Gestione della ferita chirurgica

• Una ferita chirurgica richiede solitamente 10-14 giorni per la guarigione
• Guarigione per prima intenzione
  • corretta guarigione di una ferita chirurgica dove è stata ottenuta una buona giustapposizione dei lembi
  • guarigione rapida
  • cicatrice poco visibile
• Deiscenza
  • riapertura spontanea di una ferita precedentemente suturata
  • complicanza post-operatoria
• Guarigione per seconda intenzione
  • guarigione di una ferita aperta, più o meno associata a perdita di sostanza
  • guarigione più lenta, il tessuto mancante deve essere rimpiazzato
  • cicatrice più evidente e di morfologia variabile
• Guarigione per terza intenzione
  • ferita chirurgica inizialmente suturata che a seguito di complicanze infettive viene riaperta, detersa e liberata dai residui organici e necrotici e risuturata.

Medicazione

La medicazione è una tecnica volta a curare e proteggere una ferita dal rischio di infezione al fine di ottenere un progressivo e completo ripristino della cute. 

Fasi di guarigione di una ferita

La guarigione di una ferita avviene attraverso tre fasi:

• la fase infiammatoria
  • sanguinamento nella sede della ferita
  • vasocostrizione momentanea (5-15 min) dovuta al rilascio di trombossano e prostaglandine dalle cellulle danneggiate
  • distribuzione di piastrine nella sede della ferita
  • interazione delle piastrine con il collagene
    • attivazione delle piastrine con rilascio di citochine e fattori di crescita: serotonina, prostaglandine, prostacicline, bradichinine, trombossano, istamina
      • vasodilatazio e aumento della permeabilità capillare → edema
      • proliferazione cellulare e migrazione dei leucociti in sede di ferita (dopo 1 ora)
  • proliferazione di polimorfonucleati (PMN) (prime 48 ore | 1°-2° giornata)
  • lisi e sostituzione del coagulo con tessuto di granulazione (48-72 ore | 2°-3° giornata)
    • i macrofagi fagocitano i debris cellulari dei polimorfonucleati e rilasciano fattori di crescita e citochine che promuovono la neonagiogenesi, la formazione di matrice extra-cellulare (ECM) e la riepitelizzazione
• la fase proliferativa
  • formazione del tessuto di granulazione
    • il tessuto di granulazione è l'insieme di vasi sanguigni, fibroblasti, cellule infiammatorie e matrice extra-cellulare provvisoria che compone una ferita aperta
  • diffusa neoangiogenesi nella regione della ferita
  • migrazione di fibroblasti e deposito di collagene provvisorio di tipo III (2°-5° giornata)
  • differenziazione dei fibroblasti in miofibroblasti e contrattura della ferita (5°-15° giornata)
    • durante la contrattura la ferita perde il 40-80% del proprio volume
  • mirazione di cellule epiteliali sopra il tessuto di granulazione ed epitelizzazione della ferita
  • qualunque fattore che interferisce con questo processo (infezione, traumi) determina il rallentamento della guarigione
• la fase maturativa
  • completamento della deposizione di collagene
    • segue una progressiva sostituzione del collagene provvisorio di tipo III con collagene di tipo I, più resitente e allineato con le linee di tensione del tessuto
    • la quantità del collagene depositato è correlata con quantità di tessuto di granulazione
      • una guarigione per seconda intenzione produce più tessuto di granulazione ed esita in una cicatrice più importante
      • in una guarigione per prima intenzione la quantità di tessuto di granulazione è minima e idealemente esita con una cicatrice minima
    • in alcuni casi si verifica una deposizione aberrante di collagene nei 12 mesi sucessivi alla ferita con la formazione di un'ipertrofia cicatriziale e successivamente di un cheloide
  • diminuzione della vascolarizzazione superficiale → cicatrice più pallida
    • apoptosi dei vasi sanguigni

Complicazioni di guarigione

• Ipertrofia
  • la cicatrice si presenta come un cordone duro, rilevato, arrossato e dolente
  • non si modifica nel tempo
  • richiede un intervento di escissione e ricostruzione mediante sutura
• Ipotrofia
  • la cicatrice si presenta depressa, pallida, facilmente ulcerabile e sanguinante
  • secondaria a condizioni di deprivazione dell'organismo
  • non può essere trattata chirurgicamente, richiede correzione delle carenze sistemiche
• Cheloide
  • cicatrice deturpante che si presenta estremamente accentuata ed espansiva rispetto ai margini
  • eziologia sconosciuta con possibile componente familare
  • sono più intressati soggetti giovani di sesso feminile ed etnia afroamericana
  • più frequente in cicatrice prossime alla base del collo o a salienze ossee (regione sternale) e nelle guarigioni per seconda intenzione

Bibliografia

1. Henry, M. M., & Thompson, J. N.
   Clinical Surgery (3rd Edition): Chapter 8. Wound healing and management
   Elsevier Health Sciences