Gastrostomia Radiologica Percutanea (PRG)

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Indicazioni

Il posizionamento di una PRG è indicato in tutti i casi in cui non è possibile una nutrizione per OS:

• Malattie neurologiche
  • Ictus
  • Malattie neurodegenerative
    • Sclerosi Multipla (SM)
• Malattie oncologiche
  • Neoplasie esofagee
    • Se possibile tentare prima il posizionamento di stent esofageo per preservare la nutrizione x OS e solo in seconda linea procedere al posizionamento di PRG
• Disturbi della motilità esofagea
  • Acalasia
    • inoperabile
    • recidiva in esiti di intervento chirurgico

Nella valutazione dell'indicazione può essere utile consultare un Nutrizionista Clinico

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• Il posizionamento di una nutrizione enterale non correla con un cattivo oucome generale del paziente.
• Un paziente può essere nutrito per via enterale percutanea per anni, fino anche a 20-30 anni nei pazienti lungo-sopravviventi
• A differenza di quanto accade per la nutrizione paraenterale le cinetiche di assorbimento dei nutrienti per via enterale hanno tempi più fisiologici
  • Una nutrizione con sacca per via paraenterale comporta cinetiche di assorbimento di difficile gestione e porta quasi sempre ad una serie di collateralità metaboliche quali iperglicemia, ipertrigliceridemia e steatosi epatica.
  • Una nutrizione parenterale tende a correlare con un outcome clinico sfavorevole; non è necessario che sia così ma la difficoltà di gestione nonché le condizioni del paziente che lo hanno condotto alla nutrizione per ev fanno sì che nella pratica clinica la nutrizione paraenterale possa correlare con una fase di peggioramento del paziente (anche senza esserne direttamente responsabile).

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Complicanze

Complicanze intra-procedurali

• Pneumoperitoneo: può accadere che a seguito della procedura (soprattutto se complessa) si possa formare una falda di pneumoperitoneo visualizzabile ai controlli RX
  • Viene solitamente riassorbita nei giorni successivi alla procedura senza esiti o ulteriori complicazioni
    • Non evolve in sequele infettive o di peritonite
  • Può manifestarsi clinicamente con dolore addominale
• Emorragia: soprattuto se durante la procedura viene punto un vaso della piccola o della grande curva gastrica
• Ulcera gastrica o perforazione: può realizarsi a seguito di una puntura gastrica "a becco di flauto" con lesione del margine della mucosa gastrica. L'acidità dei succhi gastrici non viene più tamponata dal muco basico della mucosa e può portare alla formazione di ulcere se non adirittura alla perforazione della parete.

Complicazioni post-procedurali

• Dislocazione della sonda da PRG: complicazione relativamente frequente che si può realizzare a seguito di rottura del palloncino di fissaggio intragastrio e successivo scivolamento della sonda oppura a seguito di trazionamento del catetere durante una procedura di trasferimento del paziente dal letto.
  • Dopo la dislocazione la stomia si chiude solitamente nell'arco di 3-4 ore ed è di fondamentale importanza mantenerla pervia posizionando immeditamente un catetere di Foley (con palloncino gonfiato per ancorarlo all'interno del lume gastrico) o una canula di qualsiasi genere per mantetere aperto il lume.
  • il riposizionamento della sonda segue una procedura differente a dipendenza di quanto tempo dopo l'intervento la avviene la dislocazione:
    • entro 30 giorni dal posizionamento: riposizionamento del sondino in sala fluoroscopica
    • dopo 30 giorni dal posizionamento: possibile riposizionamento clinico senza guida radiologica del sondino purché la stomia sia rimasta pervia.
      • Nel caso in cui la stomia si fosse richiusa è necessario attendere 30 giorni dalla dislocazione fino a completa guarigione e procedere a riposizionamento de novo della PRG
• Fuoriuscita di materiale dal lume gastrico: complicazione che si può realizzare nel caso di posizionamento della PRG prossimalmente alla grande curvatura gastrica dove il decubito e la dislocazione antigravitaria del liquido può favorire il leak di materiale acido lungo le pareti della stomia portando ad un quadro di dermatite chimica.
  • Si presenta clinicamente con un'area eritematosa e dolente
  • Il trattamento prevede medicazioni avanzate con:
    • Film spray
    • Medicazioni colloidali

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Controindicazioni

Il posizionamento di una sonda di nutrizione paraenterale attraverso una gastrostomia con guida radiologica è una procedura elettiva che non ha indicazione ad essere svolta in urgenza in condizioni di preparazione non ottimale del paziente.

