del Paziente e confronto con il soggetto candidato a diventare amministratore di sostegno
     • Firma del documento da parte di tutti i soggetti coinvolti
   • Tale procedura non è pienamente contemplata sul piano legale ma rappresenta una tutela parziale nel caso in cui il posizionamento della PRG sia fortemente nell'interesse del Paziente e si ha una condizione di collaborazione e interesse da parte dei caregiver
   • In ogni caso è il Curante a decidere di portare avanti tale procedura

Materiali

Esecuzione della procedura

Posizionamento Digiunostomia Radiologica Percutanea (PRJ)

Sostituzione Digiunostomia Radiologica Percutanea (PRJ)

1. Valutare la documentazione del Paziente
   • Richiesta di CONTROLLO DI INTERVENT.EXTRA-VASCOL.
   • Esami del sangue } relativamente sopprassedibili per la procedura che risulta a basso rischio
     • Emocromo (PLT)
     • Indici di coagulazione (PT INR / aPTT)
   • Consenso Informato
     • Per la procedura di sostituzione non occorre il consenso informato (si cambia semplicemente un presidio che il paziente già posside, il consenso del posizionamento rimane valido)
2. Il kit viene portato dal paziente (o dal suo caregiver / accompagnatori)
   • alcuni Kit precedentemente usati:
     • MIC Avanos con ENfit 22F
     • COOK Entuit™ 18 F
3. Posizionare paziente sul lettino
4. RX addome diretto  [ GRAFIA ]
   • Necessario a valutare e documentare la posizione iniziale della punta del catetere
   • Se necessario acquisire in due grafie l'addome superiore e l'addome inferiore
5. Vestizione
   • Piombata
   • Lavaggio
   • Grembiule e guanti sterili
     • Il contesto in realtà è di sterilità relativa
6. Preparare allievo (secondo operatore)
   • Kit sterile
     • Grembiule sterile primo operatore
     • Bisturi [ non serve ]
   • Ciotola con Mezzo di Contrasto (GastroGrafin)
     • Precauzionalmente potrebbe essere utile usare Ultravist in quanto anche in caso di spandimento extraluminale di mdc non darebbe luogo complicazioni come invece potrebbe avvenire con il grafin. In realtà essendo una sostizione non si ha motivo per sospettare uno spandimento extraluminale e quindi anche il grafin in questo caso può andare bene.
   • Ciotola con Soluzione Fisiologica sterile
   • Kit PRJ
     • Tubo PRJ
     • Filo guida incluso nel kit [ non serve ]
   • Guida rigida idrofila (Zipwire) 150 cm
     • Il filo guida idrofilo deve prima essere lavato con soluzione fisiologica sterile altrimenti non sarà possibile nemmeno estrarlo dall'avvolgibile.
       • Iniettare con una siringa da 10mL luer o non luer (è indifferente) della fisiologica sterire attraverso il raccordo viola (verso opposto rispetto a quello di estrazione del filo) presente all'estramità dell'avolgibile e solo in secondo momento estrarre il filo guida.
7. Pulire l'area con Chloraprep
8. Posizionare telo sterile forato
   • Far passare il tubo attraverso il foro del telo sterile
   • Usare una garza per maneggiare il telo sterile per ridurre la contaminazione
9. Far passare filo guida Zipwire attraverso il canale duodenale della sonda
   • Usare una garza bagnata con fisiologica sterile per inumidire il filo guida Zipwire mentre lo si scorre per farlo entrare nella sonda PRJ
10. Portare il filo guida sotto controllo fluorografico [ SCOPIA ] con la punta ben visibile oltre il legamento del treitz in digiuno
    • Far uscire di poco il filo guida dalla punta del catetere per avere un margine di sicurezza
      • Non premere troppo per non danneggiare la parete dell'intestino, nel caso di resistenza dopo il superamento della punta del catetere fermarsi lì e non forzare.
11. Sgonfiare il palloncino di fissaggio della sonda (riempito di 7-10 mL di acqua distillata sterile)
    • Usare siringa non luer da 10 mL
12. Estrarre la sonda PRJ da rimuovere lungo il filo guida
13. Buttare via la vecchia sonda rimossa
14. Preparare la nuova sonda PRJ
    • Rimuovere filo presente all'apice del catetere (recidere con bisturi o semplicemente strappare)
    • Iniettare soluzione fisiologica sterile nel canale duodenale usando siringa Enfit
    • Iniettare LUAN nel canale dudenale premendo la boccetta contra il canale raccordabile con Enfit del catetere
      • La provetta di LUAN non si raccorda, si preme semplicemente a contatto
15. Far scorrere la nuova sonda PRJ lungo il filo guida
    • Inumidire il filo guida con garza bagnata di fisiologica lungo tutto il suo decorso prima della punta della sonda
    • La sonda preparata con fisologica e LUAN è molto scivolosa e rende molto scivoloso il filo guida, aiutarsi con garza per tenere l'apice esterno del filo guida
16. Raggiungere con l'apice del catere oltre il legamento del Treintz fino alla punta del filo guida
17. Rimuovere attentamente il filo guida controllando in [ SCOPIA ]
18. Gonfiare il palloncino di fissaggio della sonda (riempito di 7-10 mL di acqua distillata sterile)
    • Usare siringa non luer da 10 mL
    • Per aspirare dalla provetta usare un ago pulito con cui non si è aspirato nient'altro
19. Riempire una siringa da 20mL con aggancio Enfit [ Siringa viola ] di mdc mescolato a soluzione fisiologica (rapporto 1:1 oppure 1:2)
20. Iniettare in duodeno e documentare il corretta posizionamento dell'apice del catetere [ SCOPIA ]
    • Sempre prima in duodeno
21. Iniettare in stomaco e documentare il corretta posizionamento dell'apice del catetere [ SCOPIA ]
22. Se apice in duodeno, sgonfiare il palloncino e retrare.
23. RX addome diretto  [ GRAFIA ]
    • Necessario a valutare e documentare la posizione della punta del catetere e l'avanzamento del mezzo di contrasto
24. Nel referto della sostituzione non occorre raccomandarsi di non usare il catetere per 48h, il catetere è utilizzabile da subito

