Classificazione di Bosniak

CistiClassificazioneRene

Case courtesy of Matt Skalski, Radiopaedia.org. From the case rID: 20989

Classificazione di Bosniak - TC

Classe I

  • spessore di parete liscia ben definito (≤2 mm)
  • cisti semplice a densità fluida omogenea (da -9 a 20 HU)
  • assenza di setti o calcificazioni
  • la parete potrebbe mostrare enhancement dopo somministrazione di mezzo di contrasto

Classe II

  • sei tipi, tutti con spessore di parete liscia entro un determinato range (≤2 mm)
    1. masse cistiche con spessore (≤2 mm) e pochi (1-3) setti
      • setti e parete potrebbero mostrare enhancement dopo somministrazione di mezzo di contrasto
      • potrebbero avere calcificazioni di qualunque tipo (anche se la calcificazione è spessa e nodulare, considerare la RMN prima di assegnare una classe)
    2. masse iperdense omogenee (≥70 HU) alla TC basale
    3. masse omogenee che non assumono contrasto >20 HU allo studio mutlifasico TC di masse renali
      • potrebbero avere calcificazioni di qualunque tipo (anche se la calcificazione è spessa e nodulare, considerare la RMN prima di assegnare una classe)
    4. masse omogenee (da -9 a 20 HU alla TC basale)
    5. masse omogenee (da 21 a 30 HU alla fase venosa portale TC)
    6. masse omogenee di bassa densità che sono troppo piccole da tipizzare

Classe IIF

  • parete liscia che prende contrasto minimamente ispessita (3 mm)
  • minimo ispessimento liscio (3 mm) di uno o più setti che prendono contrasto
  • molti (≥4) setti lisci sottili (≤2 mm) che prendono contrasto

Classe III

  • uno o più setti o pareti che
    • sono spesse ( ≥4 mm di spessore) e prendono contrasto
    • prendono contrasto irregolare (protrusione/i convessa/e del margine ottuso ≤3 mm)

Classe IV

  • uno o più noduli che prendono contrasto
    • protrusione convessa con margine ottuso ≥4 mm
    • protrusione convessa di qualunque dimensione che ha margini acuti

Classificazione di Bosniak - RM

Classe I

  • spessore di parete liscia ben definito (≤2 mm)
  • cisti semplice fluida omogenea (intensità del segnale simile al liquor cerebrospinale)
  • assenza di setti o calcificazioni
  • la parete potrebbe mostrare enhancement dopo somministrazione di mezzo di contrasto

Classe II

  • tre tipi, tutti con spessore di parete liscia entro un determinato range (≤2 mm)
    1. masse cistiche con
      • spessore (≤2 mm) e pochi (1-3) setti che prendono contrasto
      • qualunque setto che non prende contrasto
      • calcificazioni di qualunque tipo
    2. masse omogenee marcatamente iperintense nelle sequenze T2-pesate (simile al liquor cerebrospinale) alla RM basale
    3. masse omogenee marcatamente iperintense nelle sequenze T1-pesate (approssimativamente aventi un segnale 2,5 volte quello del parenchima normale) alla RM basale

Classe IIF

  1. masse cistiche con
    • parete liscia che prende contrasto minimamente ispessita (3 mm)
    • minimo ispessimento liscio (3 mm) di uno o più setti che prendono contrasto
    • molti (≥4) setti lisci sottili (≤2 mm)che prendono contrasto
  2. masse cistiche che sono eterogeneamente iperintense alle sequenze T1-pesate basali con soppressione del grasso

Classe III

  • uno o più setti o pareti che
    • sono spesse ( ≥4 mm di spessore) e prendono contrasto
    • prendono contrasto irregolare (protrusione/i convessa/e del margine ottuso ≤3 mm)

Classe IV

  • uno o più noduli che prendono contrasto
    • protrusione convessa con margine ottuso ≥4 mm
    • protrusione convessa di qualunque dimensione che ha margini acuti