Non vi sono controindicazioni strettamente assolute alla procedura ma è necessario che il paziente sia adeguatamente preparato alla procedura in modo da non creare fattori di rischio immotivati.

Controindicazioni assolute

• Ascite scompensata
  • Risolvere prima il quadro di ascite con terapia medica eventualmente coadiuvata da paracentesi evacuativa e solo in assenza di falda fluida in addome procedere alla PRG

Controndicazioni etiche

• La procedura richiede una attenta valutazione sul piano etico della condizione clinica del paziente, delle prospettive terapeutiche disponibili e del progetto di salute che si può offire
  • Tali valutazioni vengono svolte da parte del Clinico curante e dal Medico Nutrizionista che richiedono la procedura ma meritano una considerazione anche da parte del Radiologo Interventista che svolge la procedura
  • Il paziente deve conoscere il beneficio di salute che può derivare dalla PRG e il fatto che essa non abbia un intento curativo ma di sostegno ad una condizione complessa
  • E' altresì importante che i parenti/caregiver del paziente siano ingrado di provvedere alla corretta gestione della nutrizione e siano consapevoli dell'impegno assistenziale che ne deriva

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Consenso Informato

In considerazione della tipologia di paziente che richiede il posizionamento della PRG (malattie neurologiche degenerative o età avanzata) è necessario conoscere alcune peculiarità del consenso informato in questa popolazione di pazienti.

Ci sono 4 tipologie di contensti che si possono creare:

1. Paziente ingrado di intedere e volere } Paziente firma il consenso informato
2. Paziente non ingrado di intedere e volere sottoposto a tutore o amministratore di sostegno } Tutore firma il consenso informato
3. Paziente non ingrado di intedere e volere privo di un tutore o amministratore di sostegno } Contattare Giudice Tutelare e avviare le pratiche per l'assegnazione di un amministratore di sostegno che firmerà il consenso quando la procedura sarà conclusa (4-5 giorni nei casi più rapidi ma può richiedere molto più tempo).
4. Il posizionamento di una PRG in nessun modo rappresenta una procedura terapeutica salvavita di conseguenza non è possibile procedere invocando lo stato di necessità; fintanto che non è presente una figura legittimata ad esprimere il consenso informato la procedura deve essere postposta e vanno avviate soluzioni ponte quali la nutrizone paraenterale.
   • Esiste la possibilità di procedere con una via intermedia se vi è l'avvallo della Direzione Sanitaria e l'interessamento del Medico Curante del Paziente (eventualemente vicariato dal Medico Nutrizionista)
     • Avviare la procedura per la nomina di un tutore/amministratore di sostegno
     • In attesa dei tempi tecnici procedurali del Giudice Tutelare
     • Scrivere una relazione clinica in cui si documenta la situazione clinica nonché i motivi che rendono necessario il posizionamento di un PRG nell'interesse del Paziente e confronto con il soggetto candidato a diventare amministratore di sostegno
     • Firma del documento da parte di tutti i soggetti coinvolti
   • Tale procedura non è pienamente contemplata sul piano legale ma rappresenta una tutela parziale nel caso in cui il posizionamento della PRG sia fortemente nell'interesse del Paziente e si ha una condizione di collaborazione e interesse da parte dei caregiver
   • In ogni caso è il Curante a decidere di portare avanti tale procedura

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Effetti collaterali

• Non esistono effetti collaterali legati direttamente ad una PRG ben posizionata
• Esistono effetti collaterali legati ad una dieta liquida
  • Alterazioni dell'alvo con 2-3 evacuazioni liquide al giorno

