Drenaggio versamento pleurico

Indicazioni

Il drenaggio pleurico può avere fine diagnostico nella diagnosi di mesotelioma e nella stadiazione di un tumore primitivo polmonare oppure finalità terapeutica nel drenaggio di versamento pleurico in un paziente con dispnea dovuta alla compressione da versamento

• Drenaggio diagnostico di versamento pleurico neoplastico in paziente affetto da tumore polmonare primitivo
  • Il drenaggio permette di stadiare il tumore: la presenza di cellule neoplastiche nel versamento definisce uno stadio M1a che indica una malattia avanzata (Stadio IVa) non trattabile chirurgicamente
• Drenaggio diagnostico di versamento in paziente con sospetta diagnosi di Mesotelioma Maligno
• Drenaggio terapeutico in paziente dispnoico
  • Drenaggio terapeutico paliativo in paziente affetto da neoplasia polmonare
    • In questi casi la toracentesi ha significato solo nel primo episodio di versamento pleurico
    • Nel caso di versamenti ripetuti prendere in considerazione l'installazione di pleuro-port oppure la procedura di talcaggio 
• Posizionamento di catetere pig tail di accesso pleurico in previsione di terapia fibrolisante (alteplase) in versamento pleurico organizzato o fibrotorace
  • La procedura di trombolisi richiede che il paziente sia ricoverato per 2-3 giorni (Chirurgia Toracica)

Controindicazioni

• Il posizionamento di un drenaggio pleurico è una manovra clinico-chirurgica oltre che di radiologia interventistica.
  • Nel caso di versamenti massivi non è necessaria la guida radiologica per il posizionameto di drenaggio.
  • Nel caso di versamenti minori può essere richiesta la centratura ecografica per segnare il punto in cui eseguire la puntura in sicurezza.
    • In queste fattispecie il coinvolgimento del radiologo interventista nella procedura è a discrezione del radiologo.
• Nel caso di versamento pleurico causato da lesioni neoplastiche polmonari o secondarie il posizionamento di un drenaggio polmonare risulterebbe inutile poiché il liquido drenato si riformerebbe.
  Inoltre, nel caso di versamento neoplastico ciò può favorire lo sviluppo di fistole neoplastiche pleuro-cutanee.
  Una richiesta di posizionamento di drenaggio in paziente oncologico va indagata attentamente in merito alla robustezza dell'indicazione clinica.Possibili indicazioni che rendono meritevele il posizionamento di drenaggio in tale contesto possono essere:
  • riduzione della capacità resipratoria secondaria a versamento
  • in previsione di terapie chirurgiche quali pleurodesi
• Nel caso di un polmone non riespandibile una procedura di toracentesi risulterà infruttosa
  • ispessimenti pleurici
  • massa polmonare centrale compressiva dei bronchi con atelettasia delle regioni dipendenti

Esecuzione della procedura

Toracentesi | Centratura ecografica

Prima di procedere ad una toracentesi con agocanula è necessario assicurarsi valutanto eventuali esami imaging recenti (TC) e attraverso l'ecografia pre-procedurale che il versamento sia fluido e non corpuscolato e che non vi siano setti all'interno che possono portare ad un drenaggio impossibile o incompleto della raccolta vanificando la manovra.

La centratura ecografica consiste nell'eseguire un esame ecografico al fine di indiacare al clinico con un pennarello cutaneo il punto da pungere in sicurezza con un agocanula per eseguire una toracentesi. La centratura ecografica non rappresenta propriamente una manovra interventistica.

• Posizionare il paziente seduto
• Ecografia dorsale del campo toracico inferiore interessato dal versamento
  • usare sonda convex per avere un campo di visione più esteso
• Evidenziare spazio intercostale superficiale al versamento
  • verificare con ecocolordoppler che non vi siano arterie intercosatali o altri vasi superficiali interposti
  • per valutazione dei vasi di parte può essere adoperata una sonda linear anche se spesso non risulta strettamente necessaria
  • verificare ecograficamente che non vi siano alterazioni dell'anatomia come ernie diaframmatiche che perquanto rare possano condurre alla puntura di organi viscerali
• Idealmente nei versamenti di maggior entità assicurarsi di avere 5 cm di versamento libero da strutture nobili interposte
  • assicurarsi di non essere eccessivamente a ridosso della cupola diaframmatica e conseguentemente a fegato o milza
• Segnare con pennarello marker cutaneo punto da pungere per la toracentesi
• Inviare il paziente presso il reparto o l'ambulatorio in cui verrà eseguita la manovra

Toracentesi | Puntura con agocanula

Prima di procedere ad una toracentesi con agocanula è necessario assicurarsi valutanto eventuali esami imaging recenti (TC) e attraverso l'ecografia pre-procedurale che il versamento sia fluido e non corpuscolato e che non vi siano setti all'interno che possono portare ad un drenaggio impossibile o incompleto della raccolta vanificando la manovra.

