Drenaggio raccolta addominale

Indicazioni

• Diagnosi di certezza sulla natura del fluido presente nella raccolta
• Alleviare con il drenaggio i sintomi derivanti dalla raccolta/ascesso
• Stabilizzare il quadro clinico del paziente per garantire maggiore sicurezza nell'esecuzione di successive procedure e per migliorarne l'outcome

Ascesso appendicite nel paziente pediatrico
L’indicazione più comune al drenaggio percutaneo degli ascessi pediatrici è nel contesto dell’appendicite perforata.¹

Ascesso addominale nel contesto della malattia di Chron
Rispetto alla popolazione adulta, il ruolo del drenaggio percutaneo degli ascessi intraddominali nella malattia di Crohn è meno ben definito, ma può essere eseguito con elevate percentuali di successo clinico e tecnico, consentendo una ripresa precoce del trattamento immunosoppressivo e riducendo la necessità di intervento chirurgico.²

Controindicazioni

• Non esistono controindicazioni assolute
• Le controindicazioni relative per includono:
  • Coagulopatia significativa che non può essere adeguatamente corretta
  • Funzione cardiopolmonare gravemente compromessa o instabilità emodinamica
  • Mancanza di un percorso per raggiungere l'ascesso o la raccolta di liquidi
  • Incapacità del paziente di collaborare o di essere posizionato per la procedura

Drenaggio di raccolta addominale

• Nel caso di piccole raccolte quantificabil a seguito di misurazione sui tre volumi a poche decine di mL è possibile ricorrere ad aspirazione mediante puntura diretta con ago spinale 18G da 9cm.
• Nel caso di raccolte fortemente ipercogene e organizzate non è possibile ottenre un drenaggio utile per la consistenza densa del materiale
  • se necessario per un batteriologico si può tentare un'aspiraizione mediante ago spinale 18G da 9cm per ottenere un campione
• Nel caso di raccolte voluminose è utile posizionare un pig-tail in modo da poterne permettere il drenaggio continuo
  • quando il catetere pig-tail interrompe il drenaggio si procede a chiudere per una notte, eseguire un controllo ecografico il giorno successivo e aspirare il colume restante
    • nel caso in cui la raccolta si sia notevolmente ridotta a livello ecografico, con miglioramento clinico e laboratoristico del paziente e quota aspirata dal catetere dopo la chiusura per 24h inferiore ai 30mL si può rimuovere il catetere

Drenaggio di raccolta epatica

• Non fare lavaggi forzati in un drenaggio di ascesso epatico, esiste il rischio di provocare una batteriemia con sepsi.
  • utile specificarlo nel referto
• Non proseguire nell'aspirazione di liquido quando si intravedono screziature ematiche in quanto espressione di sofferenza di parete, molto vascolarizzata nell'ascesso epatico, e aumento del rischio di passaggio dell'infezione ai vasi.

Referti prefatti

DRENAGGIO PERCUTANEO ECOGUIDATO

Indicazione alla procedura: "Posizionamento di catetere pig-tail per il drenaggio di raccolta peritoneale".

Consenso informato raccolto in forma scritta e allegato al presente referto. 

Previa anestesia locale con lidocaina sotto guida ecografica con accesso laterale sinistro, è stato posizionato un catetere di drenaggio pig-tail del calibro di 8.5F e lunghezza 25cm a livello della nota raccolta a carattere, del diametro ecografico di circa mm, localizzata a livello _____. 

Al termine della procedura il catetere viene lasciato in sede, collegato a sacca danese a caduta e assicurato alla cute con un punto di seta, per essere gestito dai Medici Curanti.  

Si drenano ___ mL di liquido denso purulento maleodorante nella sacca a caduta che viene chiusa prima di affidare il Paziente ai trasporti per il rientro presso il Reparto di ______.   

Non si segnalano complicanze al termine della procedura.

POSIZIONAMENTO DI DOPPIO DRENAGGIO SOTTO GUIDA FLUOROSCOPICA

Indicazione alla procedura: "Drenaggio di raccolta peritoneale in paziente con pancreatite necrotica emorragica".

Consenso informato raccolto in forma scritta e allegato al presente referto.

