Drenaggio ascite

• Aspirazione o drenaggio di liquido ascitico (paracentesi).
• La paracentesi evacuativa è storicamente una manovra internistica svolta con puntura guidata dalla percussione in fossa iliaca sinistra
  • per evitare di perforare un eventuale colon cieco disteso
    • il liquido ascitico tende a sollevare per galleggiamento il sigma colon allontanandolo dalla fossa iliaca sinistra mentre ciò non avviene per il colon cieco rendendo una puntura sul lato destro più soggetta a rischio di perforazione del colon
      • Il sigma colon è peritoneale e quindi mobile mentre il colon cieco è retroperitoneale e vincolato alla parete addominale posteriore

Indicazioni

• Drenaggio diagnostico
  • Caratterizzazione del versamento peritoneale
    • Citologico } Stadiazione
    • Colturale } Diagnosi differenziale di infezione
• Drenaggio terapeutico
  • Ascite tesa e dolente
    • Posizionamento di Pig Tail con rubinetto per permettere il dreanaggio in regime di:
      • Ricovero
      • Ambulatoriale
      • Servizio Infermieristico Domiciliare (SID)
      • Gestione autonoma al domicilio
        • nel caso di pazienti o caregiver complianti
    • Il posizionamento di un pig tail ha scopo palliativo e serve a permettere di detendere un’ascite tesa e dolente e migliorare la qualità di vita del Paziente.
    • Il drenaggio deve avvenire sotto monitoraggio clinico e il ruolo della radiologia interventistica spesso si limita esclusivamente a valutare l’indicazione e al posizionamente del catetere.

La manovra di paracentesi viene tipicamente eseguita in ambito clinico e i motivi che possono portare al coinvolgimento del radiologo interventista per una paracentesi ecoguidata:

• Presenza nota di bande aderenziali o setti intraddominali
  • Precedenti studi radiologici TC/RM
• Paziente complesso
• Fallimento di una paracentesi clinica

Indicazioni generali al drenaggio diagnostico o terapeutico

Controndicazioni

Preparazione

Esecuzione della procedura

1. Valutazione di eventuali esami radiologici precedenti (TC / RM)
   • Determinare un’eventuale area di maggior accumulo dalla raccolta
2. Valutazione ecografica addome
   • Spessore della parete addominale
   • Volume della raccolta
   • Anse intestinali prossime al sito di puntura
3. Decubitare il paziente in una posizione a lui comoda che permetta in deflusso della raccolta ascitica in posizione declive (il paziente dovrà mantenere la stessa posizione per tutto il tempo di drenaggio della raccolta – alcune ore)
   • Decubito sul fianco
   • Decubito semi-seduto
4. Selezionare il sito di puntura
5. Segnare con marker/matita dermografica il punto di accesso
6. Disinfezione cutanea accurata (Chloraprep)
7. Puntura con agocanula 14G
   • La puntura può essere svolta anche senza ecoguida ma con accesso perpendicolare diretto
     • necessario sapere dalla precedente centratura ecografica che non vi sono anse intestinali lungo il percorso

Centratura ecografica

Tecnica di indicazione molto relativa nel caso in cui sia presente un'unità di radiologia interventistica.

1. Valutazione ecografica dell'addome
   • Determinare se esistono areee di saccature del versamento
     • Se si punge in una saccatura il liquido verrà dreanto solo in quel punto rendendo vano l'intervento
     • Valutare l'ecogenicità (la densità) del liquido
2. Determinare il punto in cui è possibile svolgere in sicurezza il drenaggio
   • Assenza di anse intestinali prossime al punto di accesso
     • misurare la distanza dalla cute all'ansa
       • se nettamente superirore alla lunghezza dell'agocanula (circa 32mm) è possibile pungere in sicurezza
3. Lasciare una marker cutaneo per indicare il punto di accesso
4. Il paziente cerà punto dal clinico nel punto indicato dal marker

Puntura con agocanula

Il paziente deve arrivare dal reparto di ricovero o di Day Hospital allettato (o per lo meno in carrozzina) e deve avere un luogo di degenza dove rimanere finché non termina il drenaggio, processo che solitamente richiede diverse ore.

1. Valutazione ecografica dell'addome
   • Sonda Convex
     • Determinare se esistono areee di saccature del versamento
       • Se si punge in una saccatura il liquido verrà dreanto solo in quel punto rendendo vano l'intervento
       • Valutare l'ecogenicità (la densità) del liquido
   • Sonda Linear (3-11) + ECD
     • Valutare la presenza di vasi della parete addominale nella zona di puntura
2. Determinare il punto in cui è possibile svolgere in sicurezza il drenaggio
   • Assenza di anse intestinali prossime al punto di accesso
     • misurare la distanza dalla cute all'ansa
       • se nettamente superirore alla lunghezza dell'agocanula (circa 32mm) è possibile pungere in sicurezza
3. Lasciare una marker cutaneo per indicare il punto di accesso
4. Con ago-canula di grosso calibro (14G - 16G) pungere nel punto designato
   • Se si decide di pungere senza ecoguida è necessario essere molto sicuri che per la lunghezza della canaula non si incontreranno anse intestinali
     • misurare le distanze dalla parete nell'ecografia precedente
5. Rimuovere il pungente
6. Inserire rubinetto tre-vie
7. Fissare la canula
8. Montare tramite raccordo una sacca danese a caduta
9. Esegure eventuale prelievo di materiale da inviare per le analisi di laboratorio
10. Medicazione

Posizionamento di catetere pig-tail

Il paziente deve arrivare dal reparto di ricovero o di Day Hospital allettato (o per lo meno in carrozzina).

