Appunti di neuroradiologia

• La cerniera cervico-occipitale (CCJ): anatomia e quadri malformativi

ANATOMIA CCJ della giunzione cranio-cervicale (CCJ)

• Nella TC coronale, la cerniera cervico-occipitale (CCJ) include:
  • due CONDILI OCCIPITALI (C0)
  • le DUE MASSE LATERALI DELL'ATLANTE (C1)
  • l'EPISTROFEO (C2)
    • con il CORPO e il DENTE di quest'ultimo diviso in:
      • porzione BASALE
      • porzione APICALE.
  • Le ARTICOLAZIONI
    • le ATLANTO-OCCIPITALI e
    • le ATLANTO-EPISTROFEICHE LATERALI
      • entrambe diartrosi del tipo artrodie​​.

FUNZIONALITÀ della giunzione cranio-cervicale (CCJ)

• Movimenti permessi dalle articolazioni:
  • ARTICOLAZIONI ATLANTO-OCCIPITALI consentono flessione, estensione e bending laterale.
  • ARTICOLAZIONI ATLO-ASSIALI permettono movimenti rotatori.
  • ARTICOLAZIONE ATLO-EPISTROFEICA MEDIANA
    • Questa articolazione è particolarmente importante per il movimento rotatorio.
    • È un ginglimo laterale e permette i movimenti rotatori.
    • La struttura del dente dell’epistrofeo può essere osservata chiaramente nelle immagini sagittali RM e TC
      • differenze tra adulti e bambini dovute alla fase di ossificazione​​.
• INSTABILITÀ ARTICOLARE
  • L'instabilità è definita come
    • l'incapacità di mantenere normali rapporti articolari in condizioni statiche
    • la tendenza di questi rapporti a alterarsi sotto sollecitazioni meccaniche in estensione o flessione
  • Questo può portare a sofferenza delle strutture contenute
    • passaggio bulbo-midollare
    • strutture vascolari
      • arterie vertebrali
      • carotidi
  • Una LESIONE TRAUMATICA può causare
    • inizialmente una dissezione arteriosa
    • per cui in condizioni di urgenza può essere richiesto uno studio dei vasi del collo​​.

IMAGING della giunzione cranio-cervicale (CCJ)

Tutte le tecniche di imaging sono utilizzabili.

• RX
  • tecnica più veloce
  • unica che permette di studiare la colonna sotto carico
  • essenziale per valutare correttamente le curvature della colonna.
  • ha limitazioni nell'analisi delle strutture ossee nei bambini
  • non fornisce informazioni sul contenuto​​
• TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TC):
  • Ottimale per ottenere informazioni (parziali) sul contenuto.
  • Può visualizzare le strutture vascolari utilizzando il mezzo di contrasto (MDC).
  • Possibilità di acquisizioni dinamiche in flessione ed estensione​​.
  • Svantaggi
    • esposizione a radiazioni,
      • pazienti pediatrici.
• RISONANZA MAGNETICA (MRI):
  • Ideale per la valutazione di
    • tessuti molli
    • strutture neurali
    • legamenti
    • edema osseo
  • SEQUENZE
    • T1
    • T2
    • SPIR T2
    • Black Bone MRI
      • sequenze volumetriche
      • permettono di visualizzare la corticale ossea
        • informazioni simili alla TC
        • possibile utilizzo delle BB MRI come protocollo standard per i traumi (fast MRI)​​​​.
  • Utilizzata per condizioni particolari come la SUBLUSSAZIONE ROTATORIA.