Con paziete in decubito laterale destro sotto guida fluoroscopica si procede a rimozione su guida del precedente drenaggio periepatico retroperitoneale e posizionamento di introduttore 10F.

Si naviga con guida la raccolta al fine di posizionare un ulteriore drenaggio nella parte declive della raccolta in prossimità del muscolo psoas di sinistra.

Si esegue scansione Cone-BeamCT che evidenzia la presenza di una comunicazione della raccolta tra retroperitoneo e peritoneo.

Si posiziona ulteriore filo guida nella raccolta retroperitoneale in prossimità del muscolo psoas di sinistra.

Mediante il supporto dei due fili guida posizionati nel retroperitoneo si posizionano due drenaggi:
- un drenaggio multiforato di tipo biliare da 10F (MedItalia) in sede peripancreatica
- un drenaggio multipurpose da 10F (Cook Multipurpose) in prossimità del muscolo psoas di sinistra.

Dai cateteri di drenaggio si aspirano alcuni ml di liquido denso e maleodorante che vengono raccolti in campione sterile ed inviati ai Medici Curanti per eventuali esami di laboratorio.

Si fissano entrambi i catetere con catenella chirurgica.

Non si segnalano complicanze peri-procedurali.

DRENAGGIO FLUOROSCOPICO CON I-GUIDE

Con paziente in posizione prona, dopo aver eseguito esame cone-beam-CT sotto guida fluoroscopica con sistema di centratura i-guide, si punge la raccolta addominale con accesso translombare sinistro.

Si naviga la raccolta sino a portare un filo guida in fossa iliaca sinistra dove si posiziona un drenaggio interno-esterno di 10F che attraversa tutta la raccolta da sinistra a destra.

Si aspirano circa 50 mL di liquido denso brunastro raccolto in campione sterile allegato alla cartella clinica per gli esami laboratoristici del caso.

Non si segnalano complicanze peri-procedurali.

Complicazioni

• Shock settico
• Batteriemia che richiede un nuovo intervento significativo
• Emorragia significativa che richiede trasfusione
• Sovrainfezione (comprende l'infezione della raccolta di liquidi sterili)
• Perforazione intestinale che richiede trattamento
• Trasgressione pleurica che richiede trattamento (interventi addominali)
• Pneumotorace/emotorace/versamento pleurico che richiedono ulteriori trattamenti (procedure toraciche)

Manutenzione del catetere di drenaggio

• Secondo diversi autori i cateteri di drenaggio dovrebbero essere lavati ogni giorno con 5-10 ml di soluzione fisiologia per mantenere la pervietà del catetere
  • il fluido drenato è spesso altamente viscoso e può portare a ostruzione del catetere

Rimozione del catetere di drenaggio

• La rimozione del catetere può essere presa in considerazione quando
  • al controllo imaging si osserva la risoluzione completa o una riduzione significativa della raccolta (o della sua componente liquida drenabile)
  • con miglioramento clinico del paziente
    • sintomi
    • eventuali indici di flogosi (PCR)
  • e/o quando il catetere drena <10mL/die per diversi giorni

Bibliografia

• Dariushnia, Sean R., et al
  Society of interventional radiology quality improvement standards for image-guided percutaneous drainage and aspiration of abscesses and fluid collections
  J Vasc Interv Radiol 31.4 (2020): 662-6
  https://doi.org/10.1016/j.jvir.2019.12.001
• Informazioni CIRSE per i Pazienti - Drenaggio percutaneo di raccolte e ascessi

1. Brown C, Kang L, Kim ST.
   Percutaneous drainage of abdominal and pelvic abscesses in children. 
   Semin Intervent Radiol. 2012;29(4):286-294.
   doi:10.1055/s-0032-1330062 ↩︎
2. Pugmire, B. S., Gee, M. S., Kaplan, J. L., Hahn, P. F., Doody, D. P., Winter, H. S., & Gervais, D. A. (2016).
   Role of percutaneous abscess drainage in the management of young patients with Crohn disease. 
   Pediatric radiology, 46(5), 653–659.
   https://doi.org/10.1007/s00247-015-3533-3 ↩︎