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Tipologie di sonda PRG

Sonda gastrica bilume

Alcuni esempi di sondini dispinibili sono:

• Avanos MIC* Percutaneous Endoscopic Gastrostomy (PEG) Feeding Tube Kit
• Kangaroo™ Gastrostomy Feeding Tubes | Cardinal Health
  • Linea del palloncino endoluminale sostituibile senza dover cambiare l'intera sonda, utile nel caso (relativamente frequente) in cui il palloncino si rompa compromettendo la stabilità della sonda

La sonda prevedere due linee gastriche di calibro massimo di 22Fr (7,26 mm) per la somministrazione di nutrienti, liquidi e farmaci ed eventuale aspirazione.

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Sonda gastro-digiunale bilume

Esistono sonde gastrodigiunali che vengono posizionate con un apice in somaco e un apice in duodeno dopo aver superato il legamento del Treitz nei pazienti in cui si hanno episodi di rigurgido della nutrzione paraenterale con rischio di polmonite ab ingestis (pressoché unica indicazione).

Nell sonde gastro-digiunali:

• Il lume gastrico prevede un calibro massimo di 22Fr (7,26 mm) e viene utilizzato per la somministrazione di liquidi e farmaci } Sostanze ad assorbimento gastrico
• Il lume digiunale prevedere un calibro massimo di 10-12Fr (3,96 mm) e viene utlizzato per la somministrazione di nutrizione paraenterale

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Considerazioni Pre-Procedurali

• La sede ottimale di puntura è rappresentata dal punto mediano tra antro e fondo gastrico
• Cercare di ottenere un accesso quanto più possibile perpendicolare rispetto alla parete per evitare di pungere "a becco di flauto" la parete gastrica inducendo possibili ulcere o perforazioni della parete
• Evitare, per quanto possibile sulla base dell'anatomia del paziente, di pungere eccessivamente sotto l'arcata costale
  • A stomaco sgonfio il tubo può premere sul costato provocando dolore al paziente
• Fare attenzione alla grande e piccola curvatura gastrica: regione di decorso della vascolarizzazione gastrica (sia arteriosa che venosa)
  • Può portare a emorragia intraprocedurale
• Evitare di pungere eccessivamente caudali sulla parete gastrica
  • Può portare al passaggio di materiale intraluminale lungo la stomia con dermatite chimica da succo gastrico
• Evitare di gonfiare eccessivamente lo stomaco, può facilitare la procedura ma può falsare le dimensioni e la posizione fisiologica dello stomaco del paziente facilitando tutte le complicazioni descritte precedentemente

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Preparazione del Paziente

1. Controllare che sia presente la richiesta per posizionamento di Gastrostomia Percutanea
2. Emocromo e profilo di coagulazione
   • Emoglobina (Hb)
   • Piastine (PLTs)
   • PT/INR
   • aPTT
3. Il paziente deve avere un sondino nasogastrico (SNG) posizionato per la succesiva insufflazione di aria nello stomaco
4. Valutare l'assenza di allergie o ulteriori controindicazioni per anestetico locale o buscopan

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Materiali

La procedura viene svolta con l'aiuto dell'infermiere.

• Kit campo sterile
  • Camice sterile
  • 4 telini bianchi
  • Bisturi lama #11
  • 3 plichi di garze
  • Siringa 10mL non luer
• Kit ancorette di fissaggio
  • 2 aghi con ancoretta e filo già inseriti all'interno
  • 1 filo guida breve (viola) per spingere giù ancorette
  • 1 fissatore esterno di ricambio per ancoretta
• Kit Sonda PRG } MIC AVANOS, COVIDIEN KANGAROO
  • 1 Ago 18G
  • 1 Dilatatore 16Fr
  • 1 Dilatatore 18Fr
  • Introduttore peel-away 18Fr montato su Dilatatore 18Fr
    • Solitamente non lo usiamo
  • Introduttore peel-away 20Fr montato su Dilatatore 20Fr
  • filo guida lungo (rosso)
• Acqua distillata
• Luan
• Siringa viola (Enfit) da 60ml x gonfiare lo stomaco
• Kit
• Buscopan xEV (1mg) in 10mL SF