    Sotto guida fluoroscopica, mediante materiale angiografico e guida Zipwire, è stata sostituita e riposizionata PRJ (Avanos MIC with ENfit™ 22 F) con apice posizionato oltre il Treitz come testimoniato da infusione di mdc.

Gestione clinica peri-procedurale

Controllo post-procedurale

Referti prefatti

SOSTITUZIONE DIGIUNOSTOMIA RADIOLOGICA PERCUTANEA (PRJ)
Sotto guida fluoroscopica, mediante materiale angiografico e guida Zipwire, è stata sostituita e riposizionata PRJ (Avanos MIC with ENfit™ 22 F) con apice posizionato oltre il Treitz, come testimoniato da infusione di mdc.
Si raccomanda di mantenere il catetere in sede per circa 48 ore prima di iniziare l'alimentazione enterale.

SOSTITUZIONE DIGIUNOSTOMIA RADIOLOGICA PERCUTANEA (PRJ)
Sotto guida fluoroscopica, mediante materiale angiografico e guida Amplatz, è stata sostituita e riposizionata PRJ (COOK Entuit™ 18 F) con apice posizionato oltre il Treitz, come testimoniato da infusione di mdc.
Si raccomanda di mantenere il catetere in sede per circa 48 ore prima di iniziare l'alimentazione enterale.

SOSTITUZIONE DIGIUNOSTOMIA RADIOLOGICA PERCUTANEA (PRJ)
Con guida fluoroscopica, mediate utilizzo di cateteri 4 e 6F e guide idrofile e teflonate 0.35 è stato sostituito il tubo gastro-digiunostomico 22-12 F.
L'iniezione di mdc ha dimostrato il corretto posizionamento del tubo stesso con opacizzazione del primo tratto diguinale.

Follow-up nel tempo dopo la procedura

Casi clinici

Bibliografia

• Sutcliffe, J., Wigham, A., Mceniff, N. et al. 
  CIRSE Standards of Practice Guidelines on Gastrostomy
  Cardiovasc Intervent Radiol 39, 973–987 (2016)
  https://doi.org/10.1007/s00270-016-1344-z