• Posizionare il paziente seduto
• Ecografia dorsale del campo toracico inferiore interessato dal versamento
  • usare sonda convex per avere un campo di visione più esteso
• Evidenziare spazio intercostale superficiale al versamento
  • verificare con ecocolordoppler che non vi siano arterie intercosatali o altri vasi superficiali interposti
  • per valutazione dei vasi di parte può essere adoperata una sonda linear anche se spesso non risulta strettamente necessaria
  • verificare ecograficamente che non vi siano alterazioni dell'anatomia come ernie diaframmatiche che perquanto rare possano condurre alla puntura di organi viscerali
• Idealmente nei versamenti di maggior entità assicurarsi di avere 5 cm di versamento libero da strutture nobili interposte
  • assicurarsi di non essere eccessivamente a ridosso della cupola diaframmatica e conseguentemente a fegato o milza
• Segnare con pennarello marker cutaneo punto da pungere per la toracentesi
• Eseguire anestesia locale con lidocaina + bicarbonato (ago 22G nero da 32 mm su siringa luer-lock da 10 mL)
• Se il versamento è facilmente raggiungibile e presenta una falda cospicua (> 5 cm) è possibile pungere anche senza guida ecografica perpendicolarmente al piano cutaneo con agocanula 14 G da 5 cm
• Non appena si è superata la pleura si assisterà al riempimento della camera dell'agocanula con liquido pleurico
  • al passaggio della pleura il paziente potrebbe avvertire del dolore indipendentemente dall'anestesia locale
    • la pleura è una struttura intensamente innervata
• Far scorrere la canula lungo l'ago senza avanzare con la punta dell'ago
• Raccordare con un rubinetto a tre-vie
• Procedere ad aspirazione lenta con siringa luer-lock da 60mL
  • Un'aspirazione forzata può portare sottovuoto la canula facendone collassare le pareti e impedendo il drenaggio
• Se necessario, in relazione alla sintomatologia del paziente ed al quesito clinico, raccogliere dei campioni per esami colturali in matraccio sterile
• Svuotare progressivamente il liquido dalla siringa in contenitore si raccolta scarti liquidi (eventualmente direttamente nel sanibox)

Drenaggio pleurico | Catetere pig-tail

Materiale

Su allievo coperto da telo sterile predisporre:

• Catetere Pig Tail 10F
• Siringa 10mL
• Lidocaina
• Bicarbonato
• Siringa 16G
• Siringa 22G
• Telo sterile forato
• Chloraprep
• Filo di seta 2-0
• Raccordo tre vie
• Guanti sterili da usare come coprisonda

Fuori dal campo sterile tenere a portata di mano:

• Spray silicone

Procedura

1. Posizionare sdraiato sul fianco controlaterale a quello interessato dal versamento da drenare
2. Valutazione ecografia pre-procedurale
   • Valutare spazio intercostale da usare come accesso
   • Valutare vascolarizzazione lungo il decorso di accesso
     • Fare attenzione ai vasi intercostali localizzati al margine inferiore delle coste
   • Valutare rapporti anatomici con organi circostanti
     • Polmone
     • Fegato
     • Milza
3. Segno con marker del punto di accesso

In sterilità

1. Posizionare canula con mandrino all'interno del pig tail srotolando la terminazione del catetere
2. Anestesia (abbondante) del sito di accesso
3. Spruzzare silicone spray sulla punta del pig tail
   • permette di rimuovere lo scalino tra il catetere ed il pungenete e di facilitare l'acceso attraverso il piano fasciale
4. Incidere invito con bisturi (mezza circa lama)
5. Accedere con il catetere montato su pungente attraverso il sito di invito in eco guida (un operatore guida il catetere e uno tiene la sonda)
   • Una pleura interessata da veramento organizzato può essere molto resistente al passaggio e molto dolente, dopo essersi assicurati di non puntare contro una costa, se l'ago è sulla pleura fibrotica potrà essere necessario applicare una discreta forza (un colpo deciso) per passare nello spazio pleurico
6. Procedere con il catere ben in profondità facecndo attenzione a non bucare il parenchima polmonare
   • Rimuovere il pugente fino a metà corsa per evitare di pungere strutture ma a tempo stesso evitare accesso di aria in camera
7. Srotolare il pig tail
   • Far avanzare il catetere sulla guida controllandone l'arricciamento senza ritrarre la guida
     • Altrimenti rischi di arrcciare il catetere in parete senza poterlo più raddrizzare dovendo dunque ricominciare la procedura
   • Solo a catetere arricciato in sede retrarre la guida
8. Aspirare quanto possibile di versamento da in siringa e trasferirlo in matraccio sterile da inviare per analisi in laboratorio
9. Inserire un rubinetto tre vie sul catetere
10. Dare un punto cutaneo con filo di seta 2-0 e legare il catetere al punto per ancorarlo

Refertazione

• Indicazione alla procedura
• Consenso informato
• Anestesia
• Tipo di guida imaging
• Tipo di drenaggio
• Sede di puntura
• Caratteristiche imaging e sede della raccolta
• Volume e caratteristiche del liquido evacuato
• Eventuali drenaggio lasciati in sede
• Indicazioni per la gestione del drenaggio
• Eventuali complicanze intercorse
• Farmaci somministrati durante la procedura

Referti Prefatti

DRENAGGIO ECOGUIDATO PERCUTANEO

Indicazione alla procedura: "Drenaggio di raccolta siero-ematica".

Consenso informato raccolto in forma scritta e allegato al presente referto. 

Previa anestesia locale con lidocaina sotto guida ecografica con accesso laterale sinistro, è stato posizionato un catetere di drenaggio pig-tail del calibro di 10F e lunghezza 15cm a livello della nota falda di versamento iperecogeno disomogeneo in sede pleurica destra con diametro ecografico di circa __mm. 

Sono stati aspirati 50mL di liquido purulento torbido raccolti in campione sterile, allegato al presente referto, per eventuali esami colturali o di laboratorio.

Al termine della procedura il catetere viene lasciato in sede assicurato alla cute con un punto di seta per essere gestito dai Medici Curanti.

Non si segnalano complicanze peri-procedurali.

Bibliografia