Appunti

CLASSIFICAZIONE DI BOSNIAK

  • Classificazione morfologica
    • che vuole essere molto più radiologica che anatomopatologica delle lesioni cistiche renali
      • inizialmente basata solamente sui rilievi TC
        • ma al giorno d’oggi valida anche per indagini US e RM
      • per la stratificazione strumentale del rischio di malignità
        • e del contestuale management
        • cercando quindi di portare le lesioni cistiche “al pari” delle lesioni solide
    • il senso della classificazione di Bosniak è “semplificare” la categorizzazione delle lesioni cistiche
      • facilitare il dialogo tra Specialisti di diverse branche
  • Per la classificazione di Bosniak è necessario valutare:
    • Spessore e regolarità delle pareti
    • Setti
      • numero
      • spessore
    • Calcificazioni
      • parietali
      • settali
    • Gettoni solidi
      • di parete
      • intraluminali
    • Contrast enhancement
      • di parete
      • settale
  • La classificazione di Bosniak si divide in 4 stadi + 1:
    • Bosniak I
      • cisti semplice benigna
    • Bosniak II
      • cisti benigna lievemente complicata
      • Bosniak II F
        • massa cistica moderatamente complicata
    • Bosniak III
      • massa cistica indeterminata
    • Bosniak IV
      • massa cistica chiaramente maligna
  • Occorre ricordarvi come sia fondamentale sia saper “maneggiare a tutto tondo” la semeiotica di queste lesioni
    • e non solo quella delle “macchine pesanti” con e senza l’ausilio del mdc,
    • ma anche con l’ecografia
    • sia indicare un corretto percorso di follow-up / terapia al Paziente
      • in base alle caratteristiche osservate
  • Le categorie su cui si discute maggiormente sono per ovvi motivi
    • la categoria Bosniak IIF
    • e la categoria Bosniak III
  • Come si può notare nella categoria Bosniak III
    • solo il 50% delle neoformazioni sono masse cistiche maligne
      • per cui stanno cambiando le indicazioni alla chirurgia (nefrectomia parziale o totale) tout court
        • specie per particolari tipologie di Pazienti
          • Pazienti con IRC
          • Pazienti monorene
  • in cui il danno di una nefrectomia va cautamente soppesato con i benefici di quest’ultima
  • Sempre leggendo le Linee Guida Urologiche si nota
    • come per le categorie Bosniak IIF / Bosniak III
      • si dia indicazione a completare l’iter diagnostico
        • con CEUS
        • e/o RM con o senza mdc
      • per meglio differenziare tra lesioni benigne e maligne
  • A tal proposito, osservando meglio i valori di specificità e sensibilità indicati dalla letteratura,
    • si nota come le percentuali ottenute con la CEUS (se la lesione è esplorabile ecograficamente)
      • siano prossime al 100%
      • e di gran lunga maggiori
        • sia di quelle ottenute con la RM
        • sia ovviamente di quelle ottenute con la TC
          • che è di gran lunga l’indagine che viene eseguita più spesso in questa tipologia di Pazienti
    • nelle immagini CEUS
      • si ha molto meglio la percezione della vascolarizzazione dei setti rispetto ad altre metodiche
        • perché osservare la presenza dei setti nelle immagini ottenute per sottrazione
          • significa osservare con certezza la presenza di microbolle a tale livello
            • e di conseguenza dimostrare la vascolarizzazione di tale setti
      • più di quanto si riesca a dimostrare con il color-Doppler
  • Update proposto da Radiology per classificare le lesioni cistiche sulla base della semeiotica TC e/o RM,
    • molto complesso
      • fa perdere un po’ il senso della classificazione di Bosniak
        • che è nata per “semplificare” la categorizzazione delle lesioni cistiche
          • e permettere un dialogo più fluido tra Specialisti di diverse branche
    • inoltre spesso vi è troppo overlap tra le categorie proposte e/o si perdono informazioni fondamentali
  • E' importante ricordare che da medici Specialisti i Radiologi hanno SEMPRE la facoltà
    • di integrare l’esame con il mdc
    • o di eseguirlo senza l’ausilio del mdc
    • basandosi sul miglior approccio possibile per la diagnosi di malattia del Paziente,
      • anche a valle della prescrizione dello Specialista o del MMG
      • per tutte le metodiche (TC, RM, ma anche US!)
      • quindi anche aggiungendo prescrizioni di nostra iniziativa
        • purché rimangano sempre all’interno dell’ambito radiologico
        • e non sconfinino in esami che riguardino altre Specialità
  • Un discorso un po’ diverso viene fatto nella malattia cistica renale multipla acquisita
    • ovvero in Pazienti con ≥ 3 cisti per ogni rene
      • in cui la diagnosi non è sempre così precoce
        • spesso catalogata non come alterazione genetica
          • ma per cui vale sempre la pena un approfondimento specialistico adeguato
            • specie in Pazienti in età riproduttiva
          • ed uno studio multi-organo
            • specie se mai affrontato prima dal Paziente
              • a fegato
              • e pancreas
          • Diagnosi differenziale
          • Malattie con multiple modalità di presentazione e di evoluzione
            • dall’asintomaticità
            • all’insufficienza renale con trapianto
  • Il nefroma cistico multiloculato (o massa cistica multilobulata)
    • è una lesione pre-neoplastica
      • poco interpretabile con la classificazione di Bosniak
      • descrivere correttamente la semeiotica della lesione
        • ma NON perdersi nella classificazione di Bosniak
      • dove i margini cistici sono pressoché sempre intesi come “lisci”
    • discorso diverso invece per le cisti pluri-settate
    • in cui innanzitutto ha senso sempre classificarle secondo Bosniak
      • ma soprattutto in cui è opportuno un approfondimento (es CEUS) e/o un follow-up adeguato
  • Ciò detto, gli esami “standard” delle lesioni cistiche renali semplici rimangono
    • l’ecografia e
    • la TC basale, specie se:
      • multiple
      • multi-organo
  • Se dubbi o segni di complessità o clinica discordante/rilevante
    • è mandatorio lo studio con mdc
    • poiché entriamo nell’ambito della gestione della MASSA COMPLESSA
    • oppure addirittura della massa solida
  • occorre ricordare come una svolta ”epocale” nelle più recenti classificazioni delle neoplasie urologiche
    • sia stata rappresentata dal passaggio
      • dalle classificazioni “predittive-prognostiche”
        • basate principalmente sulla “morfologia” dei tumori
        • sul loro “atteggiamento” più o meno aggressivo basato sulla revisione delle casistiche di letteratura
      • alle classificazioni basate sulle mutazioni genetiche
        • individuate con la biologia molecolare
          • legate a stretto giro con le nuove possibilità terapeutiche
  • Occorre SEMPRE fare il distinguo tra mutazioni somatiche e germinali
  • Il rischio relativo di comparsa di carcinomi a cellule renali (RCC)
    • aumenta nel rene grinzo
      • ESRD (End-Stage Renal Disease)
    • per tale motivo porre attenzione allo studio dei reni nativi nei Pazienti trapiantati

Bibliografia


Raccolta di immagini

Non sono state rilevate immagini associate all'espressione "Classificazione di Bosniak"
puoi provare a cercare con un'altra parola chiave oppure consultare l'Atlante di Radnote