End-Stage Renal Disease (ESRD)

Descrizione

Condizione clinica caratterizzata da una grave compromissione della funzione renale, con eGFR < 15 ml/min/1,73 m² per almeno 3 mesi o necessità di trattamento con dialisi.

Eziopatogenesi

• Danni renali acuti: infezioni, lesioni, tossicità chimica o farmacologica possono causare danni renali acuti, che possono evolversi in malattia renale cronica.
• Ipertensione arteriosa
• Diabete mellito
• Iperlipidemia
• Nefropatia da reflusso
• Nefropatia da analgesici
• Glomerulonefrite
• Malattia del rene policistico

Epidemiologia

• Prevalenza 65000 casi/anno
• In italia interessa il 2,9% della popolazione

Manifestazione clinica

• Oliguria ed eventuale anuria
• Sovraccarico di volume
• Malnutrizione con calo ponderale
• Astenia
• Ipertensione
• Acidosi metabolica
• Anemia
• Disordini della mineralizzazione ossea (Osteodistrofia renale)
• Calcificazioni vascolari
• Calcifilassi
• Sindrome uremica (uremia)
  • Encefalopatia uremica
  • Pericardite uremica
  • Gastrite uremica

Classificazione

Classificazione della malattia renale cronica secondo il GFR (KDIGO)

Classificazione della malattia renale cronica secondo l’albuminuria (KDIGO)

Imaging

• Non ci sono caratteristiche di imaging specifiche dell'ESRD
  • la diagnosi si basa su riscontri clinici e di laboratorio
• Gli esami radiologici, in particolare gli ecografia, vengono eseguiti nella maggior parte dei casi per
  • l'indagine eziologica
    • stenosi dell'arteria renale
    • malattia renale policistica
    • idronefrosi
  • il follow-up del trattamento

Radiologia tradizionale (RX)

La radiologia tradizionale non ha un ruolo nello studio della ESRD ma può evidenziare collateralmente alcune complicanze relate alla patologia.

• Radiografia diretta addome (RX addome diretto):
  • Valutazione dimensioni e profili renali
    • Reni di dimensioni ridotte (Atrofia renale)
    • Profilo deformato da voluminose cisti multiple (Malattia del rene policistico)
  • Rilevazione calcificazioni renali
    • nefrolitiasi
    • nefrocalcinosi
• Radiografia torace (RX torace):
  • Valutazione complicanze cardiovascolari correlate a ESRD
    • versamento pleurico
    • edema polmonare
    • cardiomegalia
  • Valutazione stato cateteri e accessi vascolari per dialisi.
• Radiografia scheletrica:
  • Valutazione alterazioni ossee secondarie a osteodistrofia renale
    • osteopenia
    • riassorbimento subperiostale
    • calcificazioni vascolari e dei tessuti molli

Ecografia

Solitamente comprende ecografia in modalità B (B-mode) e valutazione Doppler dei vasi intrarenali.
Nei pazienti con ESRD, l'esame Doppler intrarenale spesso non mostra alterazioni significative.

• Reperti ecografici tipici della ESRD avanzata (specialmente stadio 5):
  • Riduzione dello spessore corticale renale (< 6 mm)
    • parametro più affidabile rispetto alla riduzione della lunghezza renale.
  • Lunghezza renale complessivamente ridotta.
  • Incremento diffuso dell'ecogenicità della corticale renale.
  • Scarsa definizione e visibilità delle piramidi renali e del seno renale.
  • Irregolarità del profilo marginale renale.
  • Presenza di calcificazioni a livello papillare.
  • Presenza di cisti renali (Malattia renale cistica acquisita).
• Reperti anomali al doppler renale nella ESRD avanzata:
  • Vascolarizzazione intrarenale globalmente ridotta.
  • Incremento dell'indice di resistenza (RI) delle arterie segmentali e interlobulari.

Tomografia Computerizzata (TC)

Nel caso di esame con mezzo di contrasto è importante che sia stata programmata una seduta di dialisi successiva alla somministrazione del contrasto.