VALUTAZIONI CRANIOMETRICHE nella giunzione cranio-cervicale (CCJ)

• STIME CRANIOMETRICHE GENERALI
  • Utilizzate per valutare la coerenza articolare C0-C1.
  • Esempio: La LINEA DI CHAMBERLAIN (dal margine posteriore del palato duro al margine posteriore del forame magno) usata per valutare l’invaginazione basilare​​.
• RAPPORTO DI POWERS:
  • Misura il rapporto tra la linea BC (dal basion all’arco posteriore di C1) e quella AO (dall’arco anteriore di C1 all’opistion).
  • Valori normali: <1 su radiografie semplici, <0.9 su TC.
  • Se il rapporto è >1, si sospetta una dissociazione atlanto-occipitale anteriore.
  • Non utile per diagnosticare dissociazioni posteriori e lesioni da distrazione verticale​​.
• INTERVALLO BASION-ASSE:
  • Misura la linea perpendicolare lungo il muro somatico posteriore di C2/dente fino al basion.
  • Deve essere inferiore a 12 mm; si altera in caso di dislocazione anteriore​​.
• ANGOLO DI MC GREGOR e WACKENHEIM’S CLIVUS BASELINE:
  • L'ANGOLO DI MC GREGOR si calcola tracciando una linea dal nasion alla sella turcica e un'altra da quest’ultima al basion.
  • WACKENHEIM’S CLIVUS BASELINE: linea dalla porzione superiore del clivus tangente al terzo posteriore superiore del dente dell’epistrofeo.
  • Variazioni a seconda del punto di sottoscrizione dell'angolo sulla sella turcica.
  • Valore cut off per diagnosi di platibasia: >140-143 gradi​​.
• INTERVALLO BASION-DENTE (BDI) e DISTANZA ATLO-DENTALE ANTERIORE (ADI):
  • BDI: deve essere < 12 mm, si altera nelle distrazioni.
  • ADI: cut off <5mm nei bambini, <3mm negli adulti.

REPERTI INCIDENTALI nella giunzione cranio-cervicale

• VARIAZIONI ANATOMICHE:
  • FOSSA NAVICULARE MAGNA:
    • Descrizione: Una variante anatomica caratterizzata da una depressione ossea sulla superficie inferiore del clivus, di forma rotondeggiante.
    • Considerazioni cliniche: Va interpretata nel contesto clinico e non necessariamente indica una patologia​​.
  • CANALE BASILARE MEDIANO:
    • Descrizione: Variante anatomica molto rara, rappresenta un canale ben definito con corticale ossea tra il nasofaringe e la superficie intracranica del basioccipite.
    • Importanza diagnostica: Non deve essere confuso con una frattura, specialmente se ben corticalizzato​​.
  • PONTICULUS POSTICUS e PONTICULUS LATERALIS:
    • Descrizione: Strutture ossee accessorie rispettivamente sul ponte posteriore e laterale dell'atlante.
    • Rilevanza clinica: Sebbene queste varianti siano di norma prive di significato patologico, è importante riconoscerle per evitare interpretazioni errate nei report di imaging​​.

Patologia

SVILUPPO EMBRIOLOGICO e BIOMECCANICA della ccj

• COMPONENTI ANATOMO-FUNZIONALI:
  • Pilastro centrale: composto da
    • Basioccipite
    • corpo e processo odontoideo
      • dell’Epistrofeo​​
  • Anelli di supporto: costituiti da
    • Forame magno
    • Arco atlantale​​
• MALFORMAZIONI DELLA CCJ:
  • Malformazioni del pilastro centrale
    • causano instabilità
  • Malformazioni degli anelli di supporto
    • causano sofferenza nervosa

PATOLOGIE SPECIFICHE della giunzione cranio-cervicale (ccj)

• DISGENESIA ODONTOIDEA
  • Ipoplasia/aplasia dell'odontoide
  • può presentarsi anche in fase adulta
    • con caratteristiche fisiche specifiche come
      • statura bassa
      • collo tozzo
      • arti più corti del normale
        • ma proporzionati alla statura​​
  • predispone all’instabilità per lassità legamentosa e iposviluppo delle strutture ossee.

