Complicanze mammarie periprotesiche

Chirurgia Mammella Senologia

le COMPLICANZE PERI-PROTESICHE si dividono in
- PRECOCI
  - sieroma
  - infezione
  - ematoma
- TARDIVE
  - rottura dell’involucro
  - contrattura capsulare
  - trasudazione
  - dislocamento
  - erniazione
Costituiscono INDAGINI DI PRIMO LIVELLO
- MAMMOGRAFIA
  - La mammografia permette di evidenziare irregolarità del profilo protesico
  - individuare calcificazioni della capsula protesica
  - microcalcificazioni sospette per recidiva
  - da eseguirsi in donne >40 anni
  - nelle mammelle di piccola taglia è fortemente limitata dalla protesi additiva
    - maschera gran parte del parenchima
    - non è indicata negli interventi ricostruttivi post-mastectomia
- ECOGRAFIA
  - si può eseguire in donne di tutte le età
  - permette di visualizzare
    - l’involucro protesico
    - il contenuto protesico
    - la capsula fibrosa periprotesica
    - i rapporti anatomici
  - Individua alterazioni dello spazio intracapsulare
  - Caratterizza alterazioni strutturali
    - dei tessuti mammari periprotesici (spazio extra-capsulare)
    - del cavo ascellare
  - NORMALI ASPETTI ECOGRAFICI dell’involucro protesico sono costituiti
    - dall’immagine a binario
    - dalla presenza di minime pliche
    - dall’artefatto da riflesso
    - da minimo versamento anecogeno sieroso in una plica
  - Gli ASPETTI ECOGRAFICI PATOLOGICI PERIPROTESICI sono rappresentati da:
    - EDEMA
      - con fine e diffusa ipoecogenicità tessutale
    - VERSAMENTO IPOECOGENO
      - da sospetta rottura
        
        Segno dei gradini della scala
        
        da sospetta rottura e collasso
        
        analogo del Segno delle linguine in RM
    - SIEROMA
      - con raccolta anecogena
    - EMATOMA
      - con raccolta complessa di echi multipli lineari
    - ASCESSO
      - con diffusa disomogeneità strutturale tissutale
      - associato a versamento intracapsulare ipoecogeno
        
        con vascolarizzazione periferica
    - SILICONOMI
      - artefatti iperecogeni a tempesta di neve
        
        per sospetta rottura extracapsulare
        
        riscontrabili
        
        sia in sede periprotesica
        
        che linfonodale
Mentre rappresenta un esame di secondo livello
- la RISONANZA MAGNETICA

Quindi le PERFORMANCE DIAGNOSTICHE DELL’ECOGRAFIA si possono riassumere come segue:
- in donne asintomatiche
  - in assenza di segni ecografici sospetti un elevato VPN pari al 91%
  - in presenza di segni sospetti il VPP è risultato del 79,7%
    - con possibili falsi positivi
  - in presenza di sintomi clinici e segni ecografici il VPP incrementa al 94%
  - in assenza di segni ecografici le rotture occulte sono stimate al 16% (falsi negativi)
In presenza di sintomi con ecografia negativa
- è necessaria la RM per conferma diagnostica
Quindi, in aggiunta alla visita clinica specialistica,
- l’ecografia è un adeguato strumento per lo SCREENING DELLE ROTTURE PROTESICHE
I LIMITI DELL’ECOGRAFIA sono costituiti
- dal campo di vista limitato dalla larghezza della sonda
- dal limite di esplorabilità delle regioni profonde
  - parete toracica
  - profilo posteriore-base della protesi
  - specialmente per ELEVATI VOLUMI PROTESICI
  - taglia della MAMMELLA MEDIO-GRANDE
- l’ecografia non distingue i segni minimi o indiretti di rottura protesica da alterazioni tardive dell’involucro
  - contratture
  - pliche complesse
  - scollamento
  - versamenti iso-ipoecogeni corpuscolati o densi

I VANTAGGI DELLA RM come metodica di II livello sono:
- PANORAMICITÀ
  - consente lo studio dell’intera regione anatomica mammaria e toracica
- MULTIPLANARIETÀ
  - visualizzazione delle strutture
    - nei tre piani ortogonali (assiale, sagittale e coronale)
    - volumetrica 3D
    - con possibilità di ricostruzione in qualsiasi piano dello spazio
- RISOLUZIONE DI CONTRASTO tissutale superiore alla TC
  - mantenendo un risoluzione spaziale comparabile
    - tomografi RM ad alto campo
      - con bobine multicanale dedicate di ultima generazione
La RM presenta elevate performance con
- sensibilità del 89%
- specificità del 97%
- accuratezza complessiva del 92%
La RM è dunque la METODICA DI RIFERIMENTO per lo STUDIO DELLE COMPLICANZE PROTESICHE PRECOCI E TARDIVE
l’INSERIMENTO DELLA PROTESI ha luogo in una tasca chirurgica in sede sottomuscolare:
- sia nella mastectomia skin-sparing e nipple-sparing
- che nella mastoplastica additiva

Una rara complicanza periprotesica è la comparsa di:
- un LINFOMA ANAPLASTICO A GRANDI CELLULE T
  - Un versamento sieroso cospicuo, persistente e recidivante
    - alla RM presenta enhancement della capsula fibrosa periprotesica
      - è sospetto per linfoma
      - rende necessaria la verifica bioptica chirurgica della capsula
      - e la ricerca anatomopatologica specifica dei marcatori immunoistochimici

Una CONTROINDICAZIONE all’esecuzione della RM MAMMARIA è costituita
- dalla presenza di ESPANSORE TISSUTALE
  - in cui l’artefatto RM metallico causato dalla valvola
    - oscura gran parte della regione in esame

IN CONCLUSIONE:
- L’ECOGRAFIA ha buona sensibilità e specificità ed è da considerarsi l’indagine di primo livello per disponibilità, economicità ed accettabilità
  - I suoi limiti sono
    - la non completa panoramicità
    - i reperti non sempre conclusivi
- La MAMMOGRAFIA è utile per
  - la ricerca delle lesioni calcifiche
  - lo studio panoramico dei profili protesici
  - I limiti sono
    - la ridotta sensibilità per la radiopacità della protesi
      - non sempre è possibile l’esecuzione ottimale delle proiezioni
- La RISONANZA MAGNETICA svolge un ruolo fondamentale nello studio degli impianti protesici mammari
  - Come limiti è meno disponibile sul territorio e presenta costi elevati.

Espansore tissutale mammario con componente metallico visualizzato mediante tomografia computerizzata. Tratto da: Imaging of breast implants—a pictorial review

Juanpere S, Perez E, Huc O, Motos N, Pont J, Pedraza S. Imaging of breast implants-a pictorial review. Insights Imaging. 2011 Dec;2(6):653-670. doi: 10.1007/s13244-011-0122-3. Epub 2011 Aug 7. PMID: 22347984; PMCID: PMC3259319.

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