MATERIALE

Su allievo coperto da telo sterile predisporre:

• Catetere Pig Tail 10F
• Siringa 10mL
• Lidocaina
• Bicarbonato
• Siringa 16G
• Siringa 22G
• Telo sterile forato
• Chloraprep
• Filo di seta 2-0
• Raccordo tre vie
• Guanti sterili da usare come coprisonda

Fuori dal campo sterile tenere a portata di mano:

• Spray silicone

PROCEDURA

1. Valutazione ecografica dell'addome
   • Sonda Convex
     • Determinare se esistono aree di saccature del versamento
       • Se si punge in una saccatura il liquido verrà dreanto solo in quel punto rendendo vano l'intervento
       • Valutare l'ecogenicità (la densità) del liquido
   • Sonda Linear (3-11) + ECD
     • Valutare la presenza di vasi della parete addominale nella zona di puntura
2. Determinare il punto in cui è possibile svolgere in sicurezza il drenaggio
   • Assenza di anse intestinali prossime al punto di accesso
     • misurare la distanza dalla cute all'ansa
       • se nettamente superirore alla lunghezza dell'agocanula (circa 32mm) è possibile pungere in sicurezza
3. Lasciare una marker cutaneo per indicare il punto di accesso

DA QUI PROCEDERE  IN STERILITÀ

1. Posizionare canula con mandrino all’interno del pig tail srotolando la terminazione del catetere
2. Anestesia (abbondante) del sito di accesso
3. Spruzzare silicone spray sulla punta del pig tail
   • permette di rimuovere lo scalino tra il catetere ed il pungenete e di facilitare l’acceso attraverso il piano fasciale
4. Incidere invito con bisturi (mezza circa lama)
5. Accedere con il catetere montato su pungente attraverso il sito di invito in eco guida (un operatore può guidare il catetere e uno tenere la sonda)
6. Procedere con il catere ben in profondità facendo attenzione a non perforare anse intestinali o altre strutture nobili
   • Rimuovere il pugente fino a metà corsa per evitare di pungere strutture ma a tempo stesso evitare accesso di aria in camera
7. Srotolare il pig tail
   • Far avanzare il catetere sulla guida controllandone l’arricciamento senza ritrarre la guida
     • Altrimenti si rischia di arricciare il catetere in parete senza poterlo più raddrizzare dovendo dunque ricominciare la procedura
   • Solo a catetere arricciato in sede retrarre la guida
8. Inserire un rubinetto tre vie sul catetere
9. Dare un punto cutaneo con filo di seta 2-0 e legare il catetere al punto per ancorarlo
   1. Entrare e uscire due volte con ago creando un cesto a quadrato intorno al catetere
   2. Primo triplo nodo per chiudere il quadrato e non sul catetere
   3. Secondo triplo nodo sulla parte blu del catetere
   4. Terzo trplo nodo sulla giuntura bianca del catetere
   5. Quarto triplo nodo sulla seconda giuntura del catetere
   6. Non legare mai il rubinetto del tre vie che deve essere libero di muoversi
   7. Non legare mai alcun elemento oltre alla canula
      • potrebbero dover essere sostituiti e nel farlo verrebbe tagliato il filo compromenttendo la stabilit' del catetere
10. Montare tramite raccordo una sacca danese a caduta
11. Esegure eventuale prelievo di materiale con siringa e deposizione in matracio sterile da inviare per le analisi di laboratorio
12. Medicazione
    • Garze tagliate posizionate con lato integro nel punto di decubito del catetere
    • Coprire con garze integre
    • Fissare coprendo la zona con Omnifix
13. Spiegare al paziente e ai cargiver di fare attenzione a non trazionare il catetere per quanto fissato e in sicurezza

Referti prefatti

DRENAGGIO PERCUTANEO ECOGUIDATO

Indicazione alla procedura: "Posizionamento di catetere pig-tail per permettere il drenaggio domiciliare tramite ADI o ambulatoriale della nota raccolta di ascite refrattria".

Consenso informato raccolto in forma scritta e allegato al presente referto. 

Previa anestesia locale con lidocaina sotto guida ecografica con accesso laterale sinistro, è stato posizionato un catetere di drenaggio pig-tail del calibro di 7.5F e lunghezza 15cm a livello della nota raccolta a carattere ___________, del diametro ecografico di circa __mm, localizzata a livello ______________. 

Al termine della procedura il catetere viene lasciato in sede, collegato a sacca danese a caduta e assicurato alla cute con un punto di seta, per essere gestito dai Medici Curanti.  

Si drenano ___mL di liquido paglierino limpido nella sacca a caduta che viene chiusa prima di affidare il Paziente ai trasporti per il rientro presso il Reparto di _______________.   

Non si segnalano complicanze al termine della procedura.

Bibliografia