• OS AVIS
  • La porzione apicale del dente dell’epistrofeo non si fonde con la base del dente ma con C0 con l’occipite.
  • Può causare
    • instabilità
    • compressione midollare​​

• IPOPLASIA DEI CONDILI OCCIPITALI
  • Difficoltà nel visualizzare i condili occipitali

• ASSIMILAZIONE DELL'ATLANTE
  • Fusione dell'arco anteriore dell'atlante con il basioccipite
    • non associata a instabilità​​

• OS ODONTOIDEUM
  • Osso ben corticalizzato localizzato sotto il clivus.
  • può essere
    • in asse (ortotopico)
    • non in asse (distopico)
  • Spesso associato a instabilità
    • richiedendo valutazioni dinamiche
      • potenziale stabilizzazione chirurgica​​

• ASSOCIAZIONE CON MALFORMAZIONE DI CHIARI 1
  • Malformazioni possono essere associate alla Malformazione di Chiari 1
    • erniazione delle tonsille cerebellari
    • altre malformazioni della base cranica​​

• PLATIBASIA
  • Ipoplasia/orizzontalizzazione del clivus
    • riduzione dell'angolo clivus-canale
      • causando impingement delle strutture del tronco​​

• Patologia traumatica craniocervicale:
  • Classificazione delle lesioni:
    • danno primario
    • danno secondario
    • sequele
  • Tipi di lesioni:
    • lesioni extracerebrali (fratture, ematomi)
    • lesioni intracerebrali (contusioni, lesioni ischemiche)
    • danno assonale diffuso (DAD)
    • danno secondario (brain swelling, ernie post traumatiche)

PATOLOGIA TRAUMATICA CRANIOCERVICALE

• LESIONI EXTRACEREBRALI:
  • FRATTURE:
    • FRATTURE INFOSSATE (O DEPRESSE):
      • Frammenti di osso che penetrano all'interno della scatola cranica.
      • Si tratta generalmente di fratture della volta, semplici o diffuse, e possono essere pluriframmentarie.
      • Possono associarsi a lacerazioni meningee e della corteccia cerebrale sottostante.
      • Esempio specifico: FRATTURE A PING PONG nei bambini, dove la depressione non è accompagnata da una soluzione di continuo ossea.
      • DIASTASICHE: fratture dove la rima di frattura è rappresentata da una sutura cranica che si amplia notevolmente, più comuni nei bambini sotto i tre anni​​.
    • FRATTURE LINEARI:
      • Interessano le ossa
        • della volta
        • della base cranica
      • Possono essere
        • semplici, con una fissurazione lineare
        • diffuse, con più linee di fissurazione perpendicolari l’una rispetto all’altra.
      • Intensità della forza traumatica determina il tipo di frattura​​.
