Classificazione di Bosniak

Classificazione di Bosniak - TC

Classe I

• spessore di parete liscia ben definito (≤2 mm)
• cisti semplice a densità fluida omogenea (da -9 a 20 HU)
• assenza di setti o calcificazioni
• la parete potrebbe mostrare enhancement dopo somministrazione di mezzo di contrasto

Classe II

• sei tipi, tutti con spessore di parete liscia entro un determinato range (≤2 mm)
  1. masse cistiche con spessore (≤2 mm) e pochi (1-3) setti
     • setti e parete potrebbero mostrare enhancement dopo somministrazione di mezzo di contrasto
     • potrebbero avere calcificazioni di qualunque tipo (anche se la calcificazione è spessa e nodulare, considerare la RMN prima di assegnare una classe)
  2. masse iperdense omogenee (≥70 HU) alla TC basale
  3. masse omogenee che non assumono contrasto >20 HU allo studio mutlifasico TC di masse renali
     • potrebbero avere calcificazioni di qualunque tipo (anche se la calcificazione è spessa e nodulare, considerare la RMN prima di assegnare una classe)
  4. masse omogenee (da -9 a 20 HU alla TC basale)
  5. masse omogenee (da 21 a 30 HU alla fase venosa portale TC)
  6. masse omogenee di bassa densità che sono troppo piccole da tipizzare

Classe IIF

• parete liscia che prende contrasto minimamente ispessita (3 mm)
• minimo ispessimento liscio (3 mm) di uno o più setti che prendono contrasto
• molti (≥4) setti lisci sottili (≤2 mm) che prendono contrasto

Classe III

• uno o più setti o pareti che
  • sono spesse ( ≥4 mm di spessore) e prendono contrasto
  • prendono contrasto irregolare (protrusione/i convessa/e del margine ottuso ≤3 mm)

Classe IV

• uno o più noduli che prendono contrasto
  • protrusione convessa con margine ottuso ≥4 mm
  • protrusione convessa di qualunque dimensione che ha margini acuti

Classificazione di Bosniak - RM

Classe I

• spessore di parete liscia ben definito (≤2 mm)
• cisti semplice fluida omogenea (intensità del segnale simile al liquor cerebrospinale)
• assenza di setti o calcificazioni
• la parete potrebbe mostrare enhancement dopo somministrazione di mezzo di contrasto

Classe II

• tre tipi, tutti con spessore di parete liscia entro un determinato range (≤2 mm)
  1. masse cistiche con
     • spessore (≤2 mm) e pochi (1-3) setti che prendono contrasto
     • qualunque setto che non prende contrasto
     • calcificazioni di qualunque tipo
  2. masse omogenee marcatamente iperintense nelle sequenze T2-pesate (simile al liquor cerebrospinale) alla RM basale
  3. masse omogenee marcatamente iperintense nelle sequenze T1-pesate (approssimativamente aventi un segnale 2,5 volte quello del parenchima normale) alla RM basale

Classe IIF

1. masse cistiche con
   • parete liscia che prende contrasto minimamente ispessita (3 mm)
   • minimo ispessimento liscio (3 mm) di uno o più setti che prendono contrasto
   • molti (≥4) setti lisci sottili (≤2 mm)che prendono contrasto
2. masse cistiche che sono eterogeneamente iperintense alle sequenze T1-pesate basali con soppressione del grasso

Classe III

• uno o più setti o pareti che
  • sono spesse ( ≥4 mm di spessore) e prendono contrasto
  • prendono contrasto irregolare (protrusione/i convessa/e del margine ottuso ≤3 mm)

Classe IV

• uno o più noduli che prendono contrasto
  • protrusione convessa con margine ottuso ≥4 mm
  • protrusione convessa di qualunque dimensione che ha margini acuti

