Embolizzazione di sanguinamento splenico

Categories
Addome Embolizzazione Procedura interventistica Radiologia interventistica

Descrizione

  • Trauma splenico frequentemente causato da traumi contusivi addominali
  • Gestione conservativa o embolizzazione basata sulla stabilità emodinamica e gravità della lesione
  • Efficacia dell'embolizzazione prossimale dell'arteria splenica nel 94% dei casi
  • Successo clinico del 97%
  • Nessuna splenectomia di salvataggio necessaria

Indicazioni

  • Gestione non chirurgica per pazienti emodinamicamente stabili con trauma splenico di grado elevato senza anomalie vascolari all'imaging iniziale
    • indicazione all'embolizzazione arteriosa splenica prossimale per prevenire rotture secondarie nei pazienti con trauma splenico ad alto rischio

Assenza di indicazioni

  • Controindicazione alla gestione non operativa in presenza di instabilità emodinamica non responsiva
  • Presenza di lesioni addominali che richiedono intervento chirurgico

Controindicazioni

  • Instabilità emodinamica non rispondente alla terapia iniziale
  • Coagulopatie non correggibili

Valutazione della procedura

Valutazione del caso

  • L'embolizzazione preventiva arteriosa splenica efficace nel prevenire la splenectomia nei traumi splenici di alto grado senza anomalie vascolari.

Esami di laboratorio

  • Monitoraggio emodinamico e analisi laboratoristiche per valutare l'efficacia del trattamento non operativo.
  • Diagnosi precoce di eventuali complicanze.

Imaging

  • ECO-FAST per screening di raccolte in loggia splenica
  • Angio-TC
    • determinare danno splenico
    • classificare secondo AAST
    • determinare altri danni d'organo che posso indirizzare alla chirurgia

Preparazione del paziente

  • Accesso arterioso tramite arteria femorale o radiale.
  • Anestesia locale o sedazione durante l'embolizzazione.

Materiali

Esecuzione della procedura

Accesso arterioso femorale

  • Disinfezione
  • Campo sterile
  • Anestesia locale
  • Accesso arterioso retrogrado in arteria femorale comune
    • Puntura ecoguidata con ago 18G
      • immagine ecografica di corretto accesso vascolare
    • Filo guida starter
      • conferma fluoroscopica di corretto accesso vascolare
    • Introduttore 5F
      • lavaggio introduttore con 10mL di fisiologica
      • conferma fluoroscopica con mezzo di contrasto di corretto accesso in arteria femorale comune

Navigazione

  • Filo guida 0,035" idrofilico (es: Terumo)
  • Cateterizzazione tripode celiaco e arteria splenica con catetere 5F punta Cobra
    • oppure in alternativa catetere 5F punta Shepherd Hook
    • oppure in alternativa catetere 5F punta Simmons
  • Nel caso di introduttore angolato lungo 6F possibile incanulare tripode con introduttore dopo cateterizzazione
    • mettere lavaggio con soluzione fisiologica liscia tramite "valvola ad Y" e "rubinetto 3 vie" dall'introduttore in tal caso
    • maggiore stabilità
  • Angiografia (DSA) diagnostica
    • AP
    • eventualmente RAO 15/45° e LAO 15/45°
    • evidenziare e studiare blushing arterioso
    • determinare il diametro dell'arteria splenica
      • calibrare l'angiografo per una corretta misurazione
  • Utilizzare grafia come SmartMask oppure acquisire Roadmap

Embolizzazione prossimale

L'obiettivo dell'embolizzazione prossilame è ostruire l'arteria splenica e ridurre la pressione al fine di permettere la risoluzione del sanguinamento pur mantenendo un flusso alla milza attraverso i compensi per evitare l'infarto splenico

  • Determinare nell'angiografia il diametro dell'arteria splenica per determinare la dimensione della spirale
  • Microcatetere e microguida
  • Raggiungere il terzo mediale dell'arteria splenica con la punta del microcatetere
    • l'obiettivo dell'embolizzazione prossimale è chiudere l'arteria spelinica senza ostruire i compensi prossimo/distali né le arterie pancreatiche
      • previene l'ischemia della milza grazie allo sviluppo di reti di compenso
      • l'obiettivo dell'embolizzazione è ridurre la pressione sulle arterie spleniche al fine di permettere la risoluzione del sanguinamento pur mantenendo un flusso sulla milza per evitare l'infarto splenico
  • Mettere lavaggio con soluzione fisiologica liscia tramite "valvola ad Y" sul microcatetere
    • indispensabile per permettere lo scorrimento della spirale nel microcatetere ed evitare che si "attorcigli" in esso
  • Embolizzare
    • con spirali (es: POD, Penumbra oppure Ruby Coil, Penumbra)
      • scegliere la spirale di dimensione congrua con il diametro dell'arteria splenica
      • disporre la spirale impacchettandola nel terzo mediale del vaso per ostruire il flusso
  • Distaccare la spirale
    • distaccatore specifico
    • alcune tipologie di spirale si distaccano "spezzando" il capo terminale del dispositivo
  • Angiografia (DSA) diagnostica dall'introduttore lungo o da catetere selettivo
    • eventualmente RAO 15/45° e LAO 15/45°
    • confermare l'interruzione dei blush emorragici

Embolizzazione distale

L'obiettivo dell'embolizzazione distale, nei casi selezionati di singolo spot di sanguinamento, è ostruire il ramo arterioso distale sede del blush emorragico o del pseudoaneurisma

  • Microcatetere e microguida
  • Raggiungere con la punta del microcatetere il vaso d'origine del blush emorragico
  • Angiografia (DSA) diagnostica da microcatetere
    • AP
    • eventualmente RAO 15/45° e LAO 15/45°
    • confermare la sede del blush emorragico
  • Mettere lavaggio con soluzione fisiologica liscia tramite "valvola ad Y" sul microcatetere
    • indispensabile per permettere lo scorrimento della spirale nel microcatetere ed evitare che si "attorcigli" in esso
  • Disporre la spirale nel ramo d'origine del sanguinamento
  • Distaccare la spirale
  • Angiografia (DSA) diagnostica da microcatetere
    • eventualmente RAO 15/45° e LAO 15/45°
    • confermare l'interruzione del blush emorragico
  • Angiografia (DSA) diagnostica dall'introduttore lungo
    • eventualmente RAO 15/45° e LAO 15/45°
    • confermare l'assenza di ulteriori blush emorragici

Conclusione della procedura

Gestione clinica peri-procedurale

  • Monitoraggio continuo della stabilità emodinamica del paziente
  • Valutazione dell'adeguatezza del flusso collaterale per prevenire complicanze ischemiche

Controllo post-procedurale

  • Controlli clinici e TC a 5 e 30 giorni per valutare l'efficacia dell'embolizzazione
  • Monitoraggio per eventuali complicanze

Referti prefatti

    Follow-up nel tempo dopo la procedura

    • Controllo a lungo termine per monitorare la perfusione splenica residua
    • Prevenzione di complicanze infettive

    Casi clinici

      Bibliografia

      • Habash, M., Ceballos, D., & Gunn, A. J. (2021).
        Splenic Artery Embolization for Patients with High-Grade Splenic Trauma: Indications, Techniques, and Clinical Outcomes. 
        Seminars in interventional radiology, 38(1), 105–112.
        https://doi.org/10.1055/s-0041-1724010

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