    • FRATTURE NEI BAMBINI:
      • "GROWING FRACTURE" o FRATTURE EVOLUTIVE
        • caratterizzate da protrusione di una struttura isoliquorale chiamata CISTI LEPTOMENINGEA.
      • Includono una soluzione di continuo dell'osso e della dura madre con compartimentazione liquorale e erniazione del liquor o delle strutture cerebrali.
      • Possono evolvere in atrofia del tessuto nervoso coinvolto.
      • Si verificano prevalentemente nei bambini sotto i 3 anni di età​​.
  • EMATOMI EPI/SUBDURALI:
    • associazione con "brain swelling".
      • encefalomalacia e atrofia come sequele.
    • EMATOMA EPIDURALE (O EXTRADURALE)
      • Si forma tra il tavolato interno del cranio e il foglietto esterno della dura madre.
      • Ha un aspetto a "lente biconvessa" in imaging.
      • Generalmente non oltrepassa le suture craniche.
      • Non è sempre associato a una frattura​​.
    • EMATOMA SUBDURALE
      • Si accumula tra la superficie interna della dura madre e l’aracnoide.
      • Spesso è il risultato di lesioni delle vene a ponte.
      • Presenta un aspetto “semilunare” in imaging
      • Può attraversare le suture craniche
      • Non attraversa la falce cerebrale​​
• LESIONI INTRACEREBRALI (TRAUMATIC BRAIN INJURY):
  • CONTUSIONI:
    • Trauma da decelerazione, ovvero attrito tra encefalo e cranio.
    • Evolvono in perdita di sostanza cerebrale
      • ipodensa in TC
      • atrofia e gliosi in RM
    • Tipologie:
      • CONTUSIONI DA "COLPO": Direttamente nel punto di impatto.
      • CONTUSIONI DA "CONTRACCOLPO": Opposte al punto di impatto.
    • CONTUSIONI EMORRAGICHE: Accumulo di sangue nelle aree contuse.
    • possibili esiti: gliosi e atrofia del tessuto cerebrale.
    • COMPLICANZA: Potenziale per comizialità (disturbi comportamentali o cognitivi post-traumatici).
  • LESIONI ISCHEMICHE:
    • Conseguenza di compressione o stiramento di vasi.
  • DANNO ASSOALE DIFFUSO (DAD):
    • TRAUMA DA ROTAZIONE: differenza di inerzia tra sostanza bianca (SB) e sostanza grigia (SG) a causa del loro diverso peso specifico.
    • Caratterizzato da stiramento assonale traumatico.
• DANNO SECONDARIO:
  • BRAIN SWELLING o RIGONFIAMENTO CEREBRALE:
    • Aumento del volume ematico cerebrale (RIGONFIAMENTO CONGESTIZIO).
    • Aumento del contenuto di acqua nel tessuto nervoso (EDEMA VASOGENICO E/O CITOTOSSICO).
• ERNIE POST TRAUMATICHE:
  • Compressione e danno di strutture nervose.
  • Ostruzione alle vie liquorali (IDROCEFALO).