Appunti

CLASSIFICAZIONE DI BOSNIAK

• Classificazione morfologica
  • che vuole essere molto più radiologica che anatomopatologica delle lesioni cistiche renali
    • inizialmente basata solamente sui rilievi TC
      • ma al giorno d’oggi valida anche per indagini US e RM
    • per la stratificazione strumentale del rischio di malignità
      • e del contestuale management
      • cercando quindi di portare le lesioni cistiche “al pari” delle lesioni solide
  • il senso della classificazione di Bosniak è “semplificare” la categorizzazione delle lesioni cistiche
    • facilitare il dialogo tra Specialisti di diverse branche

• Per la classificazione di Bosniak è necessario valutare:
  • Spessore e regolarità delle pareti
  • Setti
    • numero
    • spessore
  • Calcificazioni
    • parietali
    • settali
  • Gettoni solidi
    • di parete
    • intraluminali
  • Contrast enhancement
    • di parete
    • settale
• La classificazione di Bosniak si divide in 4 stadi + 1:
  • Bosniak I
    • cisti semplice benigna
  • Bosniak II
    • cisti benigna lievemente complicata
    • Bosniak II F
      • massa cistica moderatamente complicata
  • Bosniak III
    • massa cistica indeterminata
  • Bosniak IV
    • massa cistica chiaramente maligna
• Occorre ricordarvi come sia fondamentale sia saper “maneggiare a tutto tondo” la semeiotica di queste lesioni
  • e non solo quella delle “macchine pesanti” con e senza l’ausilio del mdc,
  • ma anche con l’ecografia
  • sia indicare un corretto percorso di follow-up / terapia al Paziente
    • in base alle caratteristiche osservate
• Le categorie su cui si discute maggiormente sono per ovvi motivi
  • la categoria Bosniak IIF
  • e la categoria Bosniak III

• Come si può notare nella categoria Bosniak III
  • solo il 50% delle neoformazioni sono masse cistiche maligne
    • per cui stanno cambiando le indicazioni alla chirurgia (nefrectomia parziale o totale) tout court
      • specie per particolari tipologie di Pazienti
        • Pazienti con IRC
        • Pazienti monorene
• in cui il danno di una nefrectomia va cautamente soppesato con i benefici di quest’ultima
• Sempre leggendo le Linee Guida Urologiche si nota
  • come per le categorie Bosniak IIF / Bosniak III
    • si dia indicazione a completare l’iter diagnostico
      • con CEUS
      • e/o RM con o senza mdc
    • per meglio differenziare tra lesioni benigne e maligne
• A tal proposito, osservando meglio i valori di specificità e sensibilità indicati dalla letteratura,
  • si nota come le percentuali ottenute con la CEUS (se la lesione è esplorabile ecograficamente)
    • siano prossime al 100%
    • e di gran lunga maggiori
      • sia di quelle ottenute con la RM
      • sia ovviamente di quelle ottenute con la TC
        • che è di gran lunga l’indagine che viene eseguita più spesso in questa tipologia di Pazienti
  • nelle immagini CEUS
    • si ha molto meglio la percezione della vascolarizzazione dei setti rispetto ad altre metodiche
      • perché osservare la presenza dei setti nelle immagini ottenute per sottrazione
        • significa osservare con certezza la presenza di microbolle a tale livello
          • e di conseguenza dimostrare la vascolarizzazione di tale setti
    • più di quanto si riesca a dimostrare con il color-Doppler
• Update proposto da Radiology per classificare le lesioni cistiche sulla base della semeiotica TC e/o RM,
  • molto complesso
    • fa perdere un po’ il senso della classificazione di Bosniak
      • che è nata per “semplificare” la categorizzazione delle lesioni cistiche
        • e permettere un dialogo più fluido tra Specialisti di diverse branche
  • inoltre spesso vi è troppo overlap tra le categorie proposte e/o si perdono informazioni fondamentali
• E' importante ricordare che da medici Specialisti i Radiologi hanno SEMPRE la facoltà
  • di integrare l’esame con il mdc
  • o di eseguirlo senza l’ausilio del mdc
  • basandosi sul miglior approccio possibile per la diagnosi di malattia del Paziente,
    • anche a valle della prescrizione dello Specialista o del MMG
    • per tutte le metodiche (TC, RM, ma anche US!)
    • quindi anche aggiungendo prescrizioni di nostra iniziativa
      • purché rimangano sempre all’interno dell’ambito radiologico
      • e non sconfinino in esami che riguardino altre Specialità