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Posizionamento di Gastrostomia Percutanea Radiologica (PRG)

• Somministrare Buscopan xEV all'inizio della procedura (onset molto rapido 1-2min con risoluzione rapida dell'effetto).
  • Somministrare 1 mg diluito in 10mg
    • infusione pulsata 3mL alla volta
      • valutare a monitor l'ECG, appena si iniziano ad avere effetti di tachicardizzazione interrompere; significa che sta rrivando l'effeto del farmaco
    • in alcuni centri somministrano 2 fiale
    • effetti collaterali analoghi ad atropina
      • tachicardizzazione
        • slatentizza FA, flutter
      • controindicato in
        • Glaucoma
        • BPCO

Eventuale sedazione sotto gestione anestesiologica con midazolam (3mg) + fentanil o eventuale propofol.

1. Prima della sterilizzazione del campo eseguire ecografia per verificare posizione di
   • stomaco
     • dopo aver localizzato lo stomaco è possibile lasciare un segno con il marker
   • colon trasverso
     • è possibile la PRG transcolica - basta esserne consapevoli
     • margine epatico (eventualmente disegnare con dermopen sull'addome del pz).
2. Grembiule piombato
3. Grembiule sterile
4. Disinfezione con Chloraprep
5. Campo sterile
6. Controllo fluoroscopico per verificare corretto posizionamento SNG
7. Anestesia locale
   • 20mL Lidocaina con ago spinale
8. Montare ago con ancoretta di fissaggio a siringa luer contenente alcuni mL di fisiologica o di contrasto
   • Pinzare il filo nella canalina del luer ed essere sicuri che non si muova
   • in alcuni centri non si monta l'ago su siringa ma si punge con il solo ago come viene fornito dal fornitore, successivamente si monta la siringa luer da 10mL vuota e si prova un'aspirazione, se si ha un'aspirazione di aria si spinge l'ancoretta con il filo guida in dotazione
9. Valutare in fluoroscopia se il sito di puntura è congruo controllando dove si colloca proiettivamente la punta dell'ago
10. Mentre l'infermiere insuffla aria nello stomaco } se non già fatto somministrare una fiala endovena di Buscopan
11. E' possibile posizionare l'ago nella cute e controllare proiettivamente la posizone in AP e LL prima di pungere sotto guida fluoroscopica
12. Pungere sotto guida fluoroscopica con la prima ancoretta per gastropessi
    • Valutare proiettivamente la posizione della punta sopra l'immagine fluoroscopica della cavità gastrica
      • Per i nutrzionisti è meglio se la puntura avviene lungo margine inferiore della grande curvatura gastrica per evitare che a stomaco vuoto si trazioni eccessivamente
    • Pungere in aspriazione in modo da vedere l'aspirazione di aria in siringa al momento dell'accesso in stomaco
      • se invece di fisologica la siringa è rimepita di MdC è possibile acnhe eseguire subito una piccola iniezione di contrasto per visualizzare se si è in corretta sede gastrica
    • In alcuni centri dopo la centratura in AP si procede a puntura in LL visualizzando l'ingresso dell'ago in cavità gastrica
13. Dopo aver raggiunto l'interno della cavità gasterica smontare l'ago dalla siringa luer e far passare attraverso il lume il filo guida corto del kit ancorette (custodia viola)
14. Far scorrere l'ago sul filoguida
15. Ritrarre l'ago e il filo guida
16. Stringere l'ancoretta alla cute
    1. Le ancorette hanno due reperi radiopachi
       1. Il repere sottile e lungo è il fissatore interno
       2. Il repere spesso e corto è l'ancoretta esterna
17. Ripetere i passaggi per la seconda ancoretta
18. In alcuni centri vengono posizionate tre ancorette
19. Bucare con ago da 18G montato su siringa con aria o poca fisiologica controllando in [ SCOPIA ] per accedere nella cavità gastrica
20. Passare il fio guida lungo
21. Estrarre la siringa
22. Invito con bisturi
    1. nel caso non temere a fare un invito marcato per permettere un passaggio più agevole dei dilatatori
23. far scorrere il dilatatore da 16F sul catetere
24. sostuire con il dilatatore da 18F
25. far scorrere il dilatatore da 18F sul catetere
26. Posizionare il dilatatore con introduttore peel-away da 20F
    1. Può fare molta resistenza ad entrare
       1. Fare attenzione a non piegare il bordo interno del peel-away perché si comprometterebbe la procedura (andrebbe aperto un nuovo kit)
27. Dopo aver posizionato integralmente l'introduttore + dilatatore
28. Preparare siringa non luer con 7-10mL di acqua distillata
    1. La siringa deve essere pulita e non aver contenuto nient'altro prima
    2. Anche l'ago da 16G usato per aspirare deve essere pulito senza aver aspirato altro
       1. L'ago usato per la lidocaina non va bene
29. Preparare il catetere gastrico
    1. Retrarre il fissatore in silicone fino a fine corsa (oltre la scala misurata del catetere)
30. [ PROCEDENDO MOLTO VELOCEMENTE ]
    1. Estrarre filoguida lungo e introduttore
    2. Iniettare nel canale del peel-away una boccetta da 10mL di LUAN
    3. Inserire immediatamente a seguire il catatere da 18F
    4. Premere il catetere affinché entri fino in fondo al canale
    5. Sfilare il peel-away facedo attenzione affinché il catetere non arretri
    6. gonfiare immediatamente il palloncino con acqua distillata (siringa non luer)
31. Stringere il fissatore in silicone del catere alla cute
32. Iniettare gastrografin diluito 1:1 o 1:2 con fisiologica in lume gastrico
    • se non disponibile siringa specifica per l'adattore iniettare con siringa normale montata su 18G
33. Docemuntare il corretto posizionamento del catetere in fluorografia
34. L'infermiere procede alla medicazione
    • può essere utile posizionare cerotto sulla via di gonfiaggio del pallone si fissaggio con la scritta "non usare"
      • evita che venga aspirato inavvertitamento durante la gestione in reparto
35. In alcuni centri il sondino viene fissato alla cute con punti con seta chirurgica attraverso il 3-4 fori predisposti sull'anello di fissaggio in silicone del sondino
36. Scrivere il referto
    • è importante indicare nel referto di rimuovere le due o tre ancorette posizionate per la gastropessi a distanza di 10 giorni
      • lasciare in sede le ancorette porta alla loro sovrainfezione
    • indicare di non utilizzare il sondino per 48-72h dopo il posizionamento (né per nutrizione né per idratazione) per evitare che il materiale gastrico esca dal sito di puntura non ancora cicatrizzato.
      • proseguire con nutrizione parenterale nel frattempo