PATOLOGIA TRAUMATICA DELLA GIUNZIONE CRANIO-CERVICALE

• CLASSIFICAZIONE AMERICANA SUI TRAUMI SPINALI
  • La classificazione americana sui traumi spinali è dettagliata e include una sezione specifica dedicata alla giunzione cranio-cervicale.
• LESIONI TRAUMATICHE
  • Le lesioni di natura traumatica possono comportare:
    • PERDITA DI COERENZA ARTICOLARE E DISLOCAZIONE: Questo può avvenire tra C0-C1 o C1-C2, potenzialmente causando danno al midollo spinale.
    • LESIONI OSSEE:
      • Includono danni ai
        • condili occipitali
        • atlante
        • epistrofeo
      • possono manifestarsi in varie forme, come la
        • lacerazione legamentosa a livello della membrana tettoria,
        • fratture del condilo occipitale
        • fratture dell’arco atlantale (frattura di Jefferson)
        • fratture dell’epistrofeo (Tipi I, II, III),
        • frattura di Hangman
        • altre lesioni che possono compromettere gravemente le strutture nervose.
  • Le lesioni traumatiche possono essere causate da meccanismi diversi come carico assiale, e richiedono una valutazione dettagliata, spesso attraverso la risonanza magnetica (RM).

PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE

• RACCOMANDAZIONI PER PROTOCOLLI DI INDAGINE
  • Viene enfatizzata l'importanza di seguire protocolli specifici per l'indagine della patologia degenerativa del rachide.
    • l'uso di SEQUENZE SAGITTALI
      • sempre effettuate per lo studio della colonna vertebrale
      • fondamentali per valutare l'allineamento dei metameri vertebrali
      • mantenimento delle curve fisiologiche
    • STIR MIRATE per lo studio della colonna vertebrale
      • mirate ai dischi intersomatici per una valutazione dettagliata delle unità disco-somatiche e di eventuali alterazioni discali
        • utile per valutare l'EDEMA SPONGIOSO SOMATICO.
          • indicata nei casi in cui vi è sospetto di EDEMA OSSEO o di PROCESSI INFIAMMATORI.
    • ACQUISIZIONE FAT SAT in studi con somministrazione di MDC
      • per migliorare la visualizzazione delle strutture e delle eventuali patologie
    • GRADIENT ECHO (GRE)
      • La sequenza GRE è meno sensibile agli artefatti da pulsatilità liquorale e viene raccomandata anche per il TRATTO DORSALE DELLA COLONNA.
        • Al TRATTO LOMBARE si esegue tipicamente una T2 associata ad una T1.
    • VALUTAZIONE delle STRUTTURE SCHELETRICHE e dei TESSUTI MOLLI PARAVERTEBRALI
      • si valuta se vi è un REGOLARE ALLINEAMENTO DEI METAMERI VERTEBRALI
      • il mantenimento delle CURVE FISIOLOGICHE
      • la presenza di EDEMA dei MUSCOLI PARAVERTEBRALI
      • REPERTI INCIDENTALI
        • alterazioni a carico di RENI o AORTA
• VALUTAZIONE DELLE STRUTTURE SCHELETRICHE E DISCALI
  • STRUTTURE SCHELETRICHE
    • valuta il regolare
      • ALLINEAMENTO DEI METAMERI VERTEBRALI
        • il mantenimento delle curve fisiologiche.
      • eventuali alterazioni strutturali dei somi vertebrali
        • come il CEDIMENTO VERTEBRALE.
  • UNITÀ DISCO-SOMATICA esaminate eventuali alterazioni discali
    • ALTERAZIONI DISCALI
      • Con l'avanzare dell'età, i dischi intersomatici iniziano un processo fisiologico di disidratazione
        • segnale iperintenso del nucleo polposo in T2 tenda a diventare sempre più ipointenso
    • BULGING DISCALE
      • sfiancamento del disco di oltre il 25% del bordo discale (più di 90°).
        • può essere interpretato come una protrusione discale circonferenziale
      • Nel bambino, un fisiologico bulging è osservato soprattutto in quelli più piccoli in epoca preadolescenziale
      • la presenza di bulging distale può essere accompagnata da osteofitosi, che cerca di contenere il disco che va a protrudere.
    • PROTRUSIONE DISCALE
      • Si tratta di un prolasso focale del nucleo polposo di entità inferiore al 25% del bordo discale (meno di 90°)
        • lo spessore del prolasso è inferiore all’ampiezza della sua base
    • DIFFERENZE TRA CLASSIFICAZIONI
