Fibrosi polmonare idiopatica (IPF)

Descrizione

• Rappresenta il 40% di tutte le interstiziopatie polmonari idiopatiche
• Interessa più comunemente il sesso maschile nella sesta decade (65-70 anni)

Eziopatogenesi

• Eziologia sconosciuta
  • sospetta associazione a fumo di sigaretta
  • casi di trasmissione genetica autosomica dominante
    • nessun marker individuato

Manifestazione clinica

• Si presenta clinicamente con
  • dispnea a esordio insidioso
  • tosse non produttiva
  • ippocratismo digitale
  • sottili ronchi respiratori "a velcro"
  • scompenso cardiaco destro
  • insufficienza respiratoria restrittiva (tipo 1)
    • ridotta DLCO

Imaging

• In radiogragia (RX):
  • opacità reticolari in regione periferica/subpleuica alle basi polmonari
  • polmoni di volume ridotto
    • perdita di volume più accentuata nelle regioni basali
    • perdita meno accentuata se presente enfisema polmonare
  • ipertensione polmonare
    • aumento delle ombre vascolari
    • aumento di dimensione delle ombre delle camere cardiache destre
• In tomografia computerizzata (HRCT):
  • reticolazione predominante alle basi polmonari
  • bronchiectasie da trazione tipicamente associate ad opacità reticolari
  • bronchiolectasie da trazione tipicamente associate ad opacità reticolari
  • honeycombing
    • manifestazione più specifica della fibrosi polmonare idiopatica (IPF)
    • cisti subpleuriche in cluster o in file multiple
      • diametro medio di 3-10 mm fino a un diametro massimo di 25 mm
      • possono variare di dimensione in relazione al ciclo respiratorio
  • aree di opacità groung-glass (meno estese delle aree di reticolazione)
    • rappresentativo di sottili aree di fibrosi al di sotto della risoluzione spaziale della HRCT
    • può associarsi ad aree di opacità reticolari o bronchiectasi e bronchiolectasie da trazione
    • può riflettere una esacerbazione della fibrosi polmonare idiopatica (IPF)
  • perdita di volume polmonare (nei casi avanzati)
  • distribuzione subpleurica
  • gradiente apicobasale, maggior coinvolgimento subpleurico in regioni polmonari medio-basali
  • assenza di micronoduli
  • assenza di air-trapping
  • assenza di aree di consolidamento
  • linfoadenopatie mediastiniche nel 70% dei casi
    • tipicamente non rilevabili in radiografia (RX)
    • non correlate con l'estensione della patologia
  • possibile compresenza di enfisema polmonare (30% dei casi)
    • tipico dei fumatori
    • pessima prognosi
  • presenza di nodulo o massa polmonare
    • se persistente o in accrescimento suggerisce la presenza di un tumore polmonare (10% dei casi)
      • spesso non operabile per le scarse prove di funzionalità respiratoria (PFR)

Esacerbazione acuta di fibrosi polmonare idiopatica (IPF)

• Esacerbazione acuta di fibrosi polmonare idiopatica (IPF)
  • nuove aree di ground-glass
    • più o meno associate a consolidamento e dilazioni bronchiali
  • presenza di pregresso quadro di pattern reticolare e honeycombing e di bronchiectasie da trazione
• I criteri clinici associati ad HRCT sono sufficienti a porre una diagnosi nel 50-70% dei casi (specificità >90%)

Criteri HRCT (ATS 2018)

• Criteri HRCT (ATS 2018):
  • UIP
    • distribuzione eterogenea prevalentemente basale e subpleurica
    • honeycombing associato a bronchiectasie o bornchiolectasie periferiche da trazione
  • Probabile UIP
    • distribuzione eterogenea prevalentemente basale e subpleurica
    • pattern reticolare associato a bronchiectasie o bornchiolectasie periferiche da trazione
    • può presentare lievi aree di ground-glass
  • Indeterminato per UIP - Early UIP
    • distribuzione prevalentemente basale e subpleurica
    • sottili reticolazioni
    • può presentare lievi aree di ground-glass
  • Indeterminato per UIP - Indeterminato vero
    • semeiotica TC di fibrosi polmonare che non suggerisce alcuna eziologia specifica

Diagnosi Differenziale

• Diagnosi alternativa 
  • reperti suggestivi di altra diagnosi
    • marcata attenuazione a mosaico
    • prevalenza di aree di ground-glass
    • diffusi micronoduli
    • noduli centrolobulari
    • noduli
    • consolidamento
  • distribuzione suggestiva di altra diagnosi
    • distribuzione peribroncovascolare
    • distribuzione perilinfatica
    • distribuzione ai campi polmonari medi-superiori
  • collaterali suggestivi di altra diagnosi
    • placche pleuriche → Asbestosi
    • esofago dilatato → Sclerosi sistemica progressiva
    • erosione distale clavicolare → Artrite reumatoide
    • marcata linfoadenopatia mediastinica → altra patologia
    • versamento pleurico → altra patologia
    • ispessimento pleurico →  Connetivopatie o farmaci

• Diagnosi differenziale:
  • Polmonite interstiziale idiopatica non specifica (NSIP), la quale tipicamente:
    • può essere indistinguibile da una UIP
    • assenza di honeycombing o se presente non rappresenta una feature predominante
  • Asbestosi, la quale tipicamente:
    • può essere indistinguibile da una UIP soprattutto se associata a esteso honeycombing
    • presenza di opacità curvilinee subpleuriche soprattutto in fase precoce
    • presenza di placche pleuriche calcifiche discontinue
  • Fibrosi polmonare da ipersensibilità, la quale tipicamente:
    • può associarsi a honeycombing, tipicamente in regione peribroncovascolare
    • presenza di air-trapping espiratorio
    • presenza di noduli centrolobulari maldefiniti espressione di bronchiolite cellulare
  • Artrite reumatoide, la quale tipicamente:
    • pattern UIP molto più frequente di pattern NSIP
    • indistinguibile da UIP
    • indistinguibile da NSIP
    • ricercare reperti collaterali
      • erosioni articolari
      • versamento pleurico
      • noduli reumatoidi
      • marker sierici
        • fattore reumatoide (FR)
        • anticorpi anti-citrullina (anti-CCP) o anticorpi anti peptidi ciclici citrullinati (ACPA)
    • progredisce più lentamente della fibrosi polmonare idiopatica
  • Sclerosi sistemica progressiva, la quale tipicamente:
    • presenta più comunemente un pattern NSIP, raramente pattern UIP
    • presenta prevalentemente opacità ground-glass
    • raramente presenta honeycombing in fasi di malattia avanzata
    • ricercare reperti collaterali
      • dilatazione esofagea (pseudoacalasia o patulous esophagus)
      • clinicamente all'esame obiettivo
        • sclerodattilia
        • calcinosi cutanea
        • facies sclerodermica
  • Malattia polmonare indotta da farmaci, la quale tipicamente:
    • presenta un pattern NSIP
    • in anamnesi assunzione di farmaci tipicamente responsabili:
      • metotrexato
      • nitrofurantoina
      • amiodarone
      • bleomicina
      • molecolar target therapy
      • immune checkpoint inhibitors

Trattamento

• Nessuna terapia ha dimostrato di migliorare la sopravvivenza
  • Pirfenidone o Nintedanib (TKI anti PDGFR α-ß, FGFR 1-3, VEGFR 1-3) somministrati nelle forme lievi
  • Trapianto polmonare
• Prognosi infausta legata ad una progressione inesorabile della patologia
  • sopravvivenza mediana di 3,5 anni

Bibliografia

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