• Valutazione morfologica dettagliata di parenchima e strutture renali
  • dimensioni
  • contorni
  • lesioni focali
    • cisti
    • neoplasie
• Studio di nefrolitiasi, nefrocalcinosi e calcificazioni renali.
• Angio-TC per analisi vascolare delle arterie renali e identificazione di stenosi o aneurismi vascolari.
• Valutazione degli spazi perirenali e retroperitoneali per eventuali complicanze infiammatorie, infettive o emorragiche.
• Pianificazione preoperatoria per nefrectomia e trapianto renale (Uro-TC)
• Monitoraggio accessi vascolari e fistole arterovenose per dialisi.

Risonanza Magnetica (RM)

• Caratterizzazione delle lesioni focali renali (cistiche o solide).
• Valutazione non invasiva della vascolarizzazione renale tramite angio-RM senza mezzo di contrasto iodato.
• Identificazione di alterazioni strutturali, atrofia corticale e fibrosi interstiziale associata a ESRD.
• Diagnosi differenziale di neoformazioni renali sospette
  • Tumore renale a cellule chiare
  • Oncocitomia
  • Angiomiolipoma
• Studio delle complicanze vascolari e perirenali
  • ematomi
  • raccolte fluide
  • ascessi
• Applicazione alternativa a TC in pazienti con controindicazione a mezzo di contrasto iodato o esposizione a radiazioni ionizzanti.
• Pianificazione pre-operatoria e follow-up post-trapianto renale.

Angiografia / Contrastografia

• Diagnosi e trattamento delle stenosi delle arterie renali mediante angioplastica e posizionamento di stent.
• Valutazione e gestione delle fistole arterovenose (native o acquisite) per accesso dialitico.
• Rilevazione e trattamento degli aneurismi delle arterie renali o intraparenchimali.
• Embolizzazione selettiva per il trattamento delle emorragie renali, masse ipervascolari (es. angiomiolipoma) o fistole arterovenose patologiche.
• Angiografia intraoperatoria durante procedure chirurgiche vascolari renali o trapianto renale.

Diagnostica di laboratorio

• Creatinina sierica e calcolo della velocità di filtrazione glomerulare stimata (eGFR).
• Azotemia sierica (BUN) per valutazione della funzione renale globale.
• Esame delle urine completo con sedimento urinario.
• Proteinuria quantitativa mediante rapporto albumina/creatinina urinaria (ACR).
• Esami elettrolitici sierici (sodio, potassio, calcio, fosforo) per equilibrio idro-elettrolitico.
• Emocromo completo con dosaggio dell'emoglobina ed ematocrito per valutazione dell'anemia secondaria.
• Equilibrio acido-base mediante emogasanalisi venosa o arteriosa.
• Paratormone (PTH), vitamina D, fosfatasi alcalina per valutazione metabolica dell'osso (osteodistrofia renale).
• Marcatori di infiammazione cronica: proteina C-reattiva (PCR), velocità di eritrosedimentazione (VES).

Trattamento

• Terapia conservativa: controllo metabolico, idro-elettrolitico e nutrizionale.
• Terapia sostitutiva renale (dialisi peritoneale, emodialisi intermittente).

Trattamento chirugico

• Trapianto renale
• Confezionamento di fistola da dialisi
• Legatura di fistola da dialisi patologica o in disuso

Trattamento interventistico

• Posizionamento accessi vascolari per emodialisi
  • Cateteri venosi centrali da dialisi
  • Cateteri venosi tunnellizzati da dialisi
• Manutenzione accessi vascolari per emodialisi
  • Brushing del catetere
  • Tunnelled Line Intraluminal Plasty (TuLIP)
  • Sostituzione catetere venoso da dialisi
• Creazioni endovascolare di fistola artero-venosa da dialisi
  • Sistema WavelinQ
  • Sistema Ellipsys
  • Sistema VENOS-1
• Manutenzione delle fistole artero-venose da dialisi
  • Angioplastica FAV
  • Angioplastica con cutting-balloon FAV
  • Stenting FAV
  • Trombectomia meccanica
  • Embolizzazione di collaterali
  • Angioplastica/Stenting delle stenosi venose centrali

Trattamento medico

• Controllo rigoroso della pressione arteriosa con ACE-inibitori, sartani o calcio-antagonisti
• Correzione delle alterazioni metaboliche (iperfosfatemia, ipercaliemia, acidosi metabolica)
• Terapia di supporto con eritropoietina in presenza di anemia secondaria
• Trattamento delle complicanze cardiovascolari associate

Bibliografia

• NKF | Stage 5 Chronic Kidney Disease (CKD)