      • esiste una differenza nella classificazione tra il bulging e la protrusione nella definizione italiana rispetto alla classificazione americana. Nella classificazione americana, protrusione e bulging sono considerati la stessa entità.
    • Altre Considerazioni
      • Viene menzionato che
• PATOLOGIE SPECIFICHE DEL RACHIDE DEGENERATIVO
  • DISRAFISMI APERTI
    • Questi sono visibili già dalla nascita e includono condizioni come il MIELOCELE o il MIELOMENINGOCELE, precedentemente definiti come spina bifida.
  • DISRAFISMI CHIUSI
    • Questi non presentano una discontinuità cutanea visibile.
    • Possono manifestarsi in bambini con incontinenza urinaria, una delle indicazioni comuni per questa condizione.
    • Possono associarsi alla presenza di un LIPOMA DEL FILUM TERMINALE
      • che determina il tethering
      • ovvero l'incarceramento del midollo, che lo stira.
    • Nei casi di disgrafismi chiusi, è importante eseguire delle indagini per valutare le radici della cauda equina e del filum terminale, solitamente attraverso scansioni assiali T1.
  • STENOSI: La patologia degenerativa può portare a STENOSI DEI FORAMI DI CONIUGAZIONE e DEL FORAME RACHIDEO, che vengono valutate attraverso l'indagine radiologica.
• TESSUTI MOLLI PARAVERTEBRALI e REPERTI INCIDENTALI
  • Si valuta la presenza di edema dei muscoli paravertebrali e si osservano eventuali reperti incidentali, come alterazioni a carico di reni o aorta.
• MALFORMAZIONI E ANOMALIE
  • L'ARTROSI INTERAPOFISARIA, comunemente chiamata IPERTROFIA DEI MASSICCI ARTICOLARI.
    • Questa condizione può essere legata a processi degenerativi che colpiscono le articolazioni interapofisarie della colonna vertebrale.
  • L'OSTEOFITOSI
    • un aspetto dell'artrosi interapofisaria
    • può ridurre l'ampiezza del canale rachideo
      • a causa della formazione di OSTEOFITI
        • escrescenze ossee patologiche
• GRADI DI STENOSI
  • STENOSI FORAMINALE
    • Grado 1 (LIEVE): Riduzione inferiore al 50% con tessuto nervoso perineurale ridotto ma che circonda ancora la radice nervosa.
    • Grado 2 (MODERATO): Riduzione superiore al 50% in cui solo parte del tessuto adiposo circonda la radice.
    • Grado 3 (SEVERO): Completa obliterazione del forame con assenza del tessuto adiposo.
  • STENOSI DEL CANALE RACHIDEO
    • Grado 1 (LIEVE)
      • Riduzione del canale ma si riescono ancora ad intravedere le radici nervose.
    • Grado 2 (MODERATO)
    • Grado 3 (SEVERO)
    • Grado 4 (ESTREMO)
      • Affastellamento delle radici nervose aumenta fino a che non si riescono più a distinguere le radici stesse.
• ALTRE CONSIDERAZIONI
  • ALTERAZIONI OSTEOCONDROSICHE (MODIC)
    • MODIC TIPO 1
      • Questo tipo è caratterizzato da un PATTERN INFIAMMATORIO.
      • Si osserva
        • iposegnale in T1
        • ipersegnale in T2
        • impregnazione della spongiosa somatica
          • dopo somministrazione di mezzo di contrasto (mdc)
      • Le Modic 1 risultano molto dolorose per il paziente
      • Importante segnalarle nel referto
    • MODIC TIPO 2
      • Questo tipo presenta un pattern adiposo,
      • iperintensità di segnale in T1
        • dovuta alla sostituzione ADIPOSA della SPONGIOSA SOMATICA
      • Si osserva anche iperintensità in T2.
    • MODIC TIPO 3
      • queste alterazioni sono caratterizzate da una concomitante
      • ipointensità di segnale sia in T1 che in T2
        • dovuta a un PATTERN DI TIPO FIBRO-SCLEROTICO.
  • IMPLICAZIONI CLINICHE MODIC
    • Sono spesso associate a dolori lombari e possono essere importanti nella diagnosi e nella gestione dei pazienti con patologia degenerativa del rachide.
• valutazione nella patologia degenerativa
  • strutture scheletriche (allineamento dei metameri vertebrali, curve fisiologiche)
  • unità disco-somatica (alterazioni discali, bulging, protrusione)
  • forami di coniugazione e forame rachideo (stenosi)
  • midollo spinale e tessuti molli paravertebrali
  • reperti incidentali (reni, aorta)