• Un discorso un po’ diverso viene fatto nella malattia cistica renale multipla acquisita
  • ovvero in Pazienti con ≥ 3 cisti per ogni rene
    • in cui la diagnosi non è sempre così precoce
      • spesso catalogata non come alterazione genetica
        • ma per cui vale sempre la pena un approfondimento specialistico adeguato
          • specie in Pazienti in età riproduttiva
        • ed uno studio multi-organo
          • specie se mai affrontato prima dal Paziente
            • a fegato
            • e pancreas
        • Diagnosi differenziale
          • ADPKD (Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease)
          • ARPKD (Autosomal Recessive Polycystics Kidney Diesease)
          • Malattia di Cacchi-Ricci (Rene a Spugna Midollare)
          • VHL (Sindrome di von Hippel-Lindau)
        • Malattie con multiple modalità di presentazione e di evoluzione
          • dall’asintomaticità
          • all’insufficienza renale con trapianto
• Il nefroma cistico multiloculato (o massa cistica multilobulata)
  • è una lesione pre-neoplastica
    • poco interpretabile con la classificazione di Bosniak
    • descrivere correttamente la semeiotica della lesione
      • ma NON perdersi nella classificazione di Bosniak
    • dove i margini cistici sono pressoché sempre intesi come “lisci”
  • discorso diverso invece per le cisti pluri-settate
  • in cui innanzitutto ha senso sempre classificarle secondo Bosniak
    • ma soprattutto in cui è opportuno un approfondimento (es CEUS) e/o un follow-up adeguato

• Ciò detto, gli esami “standard” delle lesioni cistiche renali semplici rimangono
  • l’ecografia e
  • la TC basale, specie se:
    • multiple
    • multi-organo
• Se dubbi o segni di complessità o clinica discordante/rilevante
  • è mandatorio lo studio con mdc
  • poiché entriamo nell’ambito della gestione della MASSA COMPLESSA
  • oppure addirittura della massa solida
• occorre ricordare come una svolta ”epocale” nelle più recenti classificazioni delle neoplasie urologiche
  • sia stata rappresentata dal passaggio
    • dalle classificazioni “predittive-prognostiche”
      • basate principalmente sulla “morfologia” dei tumori
      • sul loro “atteggiamento” più o meno aggressivo basato sulla revisione delle casistiche di letteratura
    • alle classificazioni basate sulle mutazioni genetiche
      • individuate con la biologia molecolare
        • legate a stretto giro con le nuove possibilità terapeutiche
• Occorre SEMPRE fare il distinguo tra mutazioni somatiche e germinali
• Il rischio relativo di comparsa di carcinomi a cellule renali (RCC)
  • aumenta nel rene grinzo
    • ESRD (End-Stage Renal Disease)
  • per tale motivo porre attenzione allo studio dei reni nativi nei Pazienti trapiantati

Bibliografia

• Radiopaedia - Bosniak classification of cystic renal masses (2019)
• Case courtesy of Dr Matt Skalski, Radiopaedia.org. From the case rID: 20989
• Bosniak Classification of Cystic Renal Masses, Version 2019: An Update Proposal and Needs Assessment
  Stuart G. Silverman, Ivan Pedrosa, James H. Ellis, Nicole M. Hindman, Nicola Schieda, Andrew D. Smith, Erick M. Remer, Atul B. Shinagare, Nicole E. Curci, Steven S. Raman, Shane A. Wells, Samuel D. Kaffenberger, Zhen J. Wang, Hersh Chandarana, and Matthew S. Davenport
  Radiology 2019 292:2, 475-488