Diagnostica senologica dopo terapia neoadiuvante

La TERAPIA NEOADIUVANTE viene proposta a pazienti con TUMORI LOCALMENTE AVANZATI
- per le quali il trattamento chirurgico non è possibile in prima istanza
  - per infiltrazioni del muscolo
  - per coinvolgimento importante del cavo ascellare
  - per esteso interessamento mammario
- per questo motivo si è ideato un approccio terapeutico medico con lo scopo
  - di ridurre il carico di malattia
  - di consentire resezione chirurgiche meno demolitive

Nell'ambito delle TERAPIE NEOADIUVANTI COLLABORANO
- il radiologo
- l’anatomopatologo
- il chirurgo
- l'oncologo

Il RADIOLOGO è il primo ad effettuare le sue valutazioni e a segnalare eventuali reperti significativi
- il ruolo del radiologo è quello di effettuare per primo una stadiazione loco-regionale della malattia
  - fornisce informazioni relative al grado di risposta al termine del trattamento
  - permettendo un corretto planning chirurgico nell'eventualità di malattia residua

Un ruolo centrale è quello dell'ANATOMOPATOLOGO perché
- definisce la natura della lesione attraverso l'analisi del campione bioptico
- testa eventuali suscettibilità a terapie neoadiuvanti specifiche

Nella diagnosi e nel monitoraggio della risposta alla terapia neoadiuvante
- valgono le stesse regole dell'iter diagnostico senologico classico
- tenendo presente che in questo caso la RISONANZA MAGNETICA riveste un ruolo centrale
  - infatti aggiunge al dato morfologico informazioni di natura funzionale
    - a fronte di un reperto mammografico immodificato rispetto al controllo pre-terapia
      - la risonanza magnetica può esaltare o escludere la presenza di tessuto vitale residuo
      - il gold standard per la valutazione della risposta rimane sempre la RM

Nella VALUTAZIONE PRE-TRATTAMENTO è importante
- valutare l'estensione della lesione
- valutare lo stato linfonodale
- eseguire multipli campionamenti agobioptici mirati
  - per il bias legato alla eterogeneità strutturale di queste lesioni

Prima della terapia è fondamentale MARCARE LA LESIONE
- in modo da sapere in ogni momento dove ritrovarla
  - soprattutto per quelle situazioni in cui il carico di malattia si riduce a tal punto da non rendere più evidente la lesione
    - il chirurgo deve sapere eventualmente dove intervenire

l'ESAME CLINICO è uno dei punti nella valutazione di queste pazienti, nel pre- e post-terapia
- anche se nel complesso non può essere considerato così attendibile
  - è sempre difficile determinare se un nodulo solido post-terapia rappresenta
    - una recidiva
    - o un’esito fibrotico

La MX ha gli stessi limiti già visti per quanto riguarda la diagnosi
- la densità
- le caratteristiche morfologiche delle lesioni
- l’eventuale presenza di microcalcificazioni
- possono inficiarne l’attendibilità diagnostica
Sicuramente grosse lesioni dense sono molto ben studiabili e monitorabili con la MX
- viceversa nel caso delle distorsioni architetturali
  - è molto difficile determinare se eventuali riduzioni siano effettivamente legate alla risposta alla terapia
Per quanto riguarda invece le MICROCALCIFICAZIONI
- segno di necrosi
- è possibile assistere nel corso della terapia ad un incremento/decremento del loro numero
  - senza che sia possibile determinare l’effettiva quota di tessuto patologico vitale
- al termine del trattamento possono comparire numerose microcalcificazioni
  - conseguenza dello sviluppo di necrosi post-terapia
  - oppure possibile che ci fossero già
    - ma fossero mascherate dalla elevata densità della lesione
La valutazione della DENSITÀ MAMMARIA
- se pre-terapia si evidenzia una mammella a struttura densa
  - con il progredire del trattamento la densità mammaria si riduce
    - la densità elevata della ghiandola fosse secondaria alla patologica sovversione strutturale

La TOMOSINTESI ha un ruolo sia nella valutazione pre- che nella post-operatoria
- determina un aumento dell’accuratezza nella misurazione delle dimensioni delle lesioni
  - permette di valutare meglio
    - i margini
    - le distorsioni
    - le microcalcificazioni
Dal punto di vista dell’appropriatezza, sia pre- che post-terapia
- la tomosintesi viene indicata come metodica utile
- fermo restando che il gold standard per la valutazione della risposta rimane sempre la RM

L’ECOGRAFIA può essere d’aiuto
- soprattutto per la valutazione dei linfonodi ascellari
  - per quanto la loro valutazione nel post-trattamento sia comunque complicata
    - sia con l’ecografia che con la RM
- uno dei grossi limiti dello studio ecografico è rappresentato dalle dimensioni della sonda
  - in quanto non sono correttamente misurabili
    - le lesioni di diametro >4cm
    - le lesioni multifocali
Molto importante è anche il posizionamento di MARCATORI all’interno delle lesioni per favorire la loro localizzazione dopo il trattamento
- clips metalliche amagnetiche
- carbone vegetale
- dati basati sull’evidenza (EBM) dimostrano
  - la radicalità delle resezioni sia inferiore
    - nei casi in cui non si è provveduto alla marcatura delle lesioni
      - con conseguente aumento del rischio di recidiva locale rispetto a lesioni marcate

Lo stesso concetto vale anche per il MONITORAGGIO DEI LINFONODI ASCELLARI
- i linfonodi da marcare sono:
  - il linfonodo sentinella
  - linfonodi con istologia positiva dopo ago-biopsia
    - durante la resezione chirurgica vengono rimossi
      - sia il linfonodo sentinella
      - che il linfonodo marcato
        
        utile perché così anche l’anatomopatologo può fornire una valutazione più completa sulla risposta anche a livello linfonodale.

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