SCLEROSI MULTIPLA

• LINEE GUIDA e PROTOCOLLI DI RISONANZA MAGNETICA per la SM
  • Protocolli raccomandati per:
    • la DIAGNOSI iniziale
    • il FOLLOW-UP
    • le COMPLICANZE legate al trattamento
  • PROTOCOLLO STANDARD include:
    • FLAIR 3D
      • con spessore di taglio inferiore a 1 mm
      • sul piano sagittale
    • SEQUENZE T2
      • con spessore massimo di 3 mm
  • NUOVO PROTOCOLLO RACCOMANDATO COMPRENDE:
    • T2
    • DWI (Diffusion Weighted Imaging)
    • FLAIR 3D
    • T1 3D post-somministrazione di mezzo di contrasto (mdc)​​
• CARATTERISTICHE DELLE LESIONI NELLA SM
  • Lesioni tipicamente localizzate in sede latero-posteriore
  • Lesioni con enhancement contrastografico possono presentare:
    • Pattern nodulare
    • Impregnazione uniforme cerciniforme (anello completo o incompleto)
  • LESIONI SPECIFICHE
    • Lesioni juxtacorticali
    • Lesioni periventricolari, incluse quelle che coinvolgono il corpo calloso
    • Lesioni con cercine completo o incompleto dopo mdc
    • DAWSON FINGERS (DITA DI DAWSON)
    • BLACK HOLES: lesioni ipointense in T1 da perdita cronica di materia bianca
  • Popolazione pediatrica tende ad avere lesioni di dimensioni maggiori​​
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE E TIPOLOGIE DI LESIONI
  • Lesioni corticoli/juxtacorticali: localizzate nel contesto o a ridosso della corteccia senza interposizione di sostanza bianca
  • Lesioni infratentoriali: localizzate a livello del tronco encefalico, emisferi cerebellari e peduncoli cerebellari
    • Possono interessare le regioni tegmentari o lungo il decorso intrapontino dei principali nervi cranici (es. trigemino)
    • Lesioni paramediane a livello bulbare
  • Red flags: condizioni da considerare nella diagnosi differenziale con la SM​

AGING BRAIN

• CARATTERISTICHE GENERALI DELL'AGING BRAIN
  • Reperti specifici possono essere riscontrati in alcune patologie e sono anche associati al normale invecchiamento cerebrale.
  • Nell'ambito delle patologie neurodegenerative
    • l'imaging RM non mostra aspetti peculiari,
    • mentre risulta più utile l'imaging di medicina nucleare​​.
• VALUTAZIONE dell'ATROFIA CEREBRALE
  • KOEDAMD SCORE: usato per la valutazione del grado di atrofia parietale.
  • Presenza di focolai gliotici su base microvascolare, osservabili come ipodensità della sostanza bianca periventricolare in TC e come focolai iperintensi in T2 e FLAIR in RM​​.
  • SCORE DI FAZEKAS: utilizzato per valutare l'entità dei focolai gliotici:
    • GRADO 1: alcune piccole lesioni puntiformi.
    • GRADO 2: lesioni parzialmente confluenti.
    • GRADO 3: lesioni estesamente confluenti, sempre considerato patologico​​.
• LESIONI INFARTUALI o MICROINFARTUALI SILENT
  • Possono essere presenti in soggetti anziani, coinvolgendo sia il cervello che il cervelletto​​.
• DEPOSITI EMOSIDERINICI e MICROSANGUINAMENTI CEREBRALI
  • Importante valutare la presenza di piccoli depositi emosiderinici
    • indicativi di microsanguinamenti cerebrali
      • meglio visualizzati nelle sequenze T2* pesate
        • in GE
        • in SWI
  • Il tipo di distribuzione di questi microfocolai emorragici
    • può aiutare nella diagnosi differenziale
      • distribuzioni centrali associate all'aterosclerosi o arteriopatia su base ipertensiva
      • distribuzioni periferiche e prevalentemente posteriori associate all'angiopatia amiloide​​.
• ATROFIA CEREBRALE
  • Severità dell'atrofia cerebrale valutata in base a uno SCORE di severità:
    • SCORE 0: normale trofismo.
    • SCORE 1: ampliamento dell’incisura corioidea.
    • SCORE 2: ampliamento degli apici dei corni temporali dei ventricoli laterali​​.
• CONDIZIONI SPECIFICHE DELL'AGING BRAIN
  • Necessità di escludere condizioni come
    • ematoma subdurale cronico
    • idrocefalo normoteso
      • si associa alla TRIADE DI HAKIM
        • decadimento cognitivo
        • disturbi nell'andatura
        • incontinenza urinaria​​