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1. Accortezze che non si evincono dal video:
   • Quando l'operatore punge, sia per il posizionamento delle ancorette (2 non 3 come da video) che per la protesi, bisogna essere in fase attiva di gonfiaggio da SNG per evitare che lo stomaco si sgonfi e per aiutare l'adesione della parete gastrica a quella addominale
   • Osservare in scopia a stomaco ben gonfio di inserire gli aghi NON in direzione della piccola curvatura
   • Estraendo dilatstore grigio dal nero esce aria a volontà, quindi tappare con un dito, inserire luan per aiutare la protesi a scorrere ed inserire rapidamente la protesi
   • Verificare di trovarsi in stomaco una volta inserita la protesi attraverso il mdc
   • Bloccare protesi gonfiando il palloncino con acqua distillata (la fisiologica cristallizza)
   • Non togliere il gancetto rosso dalle ancorette esterne (non chiaro il perché)
   • Accorciare di pochissimo i fili verdi delle ancorette in modo che restino regolabili
2. Dare scopia finale
3. Lasciare SNG in sede
4. Scrivere referto segnalando emocromo a 2h

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Referti prefatti

GASTROSTOMIA PERCUTANEA
Sotto guida fluoroscopica, dopo induzione farmacologica di ipotonia gastrica (Buscopan 1 fl) e sovradistensione gassosa dello stomaco tramite il SNG, è stato posizionato per via percutanea un catetere gastrostomico (Avanos) del calibro di 18 F; verificata la corretta sede dell'estremo pluriforato mediante contrastografia, il catetere è stato lasciato in sede, assicurandone l'autostatismo mediante la trazione e il fissaggio del "loop" preformato.
Si raccomanda di mantenere il catetere "a caduta" per circa 48 ore prima di iniziare l'alimentazione enterale.

GASTROSTOMIA PERCUTANEA
Sotto guida fluoroscopica, dopo induzione farmacologica di ipotonia gastrica (Buscopan 1 fl) e sovradistensione gassosa dello stomaco tramite il SNG, è stato posizionato per via percutanea un catetere gastrostomico del calibro di 18 F; verificata la corretta sede dell'estremo pluriforato mediante contrastografia, il catetere è stato lasciato in sede, assicurandone l'autostatismo mediante la trazione e il fissaggio del "loop" preformato.

Durante la procedura a seguito di somministrazione di Buscopan si rileva episodio asintomatico di tachicardia sopraventricolare; in presenza di Anestesista sono stati somministrati 1.5 mg di Midazolam con successiva normalizzazione della frequenza cardiaca.

Si raccomanda di mantenere il catetere "a caduta" per circa 48 ore prima di iniziare l'alimentazione enterale.

Si seggurisce di eseguire controllo ECG a seguito della procedura.

Consenso informato raccolto in forma scritta
Previa ipotonizzazione (1 fl di Buscopan) e distensione gassosa dello stomaco tramite insufflazione di aria attraverso il SNG posizionato correttamente in sede si confeziona gastropessi e si posiziona catetere gastrostomico percutaneo con calibro 14 Fr.
Al controllo contrastografico eseguito attraverso il lume del catetere ne documenta il corretto posizionamento nella cavità gastrica.
La gastrostomia percutanea potrà essere utilizzata tra 72 ore.
Le ancorette per la gastropessi potranno essere rimosse tra circa 7-10 giorni.

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Sostituzione di Gastrostomia Percutanea Radiologica (PRG)

In caso di paziente collaborante la procedura può essere eseguita senza assistenza anestesiologica

• Non necessario sondino nasogastrico
• Non necessario gonfiare lo stomaco
  • la stomia lo tiene già a parete
• Non necessario somministrare buscopan
• Non è necessario eseguire gastropessi mediante ancorette metalliche

• Disinfezione con abbondante betadine
• Iniettare MdC ed eseguire scopia per dimostrare la posizione intragastrica del catetere
• Filo guida rigido di scambio 0.038" (tipo Amplatz o ZIPwire)
• Rimuovere in sondino su guida
• Dilatare con dilatatore fasciale da 16F
• Dilatare con dilatatore fasciale da 18F
• Posizionare introduttore peel-away da 20F
• Con eventuale ausilio di Luan preparare il sondino e portarlo giù su guida attraverso il peel-away
• "Sbucciare" il peel-away
• Gonfiare il palloncino di fissaggio con circa 10mL di acqua distillata
• Iniettare MdC ed eseguire scopia per dimostrare la posizione intragastrica del catetere
• Il catetere può essere subito utilizzato dopo la procedura
  • non è necessario attendere 48h
• In assenza di complicazioni non sono necessari altri controlli né radiologici né laboratristici (tipo emorcomo)

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Bibliografia

• Sutcliffe, J., Wigham, A., Mceniff, N. et al. 
  CIRSE Standards of Practice Guidelines on Gastrostomy
  Cardiovasc Intervent Radiol 39, 973–987 (2016)
  https://doi.org/10.1007/s00270-016-1344-z
• Itkin M, DeLegge MH, Fang JC, et al.
  Multidisciplinary practical guidelines for gastrointestinal access for enteral nutrition and decompression from the Society of Interventional Radiology and American Gastroenterological Association (AGA) Institute, with endorsement by Canadian Interventional Radiological Association (CIRA) and Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe (CIRSE). 
  Gastroenterology. 2011;141(2):742-765.
  doi:10.1053/j.gastro.2011.06.001