EkoSonic Endovascular System (EKOS)

Descrizione

• Il Sistema Endovascolare EkoSonic (EKOS)
• è utilizzato per il trattamento
  • della tromboembolia polmonare (TEP)
  • della trombosi venosa profonda (TVP)
  • dell'occlusione arteriosa
• Il sistema EKOS è composto da un catetere d'infusione, un cavo con nucleo ad ultrasuoni e un'unità di controllo
  • utilizza ultrasuoni ad alta frequenza e bassa potenza in combinazione con la terapia trombolitica per ottenere la dissoluzione del coagulo
    • gli ultrasuoni utilizzano il microflusso indotto dalla cavitazione per allentare le fibre di fibrina all'interno del coagulo e favorirne la rottura meccanica
  • la trombolisi direttamente mediante catetere richiede una diffusione mediata termicamente, mediante la quale l'agente trombolitico viene spinto nel trombo attraverso un elevato gradiente di concentrazione
    • gli ultrasuoni migliorano il trasporto dell'agente trombolitico attraverso il coagulo e ne aumentano la permeabilità

Indicazioni

ESC Guidelines

• Tromboembolia polmonare massiva (TEP) in paziente emodinamicamente instabile con troponina aumentata ed ECD positivo per sovraccarico del cuore destro

Assenza di indicazioni

Controindicazioni

Contesto terapeutico

• Il trattamento standard della tromboembolia polmonare (TEP)
  • prevede l'uso di eparina endovenosa o eparina a basso peso molecolare sottocutanea
    • seguita da successivo trattamento con anticoagulanti orali (NAO)
• L'embolia polmonare massiva con insufficienza del ventricolo destro può essere trattate con trombolisi sistemica
  • sebbene la trombolisi sistemica offra maggior beneficio quando il trattamento inizia entro 48 ore dall'insorgenza dei sintomi
    • questa può essere utile anche in pazienti che presentano sintomi da 6 a 14 giorni
  • la trombolisi sistemica può causare sanguinamenti anche fatali
    • il sanguinamento grave a causato da trombolisi sistemica è circa del 20%
    • l'emorragia intracranica (ICH) da trombolisi sitemica è del 2-3%
• La trombectomia chirurgica è indicata nella TEP massiva nei pazienti che non possono ricevere il trattamento trombolitico sistemico o in quelli che hanno fallito il STT, nonché in pazienti con trombo nel cuore destro a rischio di embolia nel lato sinistro.
• L'embolectomia polmonare viene eseguita in modo affidabile su un cuore battente con circolazione extracorporea senza clampaggio dell'aorta in casi selezionati.
• D'altro canto, la terapia trombolitica direttamente mediante catetere (CDT) è molto più sicura rispetto alla terapia sistemica.
• Il rischio di sanguinamenti gravi per il CDT è inferiore rispetto al STT (CDT - 7%, STT - 20%). È considerata una valida alternativa di trattamento nei pazienti ad alto rischio di PE.

Complicazioni

• Una delle complicanze principali nell'uso delle terapie dirette mediante catetere è l'aumento del rischio di sanguinamento causato dall'agente trombolitico stesso.
• Altre complicanze possono includere ematoma nel sito di accesso, lesioni all'arteria polmonare, emorragia polmonare ed emorragia retroperitoneale.

Valutazione della procedura

Valutazione del caso

• ECG
  • valutare la presenza di segni di sovraccarico DX

Esami di laboratorio

• Dosaggio della troponina

Imaging

• Eco-color-doppler
• Angio-TC
  • conferma TEP
  • dilatazione VentDX/VentSN come segno di sovraccarico DX

Preparazione del paziente

• Prima della procedura viene eseguito un eco-color-doppler addominale in sala
  • confermare l'assenza di trobosi femoro-iliaca e della vena cava inferiore per accesso femorale
  • confermare l'assenza di trobosi giugulare per accesso giugulare
    • vena cava superiore non visualizzabile, in questi casi meglio avere una angio-tc di riferimento

Materiali

• Introduttori 6Fr corti 12cm
• Filo guida idrofilico 0,035" 180cm
  • oppure in alternativa filo guida metallico 0,035" 180cm
• Filo guida supportivo 0,035" 180cm
• Catetere 5Fr con punta "pig-tail"
• Catetere 5Fr con punta "MP"
• Catetere EKOS
• 2 pompe infusionali volumetriche
• Sacca da 500mL di soluzione fisiologica
• Sacca da 250/500mL di soluzione fisiologica
• Actylise (rt-Pa), 2 fiale da 50mg

Esecuzione della procedura

I cateteri dell'EKOS vanno in introduttori da 6Fr

Collegare unità di controllo alla rete elettrica ed accendere il sistema almeno 20 minuti prima della procedura

• Disinfezione
• Campo sterile
• Anestesia locale
• 1° puntura retrograda della vena femorale comune (oppure della vena giugulare interna)
  • ago 18G su siringa
• Filo guida starter
• Controlo fluoroscopico della guida
• 2° puntura retrograda della stessa vena femorale comune
  • ago 18G su siringa
• Filo guida starter
• Controlo fluoroscopico della guida
• Invito con bisturi
• Posizionare due introduttori da 6Fr corti 12 cm
• Filo guida 0,035" idrofilica 180cm (per es: Terumo) in atrio destro
• Catetere 5Fr di 120 cm con punta pig-tail
• Rimuovere filo guida
  • Nelle cavità cardiache si naviga con pig tail per evitare di danneggiare le corde tendinee
• Navigare con catetere dall'atrio destro attraverso la valvola tricuspide in ventricolo destro e successivamente in vena polmonare
  • Orientare pig-tail con la curva in direnzione della valvola tricuspide e retrarlo fino alla base dell'atrio in prossimità della vena cava inferiore
  • Superare la valvola tricuspide
    • nel caso di TEP massive con forte dilatazione del cuore di destra si può avere una contestuale dilatazione del seno coronarico
      • il pig tail può entrare nel seno coronarico (dove però pressione non sarà da ventricolo DX)
    • Nel caso di difficoltà a navigare è possibile inserire un filo guida dal lato del "back" facendo attenzione a mantenerlo dentro il pig-tail in modo da irrigidire il catetere
    • Al persistere della difficoltà a superare la valvola è possibile impiegare un catetere Swan-Ganz
      • il catetere Swan-Ganz è un 7Fr che necessiterà di sostituire uno degli introduttori femorali
  • Misurare la pressione invasiva per verificare di essere in ventricolo destro (V.N.: 25mmHg in sistole; in TEP sale anche a 60mmHg)
  • Portare l'apice del catetere alla base del tronco polmonare
• Angiografia diagnostica delle arterie polmonari
  • volume 20mL, flusso 10ml/sec, durata 2sec
• Inserire filo guida idrofilico nel catetere e raggiungere l'arteria polmonare interessata da trombosi
• Sostituire catetere pig-tail con catetere 5Fr punta "MP" da usare come catetere di scambio
• Inserire filo guida supportivo 0,035" 180cm (per es: Amplatz)
• Nel caso di trombosi bilaterale riperetere i passaggi precedenti incanulando l'arteria polmonare controlaterale
• Grafia con le due amplatz in sede
• Aprire il catetere per il rilascio di farmaco EKOS (IDDC)
  • lavare le due vie "drug" e "coolant"
  • montare rubinetto a 3 vie sulla porta "drug"
  • montare rubinetto a 3 vie sulla porta "coolant"
  • non aspirare mai dalla porta "drug"
• Portare il/i catetere/i EKOS su filo guida e disporli in arteria/e polmonari
  • 2 marker radiopachi di trattamento (6, 12, 18, 24, 30, 40 e 50cm)
• Sostituire il/i filo/i supportivo/i di scambio (es: Amplatz) con trasduttori ad ultrasuoni (MSD)
• Preparare una sacca di fisiologica da 500mL e collegarla alla pompa di infusione
  • impostare flusso di 35mL/h (porta "coolant")
• Per un trattamento da 12h a 1mg/h di trombolitico
  • preparare una sacca di fisiologica da 250mL con all'interno 12mg di rt-PA (Actylise) e collegarla alla pompa di infusione impostata con flusso di 22mL/h (porta "drug")
• Per un trattamento da 24h a 1mg/h di trombolitico
  • preparare una sacca di fisiologica da 500mL con all'interno 24mg di rt-PA (Actylise) e collegarla alla pompa di infusione impostata con flusso di 22mL/h (porta "drug")
• Collegare pompe infusionali ai cateteri EKOS
• Fissare gli introduttori vascolari con filo seta
• Coprire entrambi gli introduttori con tegaderm
• Avviare infuisione da protocollo

Gestione clinica peri-procedurale

• In caso di dolore per la posizione è possibile somministrare 1000mg di paracetamolo ev (perfalgan)
• Al persistere dei sintomi è possibile somministrare 1/4 di fiala di fentanyl

Controllo post-procedurale

Referti prefatti

Follow-up nel tempo dopo la procedura

Casi